论文部分内容阅读
[摘要]目的 探讨双额叶对冲性颅脑损伤，双额脑挫裂伤的救治体。方法对76例双额叶脑挫裂伤病人的临床病例资料回顾性分析。结果76例病人经过临床保守治疗，手术治疗后，恢复良好32例，中残14例，重残8例，自动出院2例，死亡11例，植物生存9例。结论 双额叶脑挫裂伤病人具有潜在的危险性较大，不应该依血肿量的大小进行分析判断是否手术，应尽早及时手术减压。
关健词:双额叶 对冲伤 脑挫裂伤 治疗
中图分类号：R651 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0124-02
双额叶对冲伤多发于枕部着力的颅脑损伤，多见为双额叶脑挫裂伤，其间合并脑内血肿，我科从2002年5月至2008年7月共收治双额叶脑挫裂伤病人76例，现将临床特点与救治体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组病人76例，男62例，女14例，年龄15-86岁，平均49岁，以青年、中年多见，车祸伤46例，高处坠落伤、意外跌伤27例，3例受伤机制不详。
1.2临床表现
来院时存在原发昏迷史，入院神志昏迷，双瞳孔散大，单瞳孔散大GCS计分<5分10例；GCS计分6-8分17例；呕吐、头痛、烦躁GCS计分9-12分19例，有头痛、烦躁症状，双瞳孔正常54例，伴有肢体功能障碍25例；GCS计13～15分30例；其间有腹部外伤，胸部外伤，肢体骨折等合并伤12例。
1.3影像学表现
入院时首次头颅CT扫描，见双额叶脑内散在大小不等，密度不均的小血肿，同时合并有蛛网膜下腔出血52例，合并有硬膜下血肿或硬膜外血肿24例，入院即刻进行手术治疗31例外，其他病人均跟踪复查头颅CT，复查发现原额叶脑挫裂伤，脑内散在血肿不同程度增大，脑水肿明显水肿范围增大，并呈时行性加重趋势；53例双额叶血肿形式，双侧脑室前角受壓明显，第二脑室四叠体池鞍上池、环池不同程度受压迫，双侧脑挫裂伤病人中线结构存在不同程度移位，原发性硬膜外血肿或硬膜下血肿变化不显著，有21例轻度增大。
1.4治疗方法
双额叶脑挫裂伤病人入院时病情危重，已有脑疝者，急诊在全麻下行大冠状头皮切口双额开颅去骨瓣减压术44例，术中彻底清除血肿和挫伤水肿，无活性、坏死的脑组织，双侧脑挫裂病人选择挫裂伤严重，脑肿胀明显，血肿较大一侧先行开颅较好，如果体位允许可同时双侧开颅，骨窗要足够大，充分减压，保留中线1.5～2.0cm骨桥。保守治疗32例，对双侧脑挫裂伤较轻微的病人可在密切观察病情变化的前提下行保守治疗,入院后给予止血剂，脱水剂、激素、抗生素、营养支持等综合治疗，辅助给予尼莫地等，改善脑组织微循环。
2结果
本组病人随访1年，死亡11例，分别手术后1、2、5天死亡，死亡原因与伤情严重，恶性颅内压增高和肝功能衰竭，手术不及时有关；入院术后病情加重放弃治疗自动出院2例，生存63例，按（GOS）评分标准，恢复良38例，中残14例，重残18例，植物生存3例，有6例并发脑积水，2例出现硬膜下积液。
3讨论
3.1发病机制
双额叶脑挫裂伤常由顶枕部着力时对冲伤引起，在颅脑损伤中较为常见，枕部着力时额叶脑组织在前颅窝底凹凸不平的骨嵴上移动非容易发生损伤，因额叶在凹凸不平的前颅窝底受到撞击，造成脑组织的挫裂伤，组织破碎，血管损伤出血，早期形成点状血肿，由于血管损伤和血肿压迫引发脑组织进一步水肿，导致脑组织挫伤及供应下丘脑，脑干的穿支血管损伤，尤甚是额叶底部后侧与蝶骨脊的相对移位，导致该处脑组织严重挫伤，对冲部位脑挫裂伤多合并该部位的硬膜下血肿或腔内血肿，大多数病人经头颅CT检查均可作出准确诊断。因额叶底部后侧与丘脑及中脑毗邻，故其局部压力增高及出血后，血红蛋白的降解产物可直接影响位于下丘脑及中脑内的自立神经中枢，引起内分泌紊乱及水盐代谢失调，如低钠，高血糖等。
