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摘 要 目的:探讨老年食管贲门癌手术治疗与死亡的关系。方法:选择600例老年食管癌和贲门癌患者施行外科治疗。结果:显示年龄和吻合部位与手术死亡有肯定的关系(P<0.01),术前合并疾病与死亡有一定的关系。结论:加强围手术期的处理,正确选择术式,客观评定手术指征,降低手术死亡率,扩大老年患者的治疗范围。
关键词 食管贲门癌 手术治疗 老年人
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.056
资料与方法
2008年1月～2010年3月收治老年食管癌贲门癌患者600例,其中男398例,女202例,70～75岁470例,76～80岁100例,80岁以上者30例。食管癌438例,包括胸上段138例,胸中段224例,胸下段116例;贲门癌122例。根治性切除554例,姑息性切除32例,其中食管胃颈部吻合192例,弓上吻合270例,弓下吻合124例。手术探查14例。并发老年性慢性支气管炎、肺气肿,肺功能不正常者130例(2167%);高血压、脑血管意外者54例(900%);冠心病、心电图异常者64例(1067%);其他如贫血、前列腺肥大、糖尿病等78例(130%)。
手术方法:依据病变长度、解剖部位及毗邻关系、心肺功能情况,选择手术方式。①左侧开胸,食管癌切除,胃经食管床食管胃弓上吻合或颈部吻合;②右侧开胸(三切口)食管癌切除,食管胃颈部吻合;③贲门癌患者行左开胸食管胃主动脉弓下吻合或开腹,行贲门癌根治切除术食管胃(空肠)吻合术。术后1周给予静脉营养治疗,部分应用胃肠营养管供给胃肠内营养,1周后试饮水,流质饮食。逐步过渡半流质饮食,普通饮食。
结 果
术后并发症与手术死亡:600例患者中,98例术后发生并发症68项次术后30日内因并发症死亡42例。见表1。
与术前合并症有关的手术死亡:术前有326项次并发症,与之有关的手术死亡有32例,其中合并慢支、肺气肿者130例,死亡20例(154%);心血管意外64例,死亡8例(125%);高血压、脑血管病54例,死亡2例(37%);其他疾患78例,死亡2例(26%)。
吻合部位与手术死亡:吻合部位同手术死亡有肯定的关系。颈部吻合和弓下吻合手术死亡率低,弓上吻合死亡率高,差异有显著性(P<001)。颈部吻合192例,死亡4例(21%);弓上吻合270例,死亡36例(133%);弓下吻合134例,死亡2例(16%)。
年龄与手术死亡:老年患者年龄与手术死亡有一定的关系,76岁以上者手术死亡率明显增高,差异有显著性(P<001)。70～75岁470例,死亡20例(43%);76～80岁100例,死亡16例(160%);80岁以上30例,死亡6例(200%)。
术式与手术死亡:术式与手术死亡有一定的关系,左开胸者手术死亡率明显增高,差异有显著性(P<005)。左开胸切口450例,死亡40例(89%);胸腹联合切口106例,死亡2例(19%);颈腹联合切口30例,死亡0例。
讨 论
关于手术适应证:根据本组结果分析,年龄与手术死亡有一定的关系。老年食管癌贲门癌患者是否有足够的生理储备能否耐受手术是胸外科医师非常关注的问题。
