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摘要：目的：探讨改良超滤（MUF）复合零平衡超滤（ZBUF）在心脏二次瓣膜置换中的临床效果及可行性。
方法：选取拟行心脏二次瓣膜置换术的患者30例，随机分为两组，Ⅰ组为改良超滤复合零平衡超滤组（ZBUF+MUF组，n=15），在体外循环（CPB）全程行ZBUF，CPB结束后行MUF.Ⅱ组为常规超滤（CUF，n=15），在动脉开放后行CUF。分别在术前﹑CPB结束后2 h、12 h 、24 h和48 h取动脉血测定肿瘤坏死因子α（TNF-α）的浓度，在术前、CPB结束后2 h、12 h、24 h 和48 h 监测肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2，术后机械通气时间，ICU滞留时间和住院时间。
结果：两组均无死亡，两组TNF-α在术前、CPB结束48 h没有显著性差异，而在CPB结束后2 h、12 h 、24 h改良超滤复合零平衡超滤组要低于常规超滤组（P<0.05）。肺泡动脉血氧分压差在CPB结束后2 h、12 h、24 h改良超滤复合零平衡超滤组要低于常规超滤组（P<0.05），术后机械通气时间，ICU滞留时间和住院时间改良超滤复合零平衡超滤组要少于常规超滤（P<0.05）。
结论：复合超滤更能使二次瓣膜置换患者血浆的炎性因子降低，能够改善术后心肺功能，是行之有效的。
关键词：复合超滤 二次瓣膜置换 炎性因子 心肺功能
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.163
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0108-01
心臟瓣膜置换术需要在体外循环下实施，而体外循环会引起炎性因子的大量激活，加上预充液的大量血液稀释，心肺的缺血再灌注损伤，再加上再次换瓣患者心肺功能差、手术时间长会导致患者心肺功能衰竭，影响患者的康复。而超滤能够滤出体内多余的水分、浓缩血细胞、恢复体液平衡，还能除去大量的炎性因子，改善术后的脏器功能，提高体外循环手术后的效果，促进患者早日康复。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择择期在体外循环（CPB）下行二次瓣膜置换术患者30例，年龄在45—65岁。排除标准：合并严重的肺部疾患，严重的肝肾功能不全，显性糖尿病。随机分为两组，Ⅰ组改良超滤和零平衡超滤组（ZMUF+MUF组，n=15）：在CPB全程行零平衡超滤，CPB结束后行改良超滤。Ⅱ组常规超滤（CUF，n=15）：在主动开放后行常规超滤。
1.2 麻醉和CPB。两组患者术前均禁食8小时，禁饮4小时。入室后吸氧，建立静脉通路，连接多参数监护仪监测ECG，、HR、SPO2后行桡动脉和颈内静脉穿刺置管术，常规放置Swan—Ganz导管，同时监测呼气末二氧化碳、平均动脉压、鼻咽温度和直肠温度。诱导和维持采用咪达唑仑、舒芬太尼、维库溴铵、丙泊酚、七氟醚。CPB之前给予肝素3mg/kg静注，使ACT>480s，CPB预充液为乳酸林格氏液和羟乙基淀粉，晶胶比为1：0.8，常规使用4：1含血停搏液灌注，每30分钟复灌一次。术中维持鼻咽温度在30℃左右。复温到37℃后停机。静注鱼精蛋白3mg/kg拮抗肝素，复查ACT后再看是否需要补充鱼精蛋白。在CPB全程行ZBUF时使用勃脉力A（百特公司，上海）和羟乙基淀粉进行超滤。
肺泡一动脉氧分压差（alveolar-arterial oxygen tension gradient，P（A锄02）=[FiO2×（P大气压-P水蒸气）·PaCOJR]-PaO2，{P大气压=760mmHg；P水蒸气-47 mmHg；R（呼吸商）=0.8）。
ICU拔管标准 意识清醒，对简单命令有反应，呼吸有力呼吸频率稳定，血流动力学平稳，无电解质酸碱平衡紊乱，鼻咽温度>36℃，四肢末梢暖。
1.3 标本采集。记录患者一般资料，术前（T1）、CPB结束后2 h（T2）、12 h（T3），24 h（T4）和48 h（T5）测定血浆中肿瘤坏死因子α（TNF-α）的浓度，监测肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2；术后机械通气时间，ICU停留时间和住院时间。
1.4 统计学处理。采用SPSS17.0软件分析，计数资料采用卡方分析进行检验。计量资料以均数±标准差表示。认为P<0.05时有显著意义。
2 结果
