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【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）12
1. 麻醉前处理
（1） 详细、全面了解病史，特别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史。通过对临床表现，对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与分析，初步评估肝脏功能，准确评估病人的手术风险，制定相应的麻醉预案。
（2） 肝功能状态评估。
Child-Pugh分级判定肝功能的状态、预测手术的风险。
A级：对手术耐受良好；
B级：手术有一定限制，充分术前准备情况下可耐受肝叶切除等手术；
C级：无论术前准备如何，对各类手术均耐受极差，应严格限制。改良Child-Pugh肝功能分级判断手术风险
A级：5-6分 低危
B级：7～9分 中危
C级：10-15分 高危
改良Child-Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性。A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%。
（3） 术前准备。严重肝功能损害的病人无论是肝脏疾病或其继发疾病手术，还是其他疾病、急诊、外伤手术，均应尽可能在保肝治疗使病人全身营养状况和肝功能好转后行手术麻醉。
（4）术前用药严重肝功能损害的病人术前用药宜少，不宜使用苯巴比妥类药；个别病情重或肝性脑病前期的病人，仅用抗胆碱药阿托品或东莨菪碱即可。
2. 麻醉选择
（1）麻醉方法的选择：麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。应尽可能选择简单、对肝脏功能和循环干扰小的麻醉方法。
①局部麻醉与神经阻滞麻醉：局部小手术、不合并凝血功能障碍病人的手术，尽可能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉，复合小剂量短效镇静药，可以减少交感神经兴奋引起起的肝血流下降。
②椎管内麻醉：对不合并凝血功能障碍的病人中腹部、下腹部、肛门会阴部和下肢手术选连续性硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞。上腹部手术，可考虑采用静脉吸人麻醉复合硬膜外阻滞更佳，。但由于个体差异，即使凝血功能正常病人，也可能出现硬膜外出血和血肿形成，所以严重肝功能障碍病人选硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞一定要慎重。
③ 全身麻醉：对于全身情况较差以及颅脑、脊柱，心胸等手术或不宜选择硬膜外阻滞的腹部手术应选全身麻醉。
（2） 麻醉药物的选择首先要考虑到麻醉药物与肝脏的相互作用。尽可能选用对肝毒性较低、非经肝脏代谢、作用时问短、苏醒快的短时效麻醉药物。
①全身麻醉药：丙泊酚可作为肝脏严重损害病人手术麻醉的诱导和
维持药物。在使用中要注意其对血流动力学的影响而加重肝脏功能损害。麻醉性镇痛药物选择瑞芬太尼。瑞芬太尼具有独特的药代、药效动力学特点，超短时效、镇痛作用强。肌肉松弛药选择非经肝脏转化降解的阿曲库铵较为合适。吸人麻醉药异氟烷、七氟烷对肝脏几乎没有毒副作用，可以考虑与静脉麻醉药物复合应用。严重肝脏功能损害病人静吸复合麻醉时，肌肉松弛药应适当减量。全麻诱导推荐应用咪达0.2mg/kg+芬太尼2～4ug/kg+阿曲库按0.6mg/kg，静吸复合维持麻醉。
②局部麻醉药：硬膜外阻滞选择2%利多卡因和0.75%罗哌卡因各等量的混合液，毒性小，麻醉效果确切。
3. 麻醉处理
（1） 防治低血压和低氧血症。无论选择什么麻醉方式术中均应避免低血压和缺氧，以防低血压所致的肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害。麻醉前充分考虑到手术过程，肝脏疾病的类型和严重性。麻醉手术期间小心维持肝脏的灌注和氧供。局部麻醉和全身麻醉都会减少肝血流。手术操作和麻醉引起的短暂的围术期肝脏缺血会加重原有的肝脏疾病。低血压、出血和升压药都会减少肝脏的氧供，增加术后肝衰竭的发生。正压通气和呼吸末正压通气会增加肝静脉压，从而减少心排血量和肝的血流总量。同时避免过度通气，低CO2也会依赖性的减少肝血流。
