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关键词:名医经验;韩斐;抽动障碍;从心论治
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.034
中图分类号:R272.974.93 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2015)08-0113-03
抽动障碍(tic disorders,TD)是指在儿童时期出现的以身体某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反复收缩运动或不自主发声为主要表现的病症,呈短暂或慢性病程,少数可持续到成年,一般认为是由多种原因引起的神经心理障碍性疾病[1]。根据临床症状和病程长短的不同,可分为短暂性TD、慢性TD和抽动秽语综合征(TS)3种类型[2]。中医古籍对该病无专门记载,根据“怪病多责之于痰,抽动又责之于风”的理论,本病与痰证、风证相关,属“惊风”“抽搐”“肝风”“瘛瘲”等范畴,临床辨证可分为肝风内扰、痰热互结、脾虚肝亢和肝肾阴虚等证[3]。本院韩斐教授倡导从心论治小儿TD。笔者师从韩教授,对韩师从心论治的思想有所体会,现介绍如下。
1 论治经验
1.1 神经系统类疾病抽搐与抽动障碍抽动鉴别
韩师经长期临床观察发现,TD抽动(以下简称“抽动”)表现与神经系统类疾病如癫痫的抽搐(以下简称“抽搐”)二者有很大区别,临床应详细鉴别。抽动常见的临床表现为眨眼、翻眼、挑眉、皱鼻、努嘴、点头、耸肩、抬臂、鼓或吸腹、扭臀、踢腿、走路踮步、喉中的各种声音及秽语等,这些动作基本是人体不可缺少的正常生理功能,只是患儿每日重复动作的次数过多,治疗是要将各种动作的次数减少,使其回归正常,但属于其正常生理功能的动作本身不能去除,必须予以保留。而癫痫类的抽搐动作(如口角、眼睑、手指或足趾抽动,为一系列的局部阵挛性抽搐动作,抽搐大部分短暂)则并非人体的正常生理功能,治疗时应将抽搐的表现彻底根除。由此可见,二者的表现及治疗目的有很大不同,对二者做出明确的鉴别,将有助于更深刻认识TD,对指导临床治疗用药很有帮助。
1.1.1 临床表现 TD患儿的动作形势呈多样化,而
基金项目:2013年北京市“首都特色”专项(39001)
通讯作者:韩斐,Tel:010-88001128
癫痫类抽搐的发作形式相对单一。抽动大多从反复眨眼开始,呈波浪式进展,逐渐发展至颈、肩、头、腹、咽喉、四肢及全身等多部位的交替抽动;而癫痫类抽搐在同一患儿身上无论是局部、全身或精神发作表现形式相对固定。
1.1.2 发作次数 抽动发作的次数差异很大,有的可能很频繁,每分钟10余次,有的则可每日10余次;而抽搐发作的次数则相对很少。
1.1.3 伴随发声 抽动多伴随喉中异常发声,其声音的形式或是多音节的词语,甚至有的患儿发出的是污秽的语言;而抽搐在发作时可有偶尔的叫声。
1.1.4 发作时的意识 TD患儿的动作能受意志控制一定的时间,但长时间的控制患儿会自觉有说不出的不适,睡眠时抽动动作基本消失;抽搐发作则突发突止,无法用意志控制,大部分患儿发作时意识是消失的,而且常在夜间发作。
1.1.5 其他异常和特殊病史 抽动虽可有脑电图(EEG)异常,但无特异性,多数无癫痫样放电,无合并症时通常患儿的智力是正常的;而抽搐发作时绝大部分EEG异常,有些患儿可伴有智力低下。
1.1.6 治疗不同 抽动治疗大多首选抗精神病类药物如氟哌啶醇等,配合心理调整对疾病的恢复有极大帮助;抽搐则首选抗癫痫药物或镇静剂,心理治疗无效。
1.2 遵循情志致病特点,从心论治