2.1 两组患者在年龄、体重、手术时间、体外循环时间主动脉阻断时间等一般情况差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
体外循环是非生理性的循环，机体血液与异物表面接触，会导致炎性反应，补体和中性粒细胞激活，蛋白酶和氧自由基的释放，再加上预充液的血液大量稀释，主动脉阻断开放引起的缺血再灌注损伤都会导致机体心肺等器官的损伤，引起心肺等器官功能不全，影响患者的康复，严重的还会导致病人死亡[1]。
二次瓣膜置换的患者，往往病情重，手术难度大，风险高，由于胸腔粘连，在锯胸骨是可能会出现心脏破裂大出血休克的危险，在建立体外循环前分离粘连心包，血管时会耗时长，出血量多，有时还会先插股动脉，直角上腔等在辅助下游离血管等。在加上患者术前心肺功能差，右心衰导致大量水分在体内潴留，缺氧，可能合并其他并发症，都会加重心肺等重要器官的再次损伤，影响术中，术后心肺功能的恢复[2，3]。
超滤可以滤出体内多余的水分，提高提高血红蛋白含量，浓缩血液，还可以提高胶体渗透压减轻术后心肺组织的水肿，增加心肺功能。特别是改良超滤在停止转机后直接滤出机体的水分，浓缩血液迅速有效，而常规超滤与改良超滤相比其滤出量少，乳酸降低有限，同时浓缩血液方面液很有限，同时还会增加血液破坏的可能[4]。零平衡超滤可以长时间的进行，滤出炎性因子，减轻炎性反应保护肺功能[5]。在表2，3中可以看到改良超滤复合零平衡超滤组中TNF-α是低于组的，氧合是改善的，在术后呼吸机的辅助时间和ICU滞留时间都是明显缩短的，还能减少术后血液的丢失和异体血的输入，还能减少胸腔引流量。
因此改良超滤复合零平衡超滤既可以快速减少体内水分，浓缩血液，提高血色素和胶体渗透压，还可以有效的滤出炎性因子，减轻炎性反应，改善心肺功能，对患者的恢复有益，是行之有效的。
参考文献
[1] 高岚、王天龙、扬拨贤，等.心脏瓣膜置换术患者体外循环后肺损伤的机制 [J]，中华麻醉学杂志，2004，7：501-503
[2] 钟河江.超滤法在体外循环心脏手术中的应用[J].重庆医学，2005，34（3）：461-464
[3] Albers E L，Bichell D P，McLaughlin B.New approaches to P，McLaughlin B.New approaches to neuroprotection in infant heart surgery[J].Pediatr Res，2010，68（1）：1
[4] 皮名安，毛志福，体外循环肺损伤及肺保护研究进展[J].临床外科杂志，2008，16（1）：50-51
[5] 刘燕萍，毛虎.体外循环心脏手术中常规超滤技术的应用[J].宁夏医学杂志，2013，35（11）1057
方法：选取拟行心脏二次瓣膜置换术的患者30例，随机分为两组，Ⅰ组为改良超滤复合零平衡超滤组（ZBUF+MUF组，n=15），在体外循环（CPB）全程行ZBUF，CPB结束后行MUF.Ⅱ组为常规超滤（CUF，n=15），在动脉开放后行CUF。分别在术前﹑CPB结束后2 h、12 h 、24 h和48 h取动脉血测定肿瘤坏死因子α（TNF-α）的浓度，在术前、CPB结束后2 h、12 h、24 h 和48 h 监测肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2，术后机械通气时间，ICU滞留时间和住院时间。
结果：两组均无死亡，两组TNF-α在术前、CPB结束48 h没有显著性差异，而在CPB结束后2 h、12 h 、24 h改良超滤复合零平衡超滤组要低于常规超滤组（P<0.05）。肺泡动脉血氧分压差在CPB结束后2 h、12 h、24 h改良超滤复合零平衡超滤组要低于常规超滤组（P<0.05），术后机械通气时间，ICU滞留时间和住院时间改良超滤复合零平衡超滤组要少于常规超滤（P<0.05）。
结论：复合超滤更能使二次瓣膜置换患者血浆的炎性因子降低，能够改善术后心肺功能，是行之有效的。
关键词：复合超滤 二次瓣膜置换 炎性因子 心肺功能
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.163
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0108-01