3.2临床特点
伤后初期多数病人意识清楚或意识障碍较轻，真实伤情不能从早期意识状态中反映出来，但是此类病人潜在的危险性很大，较其他部位更容易发生脑疝，如果病人由清醒转入昏迷，没能及时发现及手术治疗者，就可能导致严重后果，迟发性脑疝常于伤后3～7天发生。枕部着力的颅脑损伤病人，入院时临床表现无论是轻还是重，均应该引起足够的重视，根据病人入院时情况分析，了解受伤机制，结合影像学检查，综合判断病情，根据头颅CT扫描判断有无枕骨骨折及额叶对冲部位的挫裂伤与血肿。双额叶脑挫裂伤发生脑疝，考虑因素有：①双侧额叶脑挫裂伤缓慢加重而引起慢性颅内在（ICP）增高，最终引志颅内压（ICP）代偿机制丧失；②前颅底的特殊复杂的结构使该区域的挫裂伤与周边水肿消退缓慢，易形成一定占位效应；③脑挫裂伤本身出血、坏死、液化所产的毒性反应。④原脑挫裂伤形成血肿并逐渐增多、增大。双额叶脑挫裂伤和其他部位脑挫裂伤意识变化的不同点，病情变化快，突然恶化是其另一特点。当脑水肿进一步加重，压力持续升高，解剖位置限制其压力向两侧扩散，压力只能纵向向下传导，直接压迫丘脑和脑干，以中心疝形式出现。意识由清楚转丧失，双瞳孔散大，对光反应消失，继而出现中枢性呼吸、循环衰竭，导致突然死亡，对这类病人应密切动态观察病情。脑疝一般有先兆，临床表现及时抢救治疗效果相对较好，因此对病人均应严密观察，如病人神态由清醒转为轻微意识障碍，对光反应迟钝、消失、预示即将形成脑疝，此时应快速静脉滴注甘露醇或静注呋塞米，以速迅降低颅内压，为手术及抢救成功创造条件。
手术治疗手术清除血肿、挫碎水肿，失活性的脑组织，同时去骨瓣减压是有效的治疗方法。清除额叶血肿后，应仔细清除额底部挫伤灶、积血、挫碎、水肿、失活性的脑组织，挫伤广泛严重者，视术中脑压情况行血肿清除和去骨瓣减压术，以达到充分内、外减压目的。术后治疗，术后注意内环境维持稳定，防治继发性损伤和并发症，纠正水、电解质紊乱，注意尿量、血清钠离子的监测，给予改善微循环药物，缓解因损伤过程中血管内膜损伤及血管痉挛，减少继发的缺血性损伤，预防脑梗死。有呼吸功能异常，宜早期行气管切开，利于呼吸道管理，改善大脑组织供氧。根据我们的临床经验，对于双侧额叶脑挫裂伤病人，可以实施保守治疗，在其过程中要明确其适应症，治疗手段要全面，防治脑疝的发生。
总之，因额叶所处的特殊解剖位置及毗邻关系，决定了额叶对冲伤具有较为独特的临床特点，对于双额叶脑挫裂伤病人，我们认为不应以血肿量的多少来判断是否手术治疗，需结合头颅CT中的病灶大小，水肿范围，占位效应，来决定治疗方法，同时要重视早期诊治的重要性，如果发生脑疝应及时开颅手术，充分减压，尽力挽救病人的生命，当然，双额叶脑挫裂伤的保守治疗，手术治疗标准的选择还有待进一步研究，我们应充分认识其特点，积极处理、提高治愈率，降低致残率，减少死亡率。
参考文献
[1] 周良辅.现代神经外科学[M].上海 复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001,2,3.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉.湖北科学技术出版社,1998,66.