术前营养支持治疗:高血压、糖尿病等合并症的治疗,预防感染合理应用抗生素,选择合适的手术方式、术中严密心电监护和充分给氧,术后确保呼吸道通畅是降低手术后并发症的关键。术前肺部有痰患者,常规应用抗生素3～7天,雾化吸入,咳嗽咳痰。术中尽量减少肺的挤压,适时双侧肺通气,开胸时尽量不断肋骨,不断肋弓,不切断肋间神经。打开膈肌时尽量远离膈神经,沿肌纤维方向打开膈肌,这对减轻术后疼痛、减少膈肌力量的丧失,使患者咳痰有力大有裨益。关胸前要注意使肺完全膨胀,避免术后老年人的肺膨胀不全。术闭拔出引流气管插管前要吸净气管内分泌物。术后行雾化吸入,拍胸扣背帮助其咳痰。对无力咳痰者可给予鼻导管吸痰,必要时行纤维支气管镜吸痰,对手术后出现支气管痉挛哮喘者可应用氨茶碱、地塞米松予以纠正。术前有高血压、心脏病、糖尿病患者请内科医师会诊提出处理意见给予纠正。高血压、心脏病患者术前给予降压扩张血管、极化液等应用,以期改善心脏功能,合并糖尿病患者,要积极给予监控及处理,根据血糖、尿糖调整胰岛素的用量,以避免出现酮症酸中毒或低血糖昏迷。
术式选择:手术方式的选择很重要,对病变位于中上段的食管癌患者、肿瘤向各侧侵袭为主者,可选择右开胸食管癌切除术[1];对心肺功能较差的贲门癌患者可选择经腹贲门癌根治切除术;食管癌经左开胸切除者宜选择食管癌切除胃经食管床主动脉弓上吻合或颈部吻合。本术式优点:①符合生理进食后无明显咽下顿挫感;②胃限制在食管床内可压迫堵塞食管床,减少术野出血;③胃受胸内负压影响小,尤其适用于老年体弱及心肺功能不良的患者;④该吻合无张力,有利于防止吻合口瘘,同时对胃壁本身血供有很大的益处;⑤本术式胃移植后与近端食管在同一直线上,吻合口不形成弯角,有利于消化功能的恢复。
近年来,部分学者提出了胃经食管床弓上或颈部吻合的方法[2],替代胃呈直线位,无张力,血运佳,避免了对心肺的干扰或压迫,减少胸内污染的几率,有效降低吻合口瘘、脓胸、肺部感染或心血管疾病等并发症的发生率和手术死亡。
参考文献
1 王永平,夏树权,宋野,等.食管癌切除胃经食管床主动脉弓上吻合178例分析.中国肿瘤临床与康复,2003,10(5):464-465.
2 卢利国,蔡吉亮.手术治疗食管癌86例临床分析.基层医学论坛,2007,11(3):127-128.
关键词 食管贲门癌 手术治疗 老年人
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.056
资料与方法
2008年1月～2010年3月收治老年食管癌贲门癌患者600例,其中男398例,女202例,70～75岁470例,76～80岁100例,80岁以上者30例。食管癌438例,包括胸上段138例,胸中段224例,胸下段116例;贲门癌122例。根治性切除554例,姑息性切除32例,其中食管胃颈部吻合192例,弓上吻合270例,弓下吻合124例。手术探查14例。并发老年性慢性支气管炎、肺气肿,肺功能不正常者130例(2167%);高血压、脑血管意外者54例(900%);冠心病、心电图异常者64例(1067%);其他如贫血、前列腺肥大、糖尿病等78例(130%)。
手术方法:依据病变长度、解剖部位及毗邻关系、心肺功能情况,选择手术方式。①左侧开胸,食管癌切除,胃经食管床食管胃弓上吻合或颈部吻合;②右侧开胸(三切口)食管癌切除,食管胃颈部吻合;③贲门癌患者行左开胸食管胃主动脉弓下吻合或开腹,行贲门癌根治切除术食管胃(空肠)吻合术。术后1周给予静脉营养治疗,部分应用胃肠营养管供给胃肠内营养,1周后试饮水,流质饮食。逐步过渡半流质饮食,普通饮食。
结 果
术后并发症与手术死亡:600例患者中,98例术后发生并发症68项次术后30日内因并发症死亡42例。见表1。
