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【摘要】 目的 总结乙肝后肝硬化上消化道大出血患者的抢救、观察和护理方法，提高护理质量，降低死亡率，减少并发症。方法 回顾性分析我科56例乙肝后肝硬化上消化道大出血抢救、观察和护理体会。结果 通过密切观察与有效的护理，配合医生积极实施抢救措施，明显提高了抢救成功率。结论通过密切观察患者的病情变化，同时积极做好基础护理，加强患者心理疏导护理，提高抢救成功率及护理质量，缩短住院时间，减轻患者的经济负担。
【关键词】乙肝后肝硬化 ；上消化道大出血；护理
Observation and nursing care of upper gastrointestinal hematorrhea
Luo Hongmei Gao Jingjing
Department of Infectious Diseases，Linshu People's Hospital of Linyi City in Shandong Province, Linyi 276700 ，China
[Obstract] Objective To summarize thet observation and nursing for post-hepatitis B cirrhosis patients with upper gastrointestinal hematorrhea，which helps to improve the quality of nursing, reduce syndromes and cut down the death rate. Methods Review and analyze the treatment of 56 patients with post-hepatitis B cirrhosis patients with upper gastrointestinal hematorrhea.Results Through Closely upper gastrointestinal hematorrhea observation and appropriate nursing, actively cooperate with the doctor， so as to significantly raise the rate of success in rescue.Conclusions Meanwhile observe closely the change of illness and basic nursing and take good mental nursing are same，to improve the quality of nursing and the success rate of rescue，shortened the average hospitalization days, lighten the patients economic burden.
[key words] Post-hepatitis B cirrhosis; Upper gastrointestinal hematorrhea; Nursing;
上消化道出血的病因多达几十种， 而感染科最常见原因是乙肝后肝硬化门静脉高压症引起食管胃底曲张静脉破裂导致的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000ml，可引起休克甚至危及生命。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。如果一次呕血伴（或）便血超过全身总血量的20％(约800～1200ml以上)，并引起休克的症状和体征，称上消化道大出血。上消化道大出血在临床上很常见，其病死率至今仍较高，约为10％左右，必须予以重视[1]。在临床治疗过程中，积极有效的护理显然至关重要，不仅可以延长出血周期，减少出血次数，最主要是增强患者求生的欲望促使患者积极配合抢救，提高抢救成功率。现将我科对乙肝后肝硬化上消化道大出血临床护理工作中的一些经验总结如下：
1、基本资料
选择我院自2008年至2014年2月收治的乙肝后肝硬化上消化道大出血患者共56例，所有患者均符合肝硬化上消化道出血的诊断标准，均有明显的呕血及便血史，其中男46例，女10例;年龄32～74岁，平均45岁。出血量800ml～1000ml以下20例，1000～1600ml者28例，1600ml以上者8例。经过治疗护理,治愈35例, 转上级医院继续治疗者5例，未愈好转后自动出院者12例,病情恶化及死亡4例。
2、紧急护理措施 （1）改变体位：急性上消化道出血患者应绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止血液流入气管导致窒息，若出现休克者，应抬高下肢，保持足高头低位，增加回心血量。并禁饮食。（2）吸氧：由于缺氧易诱发肝性脑病，应立即给以鼻导管持续低流量（2 L/min）吸氧，以改善组织缺血缺氧状态。并严密观察血氧饱和度变化。（3）建立通道：应尽快建立2条以上有效的静脉通道，遵循医嘱检测血型和交叉配血，做好输血的准备，并配合医生快速补充血容量，根据医嘱应用止血药或执行止血措施，并观察治疗效果及不良反应。（4）观察并评估病情，制定护理计划：给予心电监护，每15～30min观察1次血压、体温、脉搏、呼吸的变化。并随时询问输液后患者的尿量并记录24小时进出量，见尿后可以酌情根据血压调整输液速度，应避免因输液速度过快，引起肺水肿从而加重病情，如果每小时尿量在20 mL～30 mL，表明血压能维持脑及肾功能在正常范围内不受损伤［2］。观察并记录患者呕血及粪便的颜色及量，有无肝昏迷先兆等。（5）触摸患者肢端温度，观察有无大汗淋漓，判断病情转变，制定好护理计划，做好危重患者护理记录。
3、观察出血是否停止
出血是否停止的判断：病人呕血、便血停止、排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便，并且血压、脉搏稳定在正常范围。继续出血征象：①患者出现咽部不适、异物感、胃部饱胀不适、烧灼感及烦躁不安、指端湿冷等，警惕再次出血。②反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；③经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，血压仍有波动，稍有稳定又再下降［3］。观察有有继续出血征兆，应该加快止血药物的滴速同时告知医师调整治疗方案。
