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我院1999年1月至2006年10月采取超选择性肾动脉栓塞术治疗闭合性肾损伤持续性血尿的患者12例，取得满意疗效。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本组资料共12例，均闭合性损伤。男9例，女3例，年龄18~42岁。致伤原因：车祸伤7例，跌落伤3例，重物砸伤2例。临床表现为有明显的外伤史和肉眼血尿，腰腹部胀痛，低血容量休克等。合并脾破裂1例，肝破裂1例，四肢骨折2例，骨盆骨折1例，具有相应的临床症状和体征。休克3例。因急诊入院，根据外伤史，临床表现及血尿常规检查初步诊断，而后依靠B超和CT检查明确诊断。B超表现：伤肾体积明显增大，内部结构紊乱，失去常态，肾被膜多处中断或实质成碎片状，肾周或腹膜后广泛血肿。CT表现：伤肾体积增大，内部回声杂乱，结构、形态失常及肾周血肿。合并伤有相应表现。
1.2保守治疗：按常规肾损伤处置。休克患者入院后快速建立两条以上的静脉通道，短时期内(45~60分钟)快速输入平衡液1000~2000ml，扩充血容量，改善微循环，随后使用红细胞混悬液及全血800~2000ml。
1.3超选择性肾动脉栓塞术方法：采用经皮股动脉穿刺插管，在电视透视下将导管直接插入伤侧肾动脉主干内，并反复注入少量造影剂找到肾损伤区域，选择最佳靶血管栓塞。栓塞后重新造影了解栓塞情况，并保留导尿管了解血尿情况。如栓塞不满意可再次栓塞。肾动脉栓塞术后患者绝对卧床，给予抗感染及止痛治疗等治疗。3例休克患者入院后经抗休克、止血等保守治疗后生命征不稳定、持续性血尿和肾周血肿。在抗休克治疗下，采取超选择性肾动脉栓塞术，其中1例患者栓塞2次。另有1例患者肾脏修补术后仍持续性血尿和肾周血肿，再行超选择性肾动脉栓塞术。
2结果
4例患者经超选择性肾动脉栓塞术治疗后有效止血，血压在30分钟内开始回升，1~3h内收缩压升高达90mmHg以上。均痊愈出院。随访无高血压及肾功能减退。
3讨论
闭合性肾损伤合并休克的患者往往以急诊方式就诊，急诊医生接诊后应立即抗休克治疗，全面、正确地判断伤情，先处理出血凶险、直接危及生命的脏器损伤，再处理对生命影响相对较小的损伤。如果合并伤和损伤的肾脏同样对生命有危险，应各科协同治疗。在早期治疗中，纠正休克不但是治疗的首要环节，也是降低死亡率的关键。因此患者最好进入ICU病房，以便对其生命体征进行连续的动态监测。早期发现各器官的异常变化并及时处理，才能防止多器官系统衰竭，减少死亡率。不宜做过多复杂的检查，必须的检查应迅速、简便、无创、安全和准确。本组患者只有B超和CT检查，但已明确诊断，不影响治疗。抗休克治疗时要强调绝对卧床和大小便通畅的重要意义，这可使损伤的肾脏停止出血和尿外渗。
肾损伤的治疗原则是有效止血。最大程度保护有功能的肾组织，尽量减少并发症及后遗症。遵循这一原则，我们密切观察生命征和腹部包块的变化。4例患者经抗休克、止血等治疗后生命征仍不稳定，持续性血尿和肾周血肿。一般认为，持续性肉眼血尿或严重肾周血肿者，应考虑肾探查术[1]。对于肾损伤生命征稳定的患者，应积极行选择性肾动脉栓塞治疗[2]，尤其是无其他重要脏器损伤的严重肾挫裂伤[3]；生命体征不平稳，为相对禁忌证[4]。胸腹复合伤或肾合并感染者，应视为禁忌症。本组患者具有开放性手术指征，但在短时间内不会危及生命。详细向家属交代病情，决定在抗休克的同时，采取超选择性肾动脉栓塞术。术中出血部位定位精确，栓塞止血彻底，因此患者全身状态的改善立竿见影，避免了手术的风险及盲目的肾切除。超选择性肾动脉栓塞术所用时间为20~30分钟，侵袭性小，如果效果不满意，可重复操作，即使仍然不满意，也不会延误手术时机。手术前栓塞有助于术中控制出血，使患者能耐受手术，大大提高手术的安全性；手术后栓塞使一些患者避免了二次手术的痛苦。超选择性肾动脉栓塞与外科手术相比，简单、易行、安全，且可最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能[5]。但不要单纯为了保肾而一味追求超选择性肾动脉栓塞术，一切治疗措施应以患者的生命为前提。根据患者的具体病情，权衡开放手术和超选择性肾动脉栓塞术的风险和效果，来选择合适的治疗方法。
参考文献
1于茂生.肾损伤.见：吴阶平主编.泌尿外科.山东科技出版社，2001.875
2方可伟、王家平、王剑松等.肾损伤的CT诊断及其临床价值.临床泌尿外科杂志，2002，17：674-675
3Peter PC，Sagalowsky AL.Renal iniuries introduction and classification.In：WalshPC，Retic AB，Stamey TA，etal.Compbell's urology[M]1.Philadelphia：WB SaundersCo，1 992.2575
4王朝华，谢晓东，陈天武，等.肾脏损伤的经导管栓塞治疗.放射学实践，2004，19(4)：284-286
5SenMC.Elective embolization for prevention of hemorrhage from renalangiomyolipomas.JVIR，1994，5：587.588