与术前合并症有关的手术死亡:术前有326项次并发症,与之有关的手术死亡有32例,其中合并慢支、肺气肿者130例,死亡20例(154%);心血管意外64例,死亡8例(125%);高血压、脑血管病54例,死亡2例(37%);其他疾患78例,死亡2例(26%)。
吻合部位与手术死亡:吻合部位同手术死亡有肯定的关系。颈部吻合和弓下吻合手术死亡率低,弓上吻合死亡率高,差异有显著性(P<001)。颈部吻合192例,死亡4例(21%);弓上吻合270例,死亡36例(133%);弓下吻合134例,死亡2例(16%)。
年龄与手术死亡:老年患者年龄与手术死亡有一定的关系,76岁以上者手术死亡率明显增高,差异有显著性(P<001)。70～75岁470例,死亡20例(43%);76～80岁100例,死亡16例(160%);80岁以上30例,死亡6例(200%)。
术式与手术死亡:术式与手术死亡有一定的关系,左开胸者手术死亡率明显增高,差异有显著性(P<005)。左开胸切口450例,死亡40例(89%);胸腹联合切口106例,死亡2例(19%);颈腹联合切口30例,死亡0例。
讨 论
关于手术适应证:根据本组结果分析,年龄与手术死亡有一定的关系。老年食管癌贲门癌患者是否有足够的生理储备能否耐受手术是胸外科医师非常关注的问题。
术前营养支持治疗:高血压、糖尿病等合并症的治疗,预防感染合理应用抗生素,选择合适的手术方式、术中严密心电监护和充分给氧,术后确保呼吸道通畅是降低手术后并发症的关键。术前肺部有痰患者,常规应用抗生素3～7天,雾化吸入,咳嗽咳痰。术中尽量减少肺的挤压,适时双侧肺通气,开胸时尽量不断肋骨,不断肋弓,不切断肋间神经。打开膈肌时尽量远离膈神经,沿肌纤维方向打开膈肌,这对减轻术后疼痛、减少膈肌力量的丧失,使患者咳痰有力大有裨益。关胸前要注意使肺完全膨胀,避免术后老年人的肺膨胀不全。术闭拔出引流气管插管前要吸净气管内分泌物。术后行雾化吸入,拍胸扣背帮助其咳痰。对无力咳痰者可给予鼻导管吸痰,必要时行纤维支气管镜吸痰,对手术后出现支气管痉挛哮喘者可应用氨茶碱、地塞米松予以纠正。术前有高血压、心脏病、糖尿病患者请内科医师会诊提出处理意见给予纠正。高血压、心脏病患者术前给予降压扩张血管、极化液等应用,以期改善心脏功能,合并糖尿病患者,要积极给予监控及处理,根据血糖、尿糖调整胰岛素的用量,以避免出现酮症酸中毒或低血糖昏迷。
术式选择:手术方式的选择很重要,对病变位于中上段的食管癌患者、肿瘤向各侧侵袭为主者,可选择右开胸食管癌切除术[1];对心肺功能较差的贲门癌患者可选择经腹贲门癌根治切除术;食管癌经左开胸切除者宜选择食管癌切除胃经食管床主动脉弓上吻合或颈部吻合。本术式优点:①符合生理进食后无明显咽下顿挫感;②胃限制在食管床内可压迫堵塞食管床,减少术野出血;③胃受胸内负压影响小,尤其适用于老年体弱及心肺功能不良的患者;④该吻合无张力,有利于防止吻合口瘘,同时对胃壁本身血供有很大的益处;⑤本术式胃移植后与近端食管在同一直线上,吻合口不形成弯角,有利于消化功能的恢复。
近年来,部分学者提出了胃经食管床弓上或颈部吻合的方法[2],替代胃呈直线位,无张力,血运佳,避免了对心肺的干扰或压迫,减少胸内污染的几率,有效降低吻合口瘘、脓胸、肺部感染或心血管疾病等并发症的发生率和手术死亡。
参考文献
1 王永平,夏树权,宋野,等.食管癌切除胃经食管床主动脉弓上吻合178例分析.中国肿瘤临床与康复,2003,10(5):464-465.
2 卢利国,蔡吉亮.手术治疗食管癌86例临床分析.基层医学论坛,2007,11(3):127-128.