手术牵拉和病人体位也会减少肝血流，应在手术过程中充分考虑。
（2） 加强监测。监测项目包括心电图、SPO2、BP、PETCO2等。观察手术过程中尿量、体温、血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。相对复杂的大手术，最好使用有创监测。动脉置管可测直接动脉压，及时反映血流动力学状态，便于血气、血糖、电解质、酸碱状态监测中心静脉置管可测CVP和快速给药、指导补液；漂浮导管置管监测肺动脉压可以指导液体治疗和血管活性药物使用。
（3） 肝硬化合并食管静脉曲张病人，气管插管要动作轻柔，对腹内压高和有误吸危险的病人，提倡快诱导、注意胃内容物反流。
（4） 术中注意保肝。可用10%葡萄糖溶液500ml十维生素C 5g+维生素K120mg+醋酸去氨加压素0.3ug/kg静滴。
（5） 术中补液应注意补充胶体液，并根据术前检查给予清蛋白、血浆、冷沉淀或红细胞；维护有效血容量和平稳的血压。
（6） 积极防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心律失常和酸碱失衡、术后苏醒延迟和肝性脑病等。
（7） 硬膜外联合全身麻醉，病人凝血功能正常才能够选择硬膜外腔阻滞，术毕应监测病人硬膜外腔阻滞平面，平面低于胸6，才能拔除气管内导管，避免麻醉平面过高引起的呼吸抑制。
4. 麻醉手术后的处理
（1） 手术结束后，仍应密切观察病人的病情，观察生命体征，掌握好拔管时机；对相对复杂的手术，术后可能会发生肺水肿，保留气管内插管可能会更好。
（2） 注意对尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和凝血功能等监测；根据监测结果，及时纠正、维持水、电解质和酸碱平衡。
（3） 保证充足氧供，防止低氧血症。
（4） 观察黄疸、腹腔积液情况变化；继续保肝治疗，加强营养支持，保证热量和能量。防治随时可能发生的肝功能衰竭。
（5） 手术后长时间意识未能恢复，应考虑急性肝衰竭、肝性脑病，合并血氨水平升高应给予精氨酸处理。
（6） 术后疼痛会限制病人呼吸，导致通气不足；还会增强炎性反应，导致术后恢复和伤口愈合延迟。但镇痛药物种类和量的选择，要注意参考肝脏对药物清除能力的改变。应用硬膜外病人自控镇痛（PCEA）更为理想，合并凝血功能障碍时要防止硬膜外血肿。
1. 麻醉前处理
（1） 详细、全面了解病史，特别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史。通过对临床表现，对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与分析，初步评估肝脏功能，准确评估病人的手术风险，制定相应的麻醉预案。
（2） 肝功能状态评估。
Child-Pugh分级判定肝功能的状态、预测手术的风险。
A级：对手术耐受良好；
B级：手术有一定限制，充分术前准备情况下可耐受肝叶切除等手术；
C级：无论术前准备如何，对各类手术均耐受极差，应严格限制。改良Child-Pugh肝功能分级判断手术风险
A级：5-6分 低危
B级：7～9分 中危
C级：10-15分 高危
改良Child-Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性。A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%。
（3） 术前准备。严重肝功能损害的病人无论是肝脏疾病或其继发疾病手术，还是其他疾病、急诊、外伤手术，均应尽可能在保肝治疗使病人全身营养状况和肝功能好转后行手术麻醉。
（4）术前用药严重肝功能损害的病人术前用药宜少，不宜使用苯巴比妥类药；个别病情重或肝性脑病前期的病人，仅用抗胆碱药阿托品或东莨菪碱即可。
2. 麻醉选择
（1）麻醉方法的选择：麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。应尽可能选择简单、对肝脏功能和循环干扰小的麻醉方法。
①局部麻醉与神经阻滞麻醉：局部小手术、不合并凝血功能障碍病人的手术，尽可能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉，复合小剂量短效镇静药，可以减少交感神经兴奋引起起的肝血流下降。