作者单位：162400黑龙江省泰来县人民医院外三科
1资料和方法
1.1一般资料：本组资料共12例，均闭合性损伤。男9例，女3例，年龄18~42岁。致伤原因：车祸伤7例，跌落伤3例，重物砸伤2例。临床表现为有明显的外伤史和肉眼血尿，腰腹部胀痛，低血容量休克等。合并脾破裂1例，肝破裂1例，四肢骨折2例，骨盆骨折1例，具有相应的临床症状和体征。休克3例。因急诊入院，根据外伤史，临床表现及血尿常规检查初步诊断，而后依靠B超和CT检查明确诊断。B超表现：伤肾体积明显增大，内部结构紊乱，失去常态，肾被膜多处中断或实质成碎片状，肾周或腹膜后广泛血肿。CT表现：伤肾体积增大，内部回声杂乱，结构、形态失常及肾周血肿。合并伤有相应表现。
1.2保守治疗：按常规肾损伤处置。休克患者入院后快速建立两条以上的静脉通道，短时期内(45~60分钟)快速输入平衡液1000~2000ml，扩充血容量，改善微循环，随后使用红细胞混悬液及全血800~2000ml。
1.3超选择性肾动脉栓塞术方法：采用经皮股动脉穿刺插管，在电视透视下将导管直接插入伤侧肾动脉主干内，并反复注入少量造影剂找到肾损伤区域，选择最佳靶血管栓塞。栓塞后重新造影了解栓塞情况，并保留导尿管了解血尿情况。如栓塞不满意可再次栓塞。肾动脉栓塞术后患者绝对卧床，给予抗感染及止痛治疗等治疗。3例休克患者入院后经抗休克、止血等保守治疗后生命征不稳定、持续性血尿和肾周血肿。在抗休克治疗下，采取超选择性肾动脉栓塞术，其中1例患者栓塞2次。另有1例患者肾脏修补术后仍持续性血尿和肾周血肿，再行超选择性肾动脉栓塞术。
2结果
4例患者经超选择性肾动脉栓塞术治疗后有效止血，血压在30分钟内开始回升，1~3h内收缩压升高达90mmHg以上。均痊愈出院。随访无高血压及肾功能减退。
3讨论
闭合性肾损伤合并休克的患者往往以急诊方式就诊，急诊医生接诊后应立即抗休克治疗，全面、正确地判断伤情，先处理出血凶险、直接危及生命的脏器损伤，再处理对生命影响相对较小的损伤。如果合并伤和损伤的肾脏同样对生命有危险，应各科协同治疗。在早期治疗中，纠正休克不但是治疗的首要环节，也是降低死亡率的关键。因此患者最好进入ICU病房，以便对其生命体征进行连续的动态监测。早期发现各器官的异常变化并及时处理，才能防止多器官系统衰竭，减少死亡率。不宜做过多复杂的检查，必须的检查应迅速、简便、无创、安全和准确。本组患者只有B超和CT检查，但已明确诊断，不影响治疗。抗休克治疗时要强调绝对卧床和大小便通畅的重要意义，这可使损伤的肾脏停止出血和尿外渗。
肾损伤的治疗原则是有效止血。最大程度保护有功能的肾组织，尽量减少并发症及后遗症。遵循这一原则，我们密切观察生命征和腹部包块的变化。4例患者经抗休克、止血等治疗后生命征仍不稳定，持续性血尿和肾周血肿。一般认为，持续性肉眼血尿或严重肾周血肿者，应考虑肾探查术[1]。对于肾损伤生命征稳定的患者，应积极行选择性肾动脉栓塞治疗[2]，尤其是无其他重要脏器损伤的严重肾挫裂伤[3]；生命体征不平稳，为相对禁忌证[4]。胸腹复合伤或肾合并感染者，应视为禁忌症。本组患者具有开放性手术指征，但在短时间内不会危及生命。详细向家属交代病情，决定在抗休克的同时，采取超选择性肾动脉栓塞术。术中出血部位定位精确，栓塞止血彻底，因此患者全身状态的改善立竿见影，避免了手术的风险及盲目的肾切除。超选择性肾动脉栓塞术所用时间为20~30分钟，侵袭性小，如果效果不满意，可重复操作，即使仍然不满意，也不会延误手术时机。手术前栓塞有助于术中控制出血，使患者能耐受手术，大大提高手术的安全性；手术后栓塞使一些患者避免了二次手术的痛苦。超选择性肾动脉栓塞与外科手术相比，简单、易行、安全，且可最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能[5]。但不要单纯为了保肾而一味追求超选择性肾动脉栓塞术，一切治疗措施应以患者的生命为前提。根据患者的具体病情，权衡开放手术和超选择性肾动脉栓塞术的风险和效果，来选择合适的治疗方法。
参考文献
1于茂生.肾损伤.见：吴阶平主编.泌尿外科.山东科技出版社，2001.875
2方可伟、王家平、王剑松等.肾损伤的CT诊断及其临床价值.临床泌尿外科杂志，2002，17：674-675
3Peter PC，Sagalowsky AL.Renal iniuries introduction and classification.In：WalshPC，Retic AB，Stamey TA，etal.Compbell's urology[M]1.Philadelphia：WB SaundersCo，1 992.2575
4王朝华，谢晓东，陈天武，等.肾脏损伤的经导管栓塞治疗.放射学实践，2004，19(4)：284-286
5SenMC.Elective embolization for prevention of hemorrhage from renalangiomyolipomas.JVIR，1994，5：587.588
作者单位：162400黑龙江省泰来县人民医院外三科