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按照要求，今年大病保险将覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。一般情况下，个人自付费用如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。
近日，国务院常务会议决定，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高。到2017年，要建立比较完善的大病保险制度。南开大学教授朱铭来接受采访时透露，全面实施城乡居民大病保险的相关文件将在8月出台。
大病保险的全面推开对于解决城乡居民因病致贫的问题意义重大。不过，一些地方医保“吃紧”使得大病保险资金未能得到有效保障，大病保险委托的商业保险公司也未能发挥其控费强项。我国大病保障实力究竟如何？又能“保住”多少人？
大病需求很“大”
“大病”究竟应如何界定呢？在几天前举行的国务院政策例行吹风会上，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，大病有不同的界定标准，我们推行大病保险，是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。但是，这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。今后，我国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右。自2012年发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》开展试点以来，各省区市均已开始实施大病保险，并不断扩大覆盖面。其中，山西阳泉是大病医保试点地区之一，自试点实行以来，患者除通过基本医保报销外，大病保险报销为患者分担了不小的经济压力。
拉娣今年68岁，是山西省阳泉市的城镇居民，没有工作，与老伴育有3个女儿。老伴老张72岁，1998年退休，退休前在乡镇企业工作，当时工资约600元/月。由于是乡镇企业，退休后无退休金，每月只能领到200元钱。
大约一年半前，拉娣突发心肌梗塞，急需手术，后经当地医生介绍，前往北京市北大人民医院进行心脏支架手术。“手术在北京一共花费6.2万元，回到当地后经基本医保及大病保险，分别报销2.5万元和1.3万元，医保为这次手术分担了超过50%的经济压力。若非如此，我们可没那么多钱做手术，估计就回家做保守治疗了。”老张感慨说。
保险机构医保控费优于社保部门
民众对大病保险的需求旺盛，那现有保险能否满足患者需求？大病保障又能保住多少人呢？
这与医保资金密不可分。按照要求，今年大病保险将覆盖所有城乡居民基本醫保参保人群。一般情况下，个人自付费用如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。“但每个地区具体情况不尽相同。”山西省阳泉市某二级医院张院长强调。
根据山西省城乡居民大病保险现行政策，保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，经城镇居民医保、新农合按规定支付后，累计超过城乡居民大病保险起付标准以上，至最高支付限额以内，合规的个人自付医疗费用，由大病保险资金按规定支付。起付标准暂定为1万元、最高支付限额为40万元。支付比例按照医疗费用越高报销越多的原则。
据了解，目前大病保险的筹资方式主要是，从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%-10%作为大病保险资金，委托商业保险机构承办。但事实上推动起来有一定难度，一些地方仍由社保机构经办，拉娣的情况即是如此。
“大病保障由社保经办的问题从技术层面讲，管理操作很难实现精细化，赔付率高，致使基金压力大，从而加重政府负担。”朱铭来认为，大病保险转由商业保险机构承办，从宏观上讲，也是政府职能转变的“试验田”，逐渐改变人们“政府从头管到尾”的习惯性思维。
“城乡居民大病保险筹资渠道由城乡居民基本医保与新农合中抽取的方式在基本医保有结余的情况下问题不大，但反之则不可持续。”张院长介绍，有些地区医保基金几近崩盘，去年当地一些地区医保收缴困难，入不敷出，新农合亏损。职工医保去年“凑合”，今年亏损。由此可见，大病保障显得力不从心。
而在另外一些省市，大病保险交由商业保险机构承办后，体现了很好的控费优势。“例如安徽等地，医院采取巡查制度，保险机构会考察患者住院是否合理;而且对于异地就医患者，保险机构也可根据自身优势委托地方机构核实患者就医情况是否属实。”朱铭来举例说，这样对于过度医疗、虚假就医，甚至骗保等不当行为都起到了有效的遏制作用，从而体现了保险机构控费的优势，对医保资金进行了合理高效的管理。
未来或将加大个人缴付额度
医保资金不足情况下，应使筹资渠道多样化，例如社保与商业保险应进一步加大合作。
但即便如此，朱铭来表示，商业保险机构水平参差不齐。有的只扮演“出纳”的角色，因无力控费出现亏损，加之政策对于商保机构的要求是“保本微利”，因此使其缺乏积极性。对此，朱铭来强调，并非所有商保公司都适合做大病保险业务，这与其定位有关。如保险机构抱着“赚大钱”的心态则不宜开展大病保险及健康险业务。而对于已开展大病保险业务的机构，面对有可能的亏损，应通过社保及医院的平台寻找二次开发产品的机会。
另外，朱铭来认为，为了实现大病保险“可持续”，未来筹资应加大个人缴付额度，应考核参保人员具体收入状况，细分不同收入水平参保人群应以何种标准缴费。同时，还应考虑，是否应像西方国家一样，医保使用以家庭为单位，这样可更加有效利用医保资金。