②椎管内麻醉：对不合并凝血功能障碍的病人中腹部、下腹部、肛门会阴部和下肢手术选连续性硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞。上腹部手术，可考虑采用静脉吸人麻醉复合硬膜外阻滞更佳，。但由于个体差异，即使凝血功能正常病人，也可能出现硬膜外出血和血肿形成，所以严重肝功能障碍病人选硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞一定要慎重。
③ 全身麻醉：对于全身情况较差以及颅脑、脊柱，心胸等手术或不宜选择硬膜外阻滞的腹部手术应选全身麻醉。
（2） 麻醉药物的选择首先要考虑到麻醉药物与肝脏的相互作用。尽可能选用对肝毒性较低、非经肝脏代谢、作用时问短、苏醒快的短时效麻醉药物。
①全身麻醉药：丙泊酚可作为肝脏严重损害病人手术麻醉的诱导和
维持药物。在使用中要注意其对血流动力学的影响而加重肝脏功能损害。麻醉性镇痛药物选择瑞芬太尼。瑞芬太尼具有独特的药代、药效动力学特点，超短时效、镇痛作用强。肌肉松弛药选择非经肝脏转化降解的阿曲库铵较为合适。吸人麻醉药异氟烷、七氟烷对肝脏几乎没有毒副作用，可以考虑与静脉麻醉药物复合应用。严重肝脏功能损害病人静吸复合麻醉时，肌肉松弛药应适当减量。全麻诱导推荐应用咪达0.2mg/kg+芬太尼2～4ug/kg+阿曲库按0.6mg/kg，静吸复合维持麻醉。
②局部麻醉药：硬膜外阻滞选择2%利多卡因和0.75%罗哌卡因各等量的混合液，毒性小，麻醉效果确切。
3. 麻醉处理
（1） 防治低血压和低氧血症。无论选择什么麻醉方式术中均应避免低血压和缺氧，以防低血压所致的肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害。麻醉前充分考虑到手术过程，肝脏疾病的类型和严重性。麻醉手术期间小心维持肝脏的灌注和氧供。局部麻醉和全身麻醉都会减少肝血流。手术操作和麻醉引起的短暂的围术期肝脏缺血会加重原有的肝脏疾病。低血压、出血和升压药都会减少肝脏的氧供，增加术后肝衰竭的发生。正压通气和呼吸末正压通气会增加肝静脉压，从而减少心排血量和肝的血流总量。同时避免过度通气，低CO2也会依赖性的减少肝血流。
手术牵拉和病人体位也会减少肝血流，应在手术过程中充分考虑。
（2） 加强监测。监测项目包括心电图、SPO2、BP、PETCO2等。观察手术过程中尿量、体温、血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。相对复杂的大手术，最好使用有创监测。动脉置管可测直接动脉压，及时反映血流动力学状态，便于血气、血糖、电解质、酸碱状态监测中心静脉置管可测CVP和快速给药、指导补液；漂浮导管置管监测肺动脉压可以指导液体治疗和血管活性药物使用。
（3） 肝硬化合并食管静脉曲张病人，气管插管要动作轻柔，对腹内压高和有误吸危险的病人，提倡快诱导、注意胃内容物反流。
（4） 术中注意保肝。可用10%葡萄糖溶液500ml十维生素C 5g+维生素K120mg+醋酸去氨加压素0.3ug/kg静滴。
（5） 术中补液应注意补充胶体液，并根据术前检查给予清蛋白、血浆、冷沉淀或红细胞；维护有效血容量和平稳的血压。
（6） 积极防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心律失常和酸碱失衡、术后苏醒延迟和肝性脑病等。
（7） 硬膜外联合全身麻醉，病人凝血功能正常才能够选择硬膜外腔阻滞，术毕应监测病人硬膜外腔阻滞平面，平面低于胸6，才能拔除气管内导管，避免麻醉平面过高引起的呼吸抑制。
4. 麻醉手术后的处理
（1） 手术结束后，仍应密切观察病人的病情，观察生命体征，掌握好拔管时机；对相对复杂的手术，术后可能会发生肺水肿，保留气管内插管可能会更好。
（2） 注意对尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和凝血功能等监测；根据监测结果，及时纠正、维持水、电解质和酸碱平衡。
（3） 保证充足氧供，防止低氧血症。
（4） 观察黄疸、腹腔积液情况变化；继续保肝治疗，加强营养支持，保证热量和能量。防治随时可能发生的肝功能衰竭。
（5） 手术后长时间意识未能恢复，应考虑急性肝衰竭、肝性脑病，合并血氨水平升高应给予精氨酸处理。
（6） 术后疼痛会限制病人呼吸，导致通气不足；还会增强炎性反应，导致术后恢复和伤口愈合延迟。但镇痛药物种类和量的选择，要注意参考肝脏对药物清除能力的改变。应用硬膜外病人自控镇痛（PCEA）更为理想，合并凝血功能障碍时要防止硬膜外血肿。