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关键词 冠脉内支架置入术 治疗冠心病 护理
经桡/尺动脉行冠状动脉内支架植入术是当前治疗冠心病的重要手段之一，虽其远期疗效与冠状动脉搭桥术无明显差异，但其创伤小、痛苦小、成功率高等优点是众多冠心病患者选择该手术的重要原因。2007年8月～2008年6月用经桡/尺动脉行冠状动脉内支架植入术治疗冠心病患者56例，均取得良好效果，现将护理体会总结如下。
资料与方法
选择经冠状动脉造影证实至少一支冠脉病变狭窄程度＞70%的患者56例，行冠状动脉内支架植入术。其中男30例，女26例，年龄46～82岁，平均60±19岁。根据胸痛症状、心电图ST段抬高及酶学改变确诊为AMI 33例，其中距胸痛发病6小时以内20例，12小时以内13例；对药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛13例；不稳定型心绞痛10例。经桡动脉途径介入54例，经尺动脉途径介入2例。造影结果单支病变23例，双支19例，三支病变14例，均给予支架置入术，手术均获得成功。
治疗方法：常规患者入导管室前3天口服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷75mg，急性心肌梗死患者入导管室前口服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，均经桡/尺动脉途径进行冠脉造影。右上肢自然平伸外展30°～40°，选桡/尺动脉搏动最强处为穿刺点，采用Seldinger法动脉穿刺成功后，应用5F或6F多功能造影导管行冠状动脉造影，对明确局限性冠脉狭窄或闭塞段，采取球囊扩张，当冠状动脉狭窄病变被球囊导管满意地扩张后，撤出球囊导管，送入携带支架的球囊导管到该处，经注射造影剂显影确定支架放置部位准确无误后，予以加压扩张。选用支架球囊与血管直径之比1∶ 1，扩张压力11～13大气压，持续20秒左右，将球囊抽瘪。重复造影，如结果满意撤出球囊导管。术后即刻拔出鞘管，应用专用桡动脉止血器压迫止血。
结 果
56例患者手术成功率100%，未发生急性心包填塞、心肌梗死、室颤等严重并发症，1例出现桡动脉痉挛，经心理安慰及应用维拉帕米后缓解。患者均在手术后5～7天出院，随访6个月，预后良好。
护 理
⑴术前护理：①心理护理：术前对患者实施有效的心理护理，大多数患者术前紧张，要进行必要的解释工作。向患者及家属介绍介入治疗的目的、安全性及必要性，介入手术的一般知识，桡/尺动脉途径的优点，使患者有充分的思想准备。②术前准备：术前24小时做碘过敏试验，抽血标本做配对和交叉试验，备血，做血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能、电解质等测定；术前常规行Allen试验，阴性者不能由桡/尺动脉入路［1］。③备好急救药品和物品：包括强心剂、升压药、抗心律失常药、扩张血管药、镇痛剂、造影剂等，并备好除颤器、氧气等；尽管术前常规已做碘过敏试验，术中仍有可能出现碘过敏反应，故应常规准备地塞米松及非那根；并根据患者的基础疾病，有针对性的准备药品和物品。④手术器械准备：常规准备PCI手术器械，备齐不同类型和规格的指引导管，引导钢丝及球囊、支架等。
⑵术中配合观察：①患者平卧，关心安慰患者，解除其紧张恐惧心理，平稳情绪，对减少心肌耗氧及配合手术十分有益。②术中加强观察，重视患者主诉，注意患者穿刺侧手指及手掌有无疼痛及温度、颜色的变化，如有异常，及时提醒术者注意，及早处理。③要积极配合医生，认真观察心电图及生命体征。若心率减慢，给予阿托品静注。发生室颤时立即给予除颤，必要时给予临时起搏器安装。造影剂为高渗液，可加重心脏负荷，应不断提醒术者造影剂的用量。