情志因素为TD发病的主要因素。中医认为,情志致病具有以下特点:首伤心神。《灵枢·口问》云:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇。”指出情志致病,心神首当其冲。其次五脏。《素问·阴阳应象大论篇》云:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”并将其细分为喜则气缓、悲则气消、恐则气下、思则气结、怒则气上、惊则气乱等类型,认为情志致病各有其所伤之脏。可见,由情志因素导致的心神失调在TD发病中起到重要作用。韩师从TD患儿性格特征出发,提出TD的病理基础为心主神明失调,认为抽动患儿的眨眼、语言声音异常、睡眠异常皆为心神失调所致。并通过临床观察发现,TD患儿在病变的不同阶段均存在一系列情志失调表现,包括性格内向、执拗、脾气急躁易怒甚至狂躁、易兴奋、紧张、敏感、多疑、胆小及自卑等,或有强迫、孤独倾向等各种神经质特点或心理状态,平素如此“用心”过度,可致心气心血耗伤,则血不养心,心神失养,渐及心主神明失调。治疗时,应针对主要病因,将调养心神放在首位,用药注重镇心安神和养心安神。
1.3 用药力求平和,创制静心止动方
韩师认为,小儿禀春生之气,机体脆弱,五脏不坚,脾胃虚弱,胆气怯弱,但发育迅速,生机蓬勃,其为邪侵,怯弱之体受伤,御邪驱邪无力,常杀生长升发之气,升发之气被遏,故临证应考虑小儿脏器清灵,疾病传变亦有其特殊病机,用药力求平和,兼顾小儿禀赋特征,不宜使用猛药、刚药,以免郁遏生长之机。据此,韩师创制静心止动方。本方以镇心安神、熄风止动为法,由珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎、炒酸枣仁、柏子仁、柴胡、枳壳、白芍、蝉蜕、僵蚕、板蓝根、辛夷、蒺藜组成。方以治心为主,治肝为次,兼调肺脏。方中珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎皆可调治精神。《长沙药解》云:“龙骨味咸,微寒,性涩,敛神魂而定惊悸,保精血而收滑脱。”又《黄元御医学全书》载:“牡蛎咸寒降涩,秘精敛神,清金泄热,安神魂而保精液,凡心悸神惊,遗精盗汗之证皆医。”炒酸枣仁、柏子仁,取仁能入心,以心补心,具有滋养安神之功;柴胡、枳壳宽利胸中之气,胸中为血府,胸中之气机畅通则血府得养,心神得藏;配白芍则可敛肝阴而补肝血,取“治风先治血,血行风自灭”之意;板蓝根、辛夷通利肺窍;僵蚕、蒺藜皆可去游走之风。诸药合用,心神得安,则抽动可止。 2 典型病例
患儿,男,8岁,2009年11月7日初诊。1年前,患儿无明显诱因开始挤眼,渐出现喉中咕噜声,吐唾沫,口吃,踢腿,平素烦急易怒,胆小,纳食少,身高、体质量均不达标,眠时易汗出,大便调。查体:面黄,皮肤干,体型瘦小,舌淡红,苔薄白,咽略红,脉细。外院查EEG正常,抗链球菌溶血素“O”阴性。辨证为心气心血不足、肝郁不舒,治以养心安神、健脾生血、平肝熄风。处方:珍珠母15 g,煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各20 g,炒酸枣仁12 g,柏子仁12 g,密蒙花6 g,柴胡6 g,枳壳6 g,辛夷6 g,牛蒡子6 g,僵蚕9 g,白芷6 g,首乌藤15 g,当归9 g,白芍9 g,木贼6 g,白术9 g。每日1剂,水煎服。
2009年12月14日二诊:服药2周后眨眼明显减轻,喉中咕噜声止,情绪好转,烦躁减轻,出现自言自语,活动过度,时时腹痛,纳眠可,二便调,汗不多。因患儿体型瘦小,发育慢,故守上方加菟丝子9 g以脾肾同补,促进生长发育;石菖蒲12 g以祛痰开窍,治疗自言自语。以该方加减治疗9个月,患儿抽动症状已不明显,病情平稳。守方逐渐减药量,巩固疗效。
按:本案患儿由于长期脾胃虚弱,气血化生不足,导致心血不足,故出现一系列神明及身体失养的症状,眼目失养则出现挤眼,血虚、阴亦不足则渐出现喉中咕噜声、吐唾沫,心失所养、心神不宁则语言不利出现口吃,下肢失养则出现踢腿,平素烦急易怒,胆小则是肝郁不舒的表现,纳食少,身高、体质量均不达标,面黄,皮肤干,体型瘦小正是一派脾胃虚弱,气血化生乏源,身体失养之表现,眠时易汗出、舌淡红、苔薄白、咽略红、脉细均是心之气血不足、肝郁不舒之证。予养心安神、健脾生血、平肝熄风。治以静心止动方加减。方中珍珠母、煅龙牡镇心安神与炒酸枣仁、柏子仁养心安神相配合共同起到治神为首之功,柴胡、枳壳、白芍、白术、当归疏肝解郁、健脾益气养血以培本,木贼、密蒙花入肝经而润眼目,辛夷、牛蒡子、白芷入肺经而通鼻窍,僵蚕、首乌藤起到治风先治血、血行风自灭之效。诸药合用,肝郁得舒,脾胃得健,气血化生有源,则诸症皆减。