4 、护理
4.1常规护理：告知患者出血期间应绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止大量呕血引起窒息，床上大小便，以防下床后因心脑供血不足导致晕倒、摔伤或因活动加重出血等不良后果的出现。床边备好一切抢救药物，并每15min-30min巡视患者一次，目测患者一般情况有无大汉淋漓、烦躁不安等在出血的情况，手测患者皮肤温度、及脉搏快慢，发现异常及时报告医生，同时进行积极有效的临时抢救处理，减少并发症及死亡率。
4.2 基础护理： ①口腔护理：由于患者出血量大机体抵抗力低，且每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件导致细菌增多，通过分解糖类，发酵和产酸的作用，引起口腔感染；另外呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。②皮肤护理：因患者出血后，血循环较差，避免局部组织长期受压，应经常更换体位，按摩受压皮肤，保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时清洁用物。
4.3 心理护理：由于突然出现呕血或是合并便血，易造成患者恐慌的心理，从而加重出血，作为医护人员应该积极努力做好患者的思想工作，耐心细致地解釋病情及尽可能向好的方面告知患者病情进展，注意事项以及如何配合治疗，能缓解患者的心理恐惧压力，让患者对治疗产生信任，积极配合治疗。同时告诉家属应多关心患者，让他感受到亲情的温暖及被需要感。
4.4饮食护理：急性出血期伴有恶心、呕吐，食道静脉曲张破裂出血者：禁食24-72小时，如不再继续出血，则给予清淡温凉无刺激易消化的流质饮食；待出血停止24h后，改为半流质饮食，少量多餐，以后根据病情转为软质易消化营养丰富的饮食，禁食生硬、粗纤维食物，对食道静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。
4.5健康教育指导：①讲解需要积极配合的治疗措施和辅助检查。如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食刺激性食物，否则易导致再次出血。②应在医生指导下用药，避免服用口服药物，以免诱发出血。③定期复查。向患者及家属讲解上消化道出血的相关医学知识，学会自行识别早期出血征象并做出相应简单的应急措施，如出现黑便或呕血时应卧床休息，保持情绪稳定，应暂禁食，并告知禁食的重要性，若进水应进冷水，防止再次出血。
简言之，肝硬化门脉高压引起的上消化道大出血起病急，出血量大，容易导致休克和循环衰竭甚至危及患者生命。应该告知家属以防为主，避免进食生硬食物，注意观察大便颜色，如有不适及时就诊等。作为护理工作者，应具有高度的责任心，密切观察患者的病情变化，及时作出合理的判断及基本处理，配合医生积极有效的进行救治与护理，提高上消化道大出血的抢救成功率、减少并发症的发生，提高患者的生活质量[4]。
【参考文献】
[1] 辛少杰，周先志.现代急症传染病学［Ｍ］.北京：人民军医出版社，2007:110.
[2]徐长秀.肝硬化合并上消化道出血病人的护理［Ｊ］.护理研究,2009,23(suppl.1):31-32.
[3]陆再英, 钟南山.内 科学［Ｍ］.6版，北京： 人民 卫生出 版社, 2007:485.
[4] 谭细明.上消化道出血的护理浅析[J].中外医疗，2009.23：119-120.
【关键词】乙肝后肝硬化 ；上消化道大出血；护理
Observation and nursing care of upper gastrointestinal hematorrhea
Luo Hongmei Gao Jingjing
Department of Infectious Diseases，Linshu People's Hospital of Linyi City in Shandong Province, Linyi 276700 ，China
[Obstract] Objective To summarize thet observation and nursing for post-hepatitis B cirrhosis patients with upper gastrointestinal hematorrhea，which helps to improve the quality of nursing, reduce syndromes and cut down the death rate. Methods Review and analyze the treatment of 56 patients with post-hepatitis B cirrhosis patients with upper gastrointestinal hematorrhea.Results Through Closely upper gastrointestinal hematorrhea observation and appropriate nursing, actively cooperate with the doctor， so as to significantly raise the rate of success in rescue.Conclusions Meanwhile observe closely the change of illness and basic nursing and take good mental nursing are same，to improve the quality of nursing and the success rate of rescue，shortened the average hospitalization days, lighten the patients economic burden.