⑶术后护理：①术后CCU室取舒适自由体位，密切观察患者心律、心率、血压、尤其注意患者心电图改变，有无ST抬高和压低，以了解有无心肌缺血的发生和程度，特别应观察有无急性再闭塞的症状，如心绞痛突然发作、颜面苍白、大汗、血压下降等。②术后指导患者饮温开水1500ml以上，促进造影剂排出，进易消化食物。如尿量过少，及时报告医生处理。③术后手腕穿刺部位的观察：术后4小时内每15～30分钟观察1次手腕部有无渗血及手指末梢循环和桡动脉搏动情况，4小时后每小时观察1次，直至术后12小时。④术后患者均应用桡动脉专用气囊压迫止血器，气囊充气一般16～18ml，根据患者手腕粗细调整松紧束带，以能摸到桡动脉搏动为宜，术后2小时开始逐步抽气减压，2ml/次，2小时/次，以不出血为度，6小时后可解除压迫器。⑤进行手腕部活动指导［2］：3天内避免在穿刺侧进行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，穿刺点保持清洁干燥勿揉抓，避免腕关节剧烈过度伸曲活动。
⑷出院指导：实施健康教育，讲解口服抗凝药物的重要性，增加其保健知识，如低胆固醇饮食、忌烟限酒、少食多餐、劳逸结合、避免情绪激动、预防受凉感冒等。
讨 论
经桡/尺动脉路径是行心脏检查和治疗的新途径，其优点是局部并发症少，观察、护理方便。本组56例患者均经桡/尺动脉路径行冠状动脉内支架置入术，手术均获成功。实践证明［3］，桡/尺动脉路径与股动脉路径相比较，易于压迫止血，出血少；术后体位自由，减少了长时间卧床引起的腰背疼痛、排尿困难、甚至下肢静脉血栓等并发症；住院时间短，费用减低。但其缺点为桡/尺动脉穿刺操作难度略大于股动脉，因其管腔小，易发生血管痉挛，部分患者血管弯曲和变异，操作不慎可能造成血管损伤，术后压迫止血不当可造成穿刺血管闭塞，若掌弓循环欠佳，可能造成手的缺血甚至坏死，因此路径的正确选择及成功的穿刺技术非常重要。
参考文献
1 赵桂茹,赵霞,杨绍芬.ST段抬高性心肌梗死急诊冠状动脉支架术的技术支持与护理体会.中华心血管杂志,2002,3(30增刊):480.
2 王丽姿,姚翠萍,朱莲香,等.经桡动脉行冠状动脉支架置入术患者的腕部护理.中国实用护理杂志,2005,21(8):10-11.
3 梅静,郭小平,李淑荣.两种路径冠状动脉介入治疗术后非心脏性并发症的观察及护理.解放军护理杂志,2006,23(10):61-62.
经桡/尺动脉行冠状动脉内支架植入术是当前治疗冠心病的重要手段之一，虽其远期疗效与冠状动脉搭桥术无明显差异，但其创伤小、痛苦小、成功率高等优点是众多冠心病患者选择该手术的重要原因。2007年8月～2008年6月用经桡/尺动脉行冠状动脉内支架植入术治疗冠心病患者56例，均取得良好效果，现将护理体会总结如下。
资料与方法
选择经冠状动脉造影证实至少一支冠脉病变狭窄程度＞70%的患者56例，行冠状动脉内支架植入术。其中男30例，女26例，年龄46～82岁，平均60±19岁。根据胸痛症状、心电图ST段抬高及酶学改变确诊为AMI 33例，其中距胸痛发病6小时以内20例，12小时以内13例；对药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛13例；不稳定型心绞痛10例。经桡动脉途径介入54例，经尺动脉途径介入2例。造影结果单支病变23例，双支19例，三支病变14例，均给予支架置入术，手术均获得成功。
治疗方法：常规患者入导管室前3天口服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷75mg，急性心肌梗死患者入导管室前口服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，均经桡/尺动脉途径进行冠脉造影。右上肢自然平伸外展30°～40°，选桡/尺动脉搏动最强处为穿刺点，采用Seldinger法动脉穿刺成功后，应用5F或6F多功能造影导管行冠状动脉造影，对明确局限性冠脉狭窄或闭塞段，采取球囊扩张，当冠状动脉狭窄病变被球囊导管满意地扩张后，撤出球囊导管，送入携带支架的球囊导管到该处，经注射造影剂显影确定支架放置部位准确无误后，予以加压扩张。选用支架球囊与血管直径之比1∶ 1，扩张压力11～13大气压，持续20秒左右，将球囊抽瘪。重复造影，如结果满意撤出球囊导管。术后即刻拔出鞘管，应用专用桡动脉止血器压迫止血。