心臟瓣膜置换术需要在体外循环下实施，而体外循环会引起炎性因子的大量激活，加上预充液的大量血液稀释，心肺的缺血再灌注损伤，再加上再次换瓣患者心肺功能差、手术时间长会导致患者心肺功能衰竭，影响患者的康复。而超滤能够滤出体内多余的水分、浓缩血细胞、恢复体液平衡，还能除去大量的炎性因子，改善术后的脏器功能，提高体外循环手术后的效果，促进患者早日康复。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择择期在体外循环（CPB）下行二次瓣膜置换术患者30例，年龄在45—65岁。排除标准：合并严重的肺部疾患，严重的肝肾功能不全，显性糖尿病。随机分为两组，Ⅰ组改良超滤和零平衡超滤组（ZMUF+MUF组，n=15）：在CPB全程行零平衡超滤，CPB结束后行改良超滤。Ⅱ组常规超滤（CUF，n=15）：在主动开放后行常规超滤。
1.2 麻醉和CPB。两组患者术前均禁食8小时，禁饮4小时。入室后吸氧，建立静脉通路，连接多参数监护仪监测ECG，、HR、SPO2后行桡动脉和颈内静脉穿刺置管术，常规放置Swan—Ganz导管，同时监测呼气末二氧化碳、平均动脉压、鼻咽温度和直肠温度。诱导和维持采用咪达唑仑、舒芬太尼、维库溴铵、丙泊酚、七氟醚。CPB之前给予肝素3mg/kg静注，使ACT>480s，CPB预充液为乳酸林格氏液和羟乙基淀粉，晶胶比为1：0.8，常规使用4：1含血停搏液灌注，每30分钟复灌一次。术中维持鼻咽温度在30℃左右。复温到37℃后停机。静注鱼精蛋白3mg/kg拮抗肝素，复查ACT后再看是否需要补充鱼精蛋白。在CPB全程行ZBUF时使用勃脉力A（百特公司，上海）和羟乙基淀粉进行超滤。
肺泡一动脉氧分压差（alveolar-arterial oxygen tension gradient，P（A锄02）=[FiO2×（P大气压-P水蒸气）·PaCOJR]-PaO2，{P大气压=760mmHg；P水蒸气-47 mmHg；R（呼吸商）=0.8）。
ICU拔管标准 意识清醒，对简单命令有反应，呼吸有力呼吸频率稳定，血流动力学平稳，无电解质酸碱平衡紊乱，鼻咽温度>36℃，四肢末梢暖。
1.3 标本采集。记录患者一般资料，术前（T1）、CPB结束后2 h（T2）、12 h（T3），24 h（T4）和48 h（T5）测定血浆中肿瘤坏死因子α（TNF-α）的浓度，监测肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2；术后机械通气时间，ICU停留时间和住院时间。
1.4 统计学处理。采用SPSS17.0软件分析，计数资料采用卡方分析进行检验。计量资料以均数±标准差表示。认为P<0.05时有显著意义。
2 结果
2.1 两组患者在年龄、体重、手术时间、体外循环时间主动脉阻断时间等一般情况差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
体外循环是非生理性的循环，机体血液与异物表面接触，会导致炎性反应，补体和中性粒细胞激活，蛋白酶和氧自由基的释放，再加上预充液的血液大量稀释，主动脉阻断开放引起的缺血再灌注损伤都会导致机体心肺等器官的损伤，引起心肺等器官功能不全，影响患者的康复，严重的还会导致病人死亡[1]。
二次瓣膜置换的患者，往往病情重，手术难度大，风险高，由于胸腔粘连，在锯胸骨是可能会出现心脏破裂大出血休克的危险，在建立体外循环前分离粘连心包，血管时会耗时长，出血量多，有时还会先插股动脉，直角上腔等在辅助下游离血管等。在加上患者术前心肺功能差，右心衰导致大量水分在体内潴留，缺氧，可能合并其他并发症，都会加重心肺等重要器官的再次损伤，影响术中，术后心肺功能的恢复[2，3]。
超滤可以滤出体内多余的水分，提高提高血红蛋白含量，浓缩血液，还可以提高胶体渗透压减轻术后心肺组织的水肿，增加心肺功能。特别是改良超滤在停止转机后直接滤出机体的水分，浓缩血液迅速有效，而常规超滤与改良超滤相比其滤出量少，乳酸降低有限，同时浓缩血液方面液很有限，同时还会增加血液破坏的可能[4]。零平衡超滤可以长时间的进行，滤出炎性因子，减轻炎性反应保护肺功能[5]。在表2，3中可以看到改良超滤复合零平衡超滤组中TNF-α是低于组的，氧合是改善的，在术后呼吸机的辅助时间和ICU滞留时间都是明显缩短的，还能减少术后血液的丢失和异体血的输入，还能减少胸腔引流量。
因此改良超滤复合零平衡超滤既可以快速减少体内水分，浓缩血液，提高血色素和胶体渗透压，还可以有效的滤出炎性因子，减轻炎性反应，改善心肺功能，对患者的恢复有益，是行之有效的。
参考文献
[1] 高岚、王天龙、扬拨贤，等.心脏瓣膜置换术患者体外循环后肺损伤的机制 [J]，中华麻醉学杂志，2004，7：501-503
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[5] 刘燕萍，毛虎.体外循环心脏手术中常规超滤技术的应用[J].宁夏医学杂志，2013，35（11）1057