朱铭来还建议，未来医院收费情况应向社会公开，通过对医院收费情况的比较，建立对医院医疗费用评价机制，公开的医院信息有利于监督医院过度医疗问题，从而也将缓解医患矛盾。
（《中国经济导报》2015.8.1 荆文娜/文）
近日，国务院常务会议决定，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高。到2017年，要建立比较完善的大病保险制度。南开大学教授朱铭来接受采访时透露，全面实施城乡居民大病保险的相关文件将在8月出台。
大病保险的全面推开对于解决城乡居民因病致贫的问题意义重大。不过，一些地方医保“吃紧”使得大病保险资金未能得到有效保障，大病保险委托的商业保险公司也未能发挥其控费强项。我国大病保障实力究竟如何？又能“保住”多少人？
大病需求很“大”
“大病”究竟应如何界定呢？在几天前举行的国务院政策例行吹风会上，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，大病有不同的界定标准，我们推行大病保险，是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。但是，这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。今后，我国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右。自2012年发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》开展试点以来，各省区市均已开始实施大病保险，并不断扩大覆盖面。其中，山西阳泉是大病医保试点地区之一，自试点实行以来，患者除通过基本医保报销外，大病保险报销为患者分担了不小的经济压力。
拉娣今年68岁，是山西省阳泉市的城镇居民，没有工作，与老伴育有3个女儿。老伴老张72岁，1998年退休，退休前在乡镇企业工作，当时工资约600元/月。由于是乡镇企业，退休后无退休金，每月只能领到200元钱。
大约一年半前，拉娣突发心肌梗塞，急需手术，后经当地医生介绍，前往北京市北大人民医院进行心脏支架手术。“手术在北京一共花费6.2万元，回到当地后经基本医保及大病保险，分别报销2.5万元和1.3万元，医保为这次手术分担了超过50%的经济压力。若非如此，我们可没那么多钱做手术，估计就回家做保守治疗了。”老张感慨说。
保险机构医保控费优于社保部门
民众对大病保险的需求旺盛，那现有保险能否满足患者需求？大病保障又能保住多少人呢？
这与医保资金密不可分。按照要求，今年大病保险将覆盖所有城乡居民基本醫保参保人群。一般情况下，个人自付费用如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。“但每个地区具体情况不尽相同。”山西省阳泉市某二级医院张院长强调。
根据山西省城乡居民大病保险现行政策，保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，经城镇居民医保、新农合按规定支付后，累计超过城乡居民大病保险起付标准以上，至最高支付限额以内，合规的个人自付医疗费用，由大病保险资金按规定支付。起付标准暂定为1万元、最高支付限额为40万元。支付比例按照医疗费用越高报销越多的原则。
据了解，目前大病保险的筹资方式主要是，从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%-10%作为大病保险资金，委托商业保险机构承办。但事实上推动起来有一定难度，一些地方仍由社保机构经办，拉娣的情况即是如此。
“大病保障由社保经办的问题从技术层面讲，管理操作很难实现精细化，赔付率高，致使基金压力大，从而加重政府负担。”朱铭来认为，大病保险转由商业保险机构承办，从宏观上讲，也是政府职能转变的“试验田”，逐渐改变人们“政府从头管到尾”的习惯性思维。
“城乡居民大病保险筹资渠道由城乡居民基本医保与新农合中抽取的方式在基本医保有结余的情况下问题不大，但反之则不可持续。”张院长介绍，有些地区医保基金几近崩盘，去年当地一些地区医保收缴困难，入不敷出，新农合亏损。职工医保去年“凑合”，今年亏损。由此可见，大病保障显得力不从心。
而在另外一些省市，大病保险交由商业保险机构承办后，体现了很好的控费优势。“例如安徽等地，医院采取巡查制度，保险机构会考察患者住院是否合理;而且对于异地就医患者，保险机构也可根据自身优势委托地方机构核实患者就医情况是否属实。”朱铭来举例说，这样对于过度医疗、虚假就医，甚至骗保等不当行为都起到了有效的遏制作用，从而体现了保险机构控费的优势，对医保资金进行了合理高效的管理。
未来或将加大个人缴付额度
医保资金不足情况下，应使筹资渠道多样化，例如社保与商业保险应进一步加大合作。
但即便如此，朱铭来表示，商业保险机构水平参差不齐。有的只扮演“出纳”的角色，因无力控费出现亏损，加之政策对于商保机构的要求是“保本微利”，因此使其缺乏积极性。对此，朱铭来强调，并非所有商保公司都适合做大病保险业务，这与其定位有关。如保险机构抱着“赚大钱”的心态则不宜开展大病保险及健康险业务。而对于已开展大病保险业务的机构，面对有可能的亏损，应通过社保及医院的平台寻找二次开发产品的机会。
另外，朱铭来认为，为了实现大病保险“可持续”，未来筹资应加大个人缴付额度，应考核参保人员具体收入状况，细分不同收入水平参保人群应以何种标准缴费。同时，还应考虑，是否应像西方国家一样，医保使用以家庭为单位，这样可更加有效利用医保资金。
朱铭来还建议，未来医院收费情况应向社会公开，通过对医院收费情况的比较，建立对医院医疗费用评价机制，公开的医院信息有利于监督医院过度医疗问题，从而也将缓解医患矛盾。
（《中国经济导报》2015.8.1 荆文娜/文）