3 讨论
小儿TD属精神心理类疾病。在临床论治时,韩师遵循《灵枢·本神》“生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神而往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄,所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑”,认为小儿神气怯弱,加之思虑过度耗伤心血,则出现心不藏神之证,“心神失调”是本病的基本病机,兼可波及肝、肺、脾、肾。波及肺脏,则肺窍不利,出现皱鼻子、吸鼻子等症状;肺藏魄,主治节,肺窍不利,则患儿容易出现胆小;治节失主,则不能助心行血,反过来亦影响心神安定;波及于肝,则肝气不舒,郁而化火则出现脾气躁,肝风动摇则出现抽动动作,肝血亏虚则出现肝不藏魂,兼可出现注意力不能集中等症;波及于脾,则后天之本失运,气血化生乏源而出现脾主四肢、脾主思维的功能障碍;波及于肾,则心肾不交,肾水不能上济心火则出现入睡慢、多梦;心火不能下温肾水,则出现尿床;若肾不主骨荣筋,则出现走路下蹲等症状。但肝、脾、肺、肾等脏功能的失调皆是在“心神失调”基础上出现的。据此,韩师临证注重心神失调及其所波及的脏腑。另外,临床上应将该病与癫痫等脑部器质性疾病鉴别开来,避免将TD患儿单纯从肝、风、痰立论;处方用药时亦应照顾到小儿禀赋的问题,遣方用药力求平和,不宜使用刚猛之药。
参考文献:
[1] Freeman RD, Fast DK, Burd L. An international perspective on Tourette syndrome:selected findings from 3,500 individuals in 22 countries[J]. Dev Med Child Neurol,2000,42(7):436-447.
[2] 刘智胜.小儿多发性抽动症[M].北京:人民卫生出版社,2002:16.
[3] 汪受传.中医儿科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:846-847.
(收稿日期:2014-06-08)
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.034
中图分类号:R272.974.93 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2015)08-0113-03
抽动障碍(tic disorders,TD)是指在儿童时期出现的以身体某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反复收缩运动或不自主发声为主要表现的病症,呈短暂或慢性病程,少数可持续到成年,一般认为是由多种原因引起的神经心理障碍性疾病[1]。根据临床症状和病程长短的不同,可分为短暂性TD、慢性TD和抽动秽语综合征(TS)3种类型[2]。中医古籍对该病无专门记载,根据“怪病多责之于痰,抽动又责之于风”的理论,本病与痰证、风证相关,属“惊风”“抽搐”“肝风”“瘛瘲”等范畴,临床辨证可分为肝风内扰、痰热互结、脾虚肝亢和肝肾阴虚等证[3]。本院韩斐教授倡导从心论治小儿TD。笔者师从韩教授,对韩师从心论治的思想有所体会,现介绍如下。
1 论治经验
1.1 神经系统类疾病抽搐与抽动障碍抽动鉴别
韩师经长期临床观察发现,TD抽动(以下简称“抽动”)表现与神经系统类疾病如癫痫的抽搐(以下简称“抽搐”)二者有很大区别,临床应详细鉴别。抽动常见的临床表现为眨眼、翻眼、挑眉、皱鼻、努嘴、点头、耸肩、抬臂、鼓或吸腹、扭臀、踢腿、走路踮步、喉中的各种声音及秽语等,这些动作基本是人体不可缺少的正常生理功能,只是患儿每日重复动作的次数过多,治疗是要将各种动作的次数减少,使其回归正常,但属于其正常生理功能的动作本身不能去除,必须予以保留。而癫痫类的抽搐动作(如口角、眼睑、手指或足趾抽动,为一系列的局部阵挛性抽搐动作,抽搐大部分短暂)则并非人体的正常生理功能,治疗时应将抽搐的表现彻底根除。由此可见,二者的表现及治疗目的有很大不同,对二者做出明确的鉴别,将有助于更深刻认识TD,对指导临床治疗用药很有帮助。