[3] 李建亭,李天栋,白纪民,等.双侧平衡骨瓣减压术治疗重型闭合颅脑损伤[J].中国临床神经外科杂志,2006.11(2).65～67.
[4] 刘超,张旭伟,李栋,等.双额叶脑挫裂伤30例分析[J].中国误诊学杂志，2008.8(30)7492-7493.
关健词:双额叶 对冲伤 脑挫裂伤 治疗
中图分类号：R651 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0124-02
双额叶对冲伤多发于枕部着力的颅脑损伤，多见为双额叶脑挫裂伤，其间合并脑内血肿，我科从2002年5月至2008年7月共收治双额叶脑挫裂伤病人76例，现将临床特点与救治体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组病人76例，男62例，女14例，年龄15-86岁，平均49岁，以青年、中年多见，车祸伤46例，高处坠落伤、意外跌伤27例，3例受伤机制不详。
1.2临床表现
来院时存在原发昏迷史，入院神志昏迷，双瞳孔散大，单瞳孔散大GCS计分<5分10例；GCS计分6-8分17例；呕吐、头痛、烦躁GCS计分9-12分19例，有头痛、烦躁症状，双瞳孔正常54例，伴有肢体功能障碍25例；GCS计13～15分30例；其间有腹部外伤，胸部外伤，肢体骨折等合并伤12例。
1.3影像学表现
入院时首次头颅CT扫描，见双额叶脑内散在大小不等，密度不均的小血肿，同时合并有蛛网膜下腔出血52例，合并有硬膜下血肿或硬膜外血肿24例，入院即刻进行手术治疗31例外，其他病人均跟踪复查头颅CT，复查发现原额叶脑挫裂伤，脑内散在血肿不同程度增大，脑水肿明显水肿范围增大，并呈时行性加重趋势；53例双额叶血肿形式，双侧脑室前角受壓明显，第二脑室四叠体池鞍上池、环池不同程度受压迫，双侧脑挫裂伤病人中线结构存在不同程度移位，原发性硬膜外血肿或硬膜下血肿变化不显著，有21例轻度增大。
1.4治疗方法
双额叶脑挫裂伤病人入院时病情危重，已有脑疝者，急诊在全麻下行大冠状头皮切口双额开颅去骨瓣减压术44例，术中彻底清除血肿和挫伤水肿，无活性、坏死的脑组织，双侧脑挫裂病人选择挫裂伤严重，脑肿胀明显，血肿较大一侧先行开颅较好，如果体位允许可同时双侧开颅，骨窗要足够大，充分减压，保留中线1.5～2.0cm骨桥。保守治疗32例，对双侧脑挫裂伤较轻微的病人可在密切观察病情变化的前提下行保守治疗,入院后给予止血剂，脱水剂、激素、抗生素、营养支持等综合治疗，辅助给予尼莫地等，改善脑组织微循环。
2结果
本组病人随访1年，死亡11例，分别手术后1、2、5天死亡，死亡原因与伤情严重，恶性颅内压增高和肝功能衰竭，手术不及时有关；入院术后病情加重放弃治疗自动出院2例，生存63例，按（GOS）评分标准，恢复良38例，中残14例，重残18例，植物生存3例，有6例并发脑积水，2例出现硬膜下积液。
3讨论
3.1发病机制
双额叶脑挫裂伤常由顶枕部着力时对冲伤引起，在颅脑损伤中较为常见，枕部着力时额叶脑组织在前颅窝底凹凸不平的骨嵴上移动非容易发生损伤，因额叶在凹凸不平的前颅窝底受到撞击，造成脑组织的挫裂伤，组织破碎，血管损伤出血，早期形成点状血肿，由于血管损伤和血肿压迫引发脑组织进一步水肿，导致脑组织挫伤及供应下丘脑，脑干的穿支血管损伤，尤甚是额叶底部后侧与蝶骨脊的相对移位，导致该处脑组织严重挫伤，对冲部位脑挫裂伤多合并该部位的硬膜下血肿或腔内血肿，大多数病人经头颅CT检查均可作出准确诊断。因额叶底部后侧与丘脑及中脑毗邻，故其局部压力增高及出血后，血红蛋白的降解产物可直接影响位于下丘脑及中脑内的自立神经中枢，引起内分泌紊乱及水盐代谢失调，如低钠，高血糖等。