结 果
56例患者手术成功率100%，未发生急性心包填塞、心肌梗死、室颤等严重并发症，1例出现桡动脉痉挛，经心理安慰及应用维拉帕米后缓解。患者均在手术后5～7天出院，随访6个月，预后良好。
护 理
⑴术前护理：①心理护理：术前对患者实施有效的心理护理，大多数患者术前紧张，要进行必要的解释工作。向患者及家属介绍介入治疗的目的、安全性及必要性，介入手术的一般知识，桡/尺动脉途径的优点，使患者有充分的思想准备。②术前准备：术前24小时做碘过敏试验，抽血标本做配对和交叉试验，备血，做血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能、电解质等测定；术前常规行Allen试验，阴性者不能由桡/尺动脉入路［1］。③备好急救药品和物品：包括强心剂、升压药、抗心律失常药、扩张血管药、镇痛剂、造影剂等，并备好除颤器、氧气等；尽管术前常规已做碘过敏试验，术中仍有可能出现碘过敏反应，故应常规准备地塞米松及非那根；并根据患者的基础疾病，有针对性的准备药品和物品。④手术器械准备：常规准备PCI手术器械，备齐不同类型和规格的指引导管，引导钢丝及球囊、支架等。
⑵术中配合观察：①患者平卧，关心安慰患者，解除其紧张恐惧心理，平稳情绪，对减少心肌耗氧及配合手术十分有益。②术中加强观察，重视患者主诉，注意患者穿刺侧手指及手掌有无疼痛及温度、颜色的变化，如有异常，及时提醒术者注意，及早处理。③要积极配合医生，认真观察心电图及生命体征。若心率减慢，给予阿托品静注。发生室颤时立即给予除颤，必要时给予临时起搏器安装。造影剂为高渗液，可加重心脏负荷，应不断提醒术者造影剂的用量。
⑶术后护理：①术后CCU室取舒适自由体位，密切观察患者心律、心率、血压、尤其注意患者心电图改变，有无ST抬高和压低，以了解有无心肌缺血的发生和程度，特别应观察有无急性再闭塞的症状，如心绞痛突然发作、颜面苍白、大汗、血压下降等。②术后指导患者饮温开水1500ml以上，促进造影剂排出，进易消化食物。如尿量过少，及时报告医生处理。③术后手腕穿刺部位的观察：术后4小时内每15～30分钟观察1次手腕部有无渗血及手指末梢循环和桡动脉搏动情况，4小时后每小时观察1次，直至术后12小时。④术后患者均应用桡动脉专用气囊压迫止血器，气囊充气一般16～18ml，根据患者手腕粗细调整松紧束带，以能摸到桡动脉搏动为宜，术后2小时开始逐步抽气减压，2ml/次，2小时/次，以不出血为度，6小时后可解除压迫器。⑤进行手腕部活动指导［2］：3天内避免在穿刺侧进行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，穿刺点保持清洁干燥勿揉抓，避免腕关节剧烈过度伸曲活动。
⑷出院指导：实施健康教育，讲解口服抗凝药物的重要性，增加其保健知识，如低胆固醇饮食、忌烟限酒、少食多餐、劳逸结合、避免情绪激动、预防受凉感冒等。
讨 论
经桡/尺动脉路径是行心脏检查和治疗的新途径，其优点是局部并发症少，观察、护理方便。本组56例患者均经桡/尺动脉路径行冠状动脉内支架置入术，手术均获成功。实践证明［3］，桡/尺动脉路径与股动脉路径相比较，易于压迫止血，出血少；术后体位自由，减少了长时间卧床引起的腰背疼痛、排尿困难、甚至下肢静脉血栓等并发症；住院时间短，费用减低。但其缺点为桡/尺动脉穿刺操作难度略大于股动脉，因其管腔小，易发生血管痉挛，部分患者血管弯曲和变异，操作不慎可能造成血管损伤，术后压迫止血不当可造成穿刺血管闭塞，若掌弓循环欠佳，可能造成手的缺血甚至坏死，因此路径的正确选择及成功的穿刺技术非常重要。
参考文献
1 赵桂茹,赵霞,杨绍芬.ST段抬高性心肌梗死急诊冠状动脉支架术的技术支持与护理体会.中华心血管杂志,2002,3(30增刊):480.
2 王丽姿,姚翠萍,朱莲香,等.经桡动脉行冠状动脉支架置入术患者的腕部护理.中国实用护理杂志,2005,21(8):10-11.
3 梅静,郭小平,李淑荣.两种路径冠状动脉介入治疗术后非心脏性并发症的观察及护理.解放军护理杂志,2006,23(10):61-62.