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我院1999年1月至2006年10月采取超选择性肾动脉栓塞术治疗闭合性肾损伤持续性血尿的患者12例,取得满意疗效。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料:本组资料共12例,均闭合性损伤。男9例,女3例,年龄18~42岁。致伤原因:车祸伤7例,跌落伤3例,重物砸伤2例。临床表现为有明显的外伤史和肉眼血尿,腰腹部胀痛,低血容量休克等。合并脾破裂1例,肝破裂1例,四肢骨折2例,骨盆骨折1例,具有相应的临床症状和体征。休克3例。因急诊入院,根据外伤史,临床表现及血尿常规检查初步诊断,而后依靠B超和CT检查明确诊断。B超表现:伤肾体积明显增大,内部结构紊乱,失去常态,肾被膜多处中断或实质成碎片状,肾周或腹膜后广泛血肿。CT表现:伤肾体积增大,内部回声杂乱,结构、形态失常及肾周血肿。合并伤有相应表现。
1.2保守治疗:按常规肾损伤处置。休克患者入院后快速建立两条以上的静脉通道,短时期内(45~60分钟)快速输入平衡液1000~2000ml,扩充血容量,改善微循环,随后使用红细胞混悬液及全血800~2000ml。
1.3超选择性肾动脉栓塞术方法:采用经皮股动脉穿刺插管,在电视透视下将导管直接插入伤侧肾动脉主干内,并反复注入少量造影剂找到肾损伤区域,选择最佳靶血管栓塞。栓塞后重新造影了解栓塞情况,并保留导尿管了解血尿情况。如栓塞不满意可再次栓塞。肾动脉栓塞术后患者绝对卧床,给予抗感染及止痛治疗等治疗。3例休克患者入院后经抗休克、止血等保守治疗后生命征不稳定、持续性血尿和肾周血肿。在抗休克治疗下,采取超选择性肾动脉栓塞术,其中1例患者栓塞2次。另有1例患者肾脏修补术后仍持续性血尿和肾周血肿,再行超选择性肾动脉栓塞术。
2结果
4例患者经超选择性肾动脉栓塞术治疗后有效止血,血压在30分钟内开始回升,1~3h内收缩压升高达90mmHg以上。均痊愈出院。随访无高血压及肾功能减退。
3讨论
闭合性肾损伤合并休克的患者往往以急诊方式就诊,急诊医生接诊后应立即抗休克治疗,全面、正确地判断伤情,先处理出血凶险、直接危及生命的脏器损伤,再处理对生命影响相对较小的损伤。如果合并伤和损伤的肾脏同样对生命有危险,应各科协同治疗。在早期治疗中,纠正休克不但是治疗的首要环节,也是降低死亡率的关键。因此患者最好进入ICU病房,以便对其生命体征进行连续的动态监测。早期发现各器官的异常变化并及时处理,才能防止多器官系统衰竭,减少死亡率。不宜做过多复杂的检查,必须的检查应迅速、简便、无创、安全和准确。本组患者只有B超和CT检查,但已明确诊断,不影响治疗。抗休克治疗时要强调绝对卧床和大小便通畅的重要意义,这可使损伤的肾脏停止出血和尿外渗。
肾损伤的治疗原则是有效止血。最大程度保护有功能的肾组织,尽量减少并发症及后遗症。遵循这一原则,我们密切观察生命征和腹部包块的变化。4例患者经抗休克、止血等治疗后生命征仍不稳定,持续性血尿和肾周血肿。一般认为,持续性肉眼血尿或严重肾周血肿者,应考虑肾探查术[1]。对于肾损伤生命征稳定的患者,应积极行选择性肾动脉栓塞治疗[2],尤其是无其他重要脏器损伤的严重肾挫裂伤[3];生命体征不平稳,为相对禁忌证[4]。胸腹复合伤或肾合并感染者,应视为禁忌症。本组患者具有开放性手术指征,但在短时间内不会危及生命。详细向家属交代病情,决定在抗休克的同时,采取超选择性肾动脉栓塞术。术中出血部位定位精确,栓塞止血彻底,因此患者全身状态的改善立竿见影,避免了手术的风险及盲目的肾切除。超选择性肾动脉栓塞术所用时间为20~30分钟,侵袭性小,如果效果不满意,可重复操作,即使仍然不满意,也不会延误手术时机。手术前栓塞有助于术中控制出血,使患者能耐受手术,大大提高手术的安全性;手术后栓塞使一些患者避免了二次手术的痛苦。超选择性肾动脉栓塞与外科手术相比,简单、易行、安全,且可最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能[5]。但不要单纯为了保肾而一味追求超选择性肾动脉栓塞术,一切治疗措施应以患者的生命为前提。根据患者的具体病情,权衡开放手术和超选择性肾动脉栓塞术的风险和效果,来选择合适的治疗方法。
参考文献
1于茂生.肾损伤.见:吴阶平主编.泌尿外科.山东科技出版社,2001.875
2方可伟、王家平、王剑松等.肾损伤的CT诊断及其临床价值.临床泌尿外科杂志,2002,17:674-675
3Peter PC,Sagalowsky AL.Renal iniuries introduction and classification.In:WalshPC,Retic AB,Stamey TA,etal.Compbell's urology[M]1.Philadelphia:WB SaundersCo,1 992.2575
4王朝华,谢晓东,陈天武,等.肾脏损伤的经导管栓塞治疗.放射学实践,2004,19(4):284-286
5SenMC.Elective embolization for prevention of hemorrhage from renalangiomyolipomas.JVIR,1994,5:587.588