[key words] Post-hepatitis B cirrhosis; Upper gastrointestinal hematorrhea; Nursing;
上消化道出血的病因多达几十种， 而感染科最常见原因是乙肝后肝硬化门静脉高压症引起食管胃底曲张静脉破裂导致的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000ml，可引起休克甚至危及生命。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。如果一次呕血伴（或）便血超过全身总血量的20％(约800～1200ml以上)，并引起休克的症状和体征，称上消化道大出血。上消化道大出血在临床上很常见，其病死率至今仍较高，约为10％左右，必须予以重视[1]。在临床治疗过程中，积极有效的护理显然至关重要，不仅可以延长出血周期，减少出血次数，最主要是增强患者求生的欲望促使患者积极配合抢救，提高抢救成功率。现将我科对乙肝后肝硬化上消化道大出血临床护理工作中的一些经验总结如下：
1、基本资料
选择我院自2008年至2014年2月收治的乙肝后肝硬化上消化道大出血患者共56例，所有患者均符合肝硬化上消化道出血的诊断标准，均有明显的呕血及便血史，其中男46例，女10例;年龄32～74岁，平均45岁。出血量800ml～1000ml以下20例，1000～1600ml者28例，1600ml以上者8例。经过治疗护理,治愈35例, 转上级医院继续治疗者5例，未愈好转后自动出院者12例,病情恶化及死亡4例。
2、紧急护理措施 （1）改变体位：急性上消化道出血患者应绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止血液流入气管导致窒息，若出现休克者，应抬高下肢，保持足高头低位，增加回心血量。并禁饮食。（2）吸氧：由于缺氧易诱发肝性脑病，应立即给以鼻导管持续低流量（2 L/min）吸氧，以改善组织缺血缺氧状态。并严密观察血氧饱和度变化。（3）建立通道：应尽快建立2条以上有效的静脉通道，遵循医嘱检测血型和交叉配血，做好输血的准备，并配合医生快速补充血容量，根据医嘱应用止血药或执行止血措施，并观察治疗效果及不良反应。（4）观察并评估病情，制定护理计划：给予心电监护，每15～30min观察1次血压、体温、脉搏、呼吸的变化。并随时询问输液后患者的尿量并记录24小时进出量，见尿后可以酌情根据血压调整输液速度，应避免因输液速度过快，引起肺水肿从而加重病情，如果每小时尿量在20 mL～30 mL，表明血压能维持脑及肾功能在正常范围内不受损伤［2］。观察并记录患者呕血及粪便的颜色及量，有无肝昏迷先兆等。（5）触摸患者肢端温度，观察有无大汗淋漓，判断病情转变，制定好护理计划，做好危重患者护理记录。
3、观察出血是否停止
出血是否停止的判断：病人呕血、便血停止、排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便，并且血压、脉搏稳定在正常范围。继续出血征象：①患者出现咽部不适、异物感、胃部饱胀不适、烧灼感及烦躁不安、指端湿冷等，警惕再次出血。②反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；③经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，血压仍有波动，稍有稳定又再下降［3］。观察有有继续出血征兆，应该加快止血药物的滴速同时告知医师调整治疗方案。
4 、护理
4.1常规护理：告知患者出血期间应绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止大量呕血引起窒息，床上大小便，以防下床后因心脑供血不足导致晕倒、摔伤或因活动加重出血等不良后果的出现。床边备好一切抢救药物，并每15min-30min巡视患者一次，目测患者一般情况有无大汉淋漓、烦躁不安等在出血的情况，手测患者皮肤温度、及脉搏快慢，发现异常及时报告医生，同时进行积极有效的临时抢救处理，减少并发症及死亡率。
4.2 基础护理： ①口腔护理：由于患者出血量大机体抵抗力低，且每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件导致细菌增多，通过分解糖类，发酵和产酸的作用，引起口腔感染；另外呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。②皮肤护理：因患者出血后，血循环较差，避免局部组织长期受压，应经常更换体位，按摩受压皮肤，保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时清洁用物。
4.3 心理护理：由于突然出现呕血或是合并便血，易造成患者恐慌的心理，从而加重出血，作为医护人员应该积极努力做好患者的思想工作，耐心细致地解釋病情及尽可能向好的方面告知患者病情进展，注意事项以及如何配合治疗，能缓解患者的心理恐惧压力，让患者对治疗产生信任，积极配合治疗。同时告诉家属应多关心患者，让他感受到亲情的温暖及被需要感。
4.4饮食护理：急性出血期伴有恶心、呕吐，食道静脉曲张破裂出血者：禁食24-72小时，如不再继续出血，则给予清淡温凉无刺激易消化的流质饮食；待出血停止24h后，改为半流质饮食，少量多餐，以后根据病情转为软质易消化营养丰富的饮食，禁食生硬、粗纤维食物，对食道静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。
4.5健康教育指导：①讲解需要积极配合的治疗措施和辅助检查。如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食刺激性食物，否则易导致再次出血。②应在医生指导下用药，避免服用口服药物，以免诱发出血。③定期复查。向患者及家属讲解上消化道出血的相关医学知识，学会自行识别早期出血征象并做出相应简单的应急措施，如出现黑便或呕血时应卧床休息，保持情绪稳定，应暂禁食，并告知禁食的重要性，若进水应进冷水，防止再次出血。
简言之，肝硬化门脉高压引起的上消化道大出血起病急，出血量大，容易导致休克和循环衰竭甚至危及患者生命。应该告知家属以防为主，避免进食生硬食物，注意观察大便颜色，如有不适及时就诊等。作为护理工作者，应具有高度的责任心，密切观察患者的病情变化，及时作出合理的判断及基本处理，配合医生积极有效的进行救治与护理，提高上消化道大出血的抢救成功率、减少并发症的发生，提高患者的生活质量[4]。
【参考文献】
[1] 辛少杰，周先志.现代急症传染病学［Ｍ］.北京：人民军医出版社，2007:110.
[2]徐长秀.肝硬化合并上消化道出血病人的护理［Ｊ］.护理研究,2009,23(suppl.1):31-32.
[3]陆再英, 钟南山.内 科学［Ｍ］.6版，北京： 人民 卫生出 版社, 2007:485.
[4] 谭细明.上消化道出血的护理浅析[J].中外医疗，2009.23：119-120.