3.2临床特点
伤后初期多数病人意识清楚或意识障碍较轻，真实伤情不能从早期意识状态中反映出来，但是此类病人潜在的危险性很大，较其他部位更容易发生脑疝，如果病人由清醒转入昏迷，没能及时发现及手术治疗者，就可能导致严重后果，迟发性脑疝常于伤后3～7天发生。枕部着力的颅脑损伤病人，入院时临床表现无论是轻还是重，均应该引起足够的重视，根据病人入院时情况分析，了解受伤机制，结合影像学检查，综合判断病情，根据头颅CT扫描判断有无枕骨骨折及额叶对冲部位的挫裂伤与血肿。双额叶脑挫裂伤发生脑疝，考虑因素有：①双侧额叶脑挫裂伤缓慢加重而引起慢性颅内在（ICP）增高，最终引志颅内压（ICP）代偿机制丧失；②前颅底的特殊复杂的结构使该区域的挫裂伤与周边水肿消退缓慢，易形成一定占位效应；③脑挫裂伤本身出血、坏死、液化所产的毒性反应。④原脑挫裂伤形成血肿并逐渐增多、增大。双额叶脑挫裂伤和其他部位脑挫裂伤意识变化的不同点，病情变化快，突然恶化是其另一特点。当脑水肿进一步加重，压力持续升高，解剖位置限制其压力向两侧扩散，压力只能纵向向下传导，直接压迫丘脑和脑干，以中心疝形式出现。意识由清楚转丧失，双瞳孔散大，对光反应消失，继而出现中枢性呼吸、循环衰竭，导致突然死亡，对这类病人应密切动态观察病情。脑疝一般有先兆，临床表现及时抢救治疗效果相对较好，因此对病人均应严密观察，如病人神态由清醒转为轻微意识障碍，对光反应迟钝、消失、预示即将形成脑疝，此时应快速静脉滴注甘露醇或静注呋塞米，以速迅降低颅内压，为手术及抢救成功创造条件。
手术治疗手术清除血肿、挫碎水肿，失活性的脑组织，同时去骨瓣减压是有效的治疗方法。清除额叶血肿后，应仔细清除额底部挫伤灶、积血、挫碎、水肿、失活性的脑组织，挫伤广泛严重者，视术中脑压情况行血肿清除和去骨瓣减压术，以达到充分内、外减压目的。术后治疗，术后注意内环境维持稳定，防治继发性损伤和并发症，纠正水、电解质紊乱，注意尿量、血清钠离子的监测，给予改善微循环药物，缓解因损伤过程中血管内膜损伤及血管痉挛，减少继发的缺血性损伤，预防脑梗死。有呼吸功能异常，宜早期行气管切开，利于呼吸道管理，改善大脑组织供氧。根据我们的临床经验，对于双侧额叶脑挫裂伤病人，可以实施保守治疗，在其过程中要明确其适应症，治疗手段要全面，防治脑疝的发生。
总之，因额叶所处的特殊解剖位置及毗邻关系，决定了额叶对冲伤具有较为独特的临床特点，对于双额叶脑挫裂伤病人，我们认为不应以血肿量的多少来判断是否手术治疗，需结合头颅CT中的病灶大小，水肿范围，占位效应，来决定治疗方法，同时要重视早期诊治的重要性，如果发生脑疝应及时开颅手术，充分减压，尽力挽救病人的生命，当然，双额叶脑挫裂伤的保守治疗，手术治疗标准的选择还有待进一步研究，我们应充分认识其特点，积极处理、提高治愈率，降低致残率，减少死亡率。
参考文献
[1] 周良辅.现代神经外科学[M].上海 复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001,2,3.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉.湖北科学技术出版社,1998,66.
[3] 李建亭,李天栋,白纪民,等.双侧平衡骨瓣减压术治疗重型闭合颅脑损伤[J].中国临床神经外科杂志,2006.11(2).65～67.
[4] 刘超,张旭伟,李栋,等.双额叶脑挫裂伤30例分析[J].中国误诊学杂志，2008.8(30)7492-7493.