作者单位:162400黑龙江省泰来县人民医院外三科
1资料和方法
1.1一般资料:本组资料共12例,均闭合性损伤。男9例,女3例,年龄18~42岁。致伤原因:车祸伤7例,跌落伤3例,重物砸伤2例。临床表现为有明显的外伤史和肉眼血尿,腰腹部胀痛,低血容量休克等。合并脾破裂1例,肝破裂1例,四肢骨折2例,骨盆骨折1例,具有相应的临床症状和体征。休克3例。因急诊入院,根据外伤史,临床表现及血尿常规检查初步诊断,而后依靠B超和CT检查明确诊断。B超表现:伤肾体积明显增大,内部结构紊乱,失去常态,肾被膜多处中断或实质成碎片状,肾周或腹膜后广泛血肿。CT表现:伤肾体积增大,内部回声杂乱,结构、形态失常及肾周血肿。合并伤有相应表现。
1.2保守治疗:按常规肾损伤处置。休克患者入院后快速建立两条以上的静脉通道,短时期内(45~60分钟)快速输入平衡液1000~2000ml,扩充血容量,改善微循环,随后使用红细胞混悬液及全血800~2000ml。
1.3超选择性肾动脉栓塞术方法:采用经皮股动脉穿刺插管,在电视透视下将导管直接插入伤侧肾动脉主干内,并反复注入少量造影剂找到肾损伤区域,选择最佳靶血管栓塞。栓塞后重新造影了解栓塞情况,并保留导尿管了解血尿情况。如栓塞不满意可再次栓塞。肾动脉栓塞术后患者绝对卧床,给予抗感染及止痛治疗等治疗。3例休克患者入院后经抗休克、止血等保守治疗后生命征不稳定、持续性血尿和肾周血肿。在抗休克治疗下,采取超选择性肾动脉栓塞术,其中1例患者栓塞2次。另有1例患者肾脏修补术后仍持续性血尿和肾周血肿,再行超选择性肾动脉栓塞术。
2结果
4例患者经超选择性肾动脉栓塞术治疗后有效止血,血压在30分钟内开始回升,1~3h内收缩压升高达90mmHg以上。均痊愈出院。随访无高血压及肾功能减退。
3讨论
闭合性肾损伤合并休克的患者往往以急诊方式就诊,急诊医生接诊后应立即抗休克治疗,全面、正确地判断伤情,先处理出血凶险、直接危及生命的脏器损伤,再处理对生命影响相对较小的损伤。如果合并伤和损伤的肾脏同样对生命有危险,应各科协同治疗。在早期治疗中,纠正休克不但是治疗的首要环节,也是降低死亡率的关键。因此患者最好进入ICU病房,以便对其生命体征进行连续的动态监测。早期发现各器官的异常变化并及时处理,才能防止多器官系统衰竭,减少死亡率。不宜做过多复杂的检查,必须的检查应迅速、简便、无创、安全和准确。本组患者只有B超和CT检查,但已明确诊断,不影响治疗。抗休克治疗时要强调绝对卧床和大小便通畅的重要意义,这可使损伤的肾脏停止出血和尿外渗。
肾损伤的治疗原则是有效止血。最大程度保护有功能的肾组织,尽量减少并发症及后遗症。遵循这一原则,我们密切观察生命征和腹部包块的变化。4例患者经抗休克、止血等治疗后生命征仍不稳定,持续性血尿和肾周血肿。一般认为,持续性肉眼血尿或严重肾周血肿者,应考虑肾探查术[1]。对于肾损伤生命征稳定的患者,应积极行选择性肾动脉栓塞治疗[2],尤其是无其他重要脏器损伤的严重肾挫裂伤[3];生命体征不平稳,为相对禁忌证[4]。胸腹复合伤或肾合并感染者,应视为禁忌症。本组患者具有开放性手术指征,但在短时间内不会危及生命。详细向家属交代病情,决定在抗休克的同时,采取超选择性肾动脉栓塞术。术中出血部位定位精确,栓塞止血彻底,因此患者全身状态的改善立竿见影,避免了手术的风险及盲目的肾切除。超选择性肾动脉栓塞术所用时间为20~30分钟,侵袭性小,如果效果不满意,可重复操作,即使仍然不满意,也不会延误手术时机。手术前栓塞有助于术中控制出血,使患者能耐受手术,大大提高手术的安全性;手术后栓塞使一些患者避免了二次手术的痛苦。超选择性肾动脉栓塞与外科手术相比,简单、易行、安全,且可最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能[5]。但不要单纯为了保肾而一味追求超选择性肾动脉栓塞术,一切治疗措施应以患者的生命为前提。根据患者的具体病情,权衡开放手术和超选择性肾动脉栓塞术的风险和效果,来选择合适的治疗方法。
参考文献
1于茂生.肾损伤.见:吴阶平主编.泌尿外科.山东科技出版社,2001.875
2方可伟、王家平、王剑松等.肾损伤的CT诊断及其临床价值.临床泌尿外科杂志,2002,17:674-675
3Peter PC,Sagalowsky AL.Renal iniuries introduction and classification.In:WalshPC,Retic AB,Stamey TA,etal.Compbell's urology[M]1.Philadelphia:WB SaundersCo,1 992.2575
4王朝华,谢晓东,陈天武,等.肾脏损伤的经导管栓塞治疗.放射学实践,2004,19(4):284-286
5SenMC.Elective embolization for prevention of hemorrhage from renalangiomyolipomas.JVIR,1994,5:587.588
作者单位:162400黑龙江省泰来县人民医院外三科