1.1.1 临床表现 TD患儿的动作形势呈多样化,而
基金项目:2013年北京市“首都特色”专项(39001)
通讯作者:韩斐,Tel:010-88001128
癫痫类抽搐的发作形式相对单一。抽动大多从反复眨眼开始,呈波浪式进展,逐渐发展至颈、肩、头、腹、咽喉、四肢及全身等多部位的交替抽动;而癫痫类抽搐在同一患儿身上无论是局部、全身或精神发作表现形式相对固定。
1.1.2 发作次数 抽动发作的次数差异很大,有的可能很频繁,每分钟10余次,有的则可每日10余次;而抽搐发作的次数则相对很少。
1.1.3 伴随发声 抽动多伴随喉中异常发声,其声音的形式或是多音节的词语,甚至有的患儿发出的是污秽的语言;而抽搐在发作时可有偶尔的叫声。
1.1.4 发作时的意识 TD患儿的动作能受意志控制一定的时间,但长时间的控制患儿会自觉有说不出的不适,睡眠时抽动动作基本消失;抽搐发作则突发突止,无法用意志控制,大部分患儿发作时意识是消失的,而且常在夜间发作。
1.1.5 其他异常和特殊病史 抽动虽可有脑电图(EEG)异常,但无特异性,多数无癫痫样放电,无合并症时通常患儿的智力是正常的;而抽搐发作时绝大部分EEG异常,有些患儿可伴有智力低下。
1.1.6 治疗不同 抽动治疗大多首选抗精神病类药物如氟哌啶醇等,配合心理调整对疾病的恢复有极大帮助;抽搐则首选抗癫痫药物或镇静剂,心理治疗无效。
1.2 遵循情志致病特点,从心论治
情志因素为TD发病的主要因素。中医认为,情志致病具有以下特点:首伤心神。《灵枢·口问》云:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇。”指出情志致病,心神首当其冲。其次五脏。《素问·阴阳应象大论篇》云:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”并将其细分为喜则气缓、悲则气消、恐则气下、思则气结、怒则气上、惊则气乱等类型,认为情志致病各有其所伤之脏。可见,由情志因素导致的心神失调在TD发病中起到重要作用。韩师从TD患儿性格特征出发,提出TD的病理基础为心主神明失调,认为抽动患儿的眨眼、语言声音异常、睡眠异常皆为心神失调所致。并通过临床观察发现,TD患儿在病变的不同阶段均存在一系列情志失调表现,包括性格内向、执拗、脾气急躁易怒甚至狂躁、易兴奋、紧张、敏感、多疑、胆小及自卑等,或有强迫、孤独倾向等各种神经质特点或心理状态,平素如此“用心”过度,可致心气心血耗伤,则血不养心,心神失养,渐及心主神明失调。治疗时,应针对主要病因,将调养心神放在首位,用药注重镇心安神和养心安神。
1.3 用药力求平和,创制静心止动方
韩师认为,小儿禀春生之气,机体脆弱,五脏不坚,脾胃虚弱,胆气怯弱,但发育迅速,生机蓬勃,其为邪侵,怯弱之体受伤,御邪驱邪无力,常杀生长升发之气,升发之气被遏,故临证应考虑小儿脏器清灵,疾病传变亦有其特殊病机,用药力求平和,兼顾小儿禀赋特征,不宜使用猛药、刚药,以免郁遏生长之机。据此,韩师创制静心止动方。本方以镇心安神、熄风止动为法,由珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎、炒酸枣仁、柏子仁、柴胡、枳壳、白芍、蝉蜕、僵蚕、板蓝根、辛夷、蒺藜组成。方以治心为主,治肝为次,兼调肺脏。方中珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎皆可调治精神。《长沙药解》云:“龙骨味咸,微寒,性涩,敛神魂而定惊悸,保精血而收滑脱。”又《黄元御医学全书》载:“牡蛎咸寒降涩,秘精敛神,清金泄热,安神魂而保精液,凡心悸神惊,遗精盗汗之证皆医。”炒酸枣仁、柏子仁,取仁能入心,以心补心,具有滋养安神之功;柴胡、枳壳宽利胸中之气,胸中为血府,胸中之气机畅通则血府得养,心神得藏;配白芍则可敛肝阴而补肝血,取“治风先治血,血行风自灭”之意;板蓝根、辛夷通利肺窍;僵蚕、蒺藜皆可去游走之风。诸药合用,心神得安,则抽动可止。 2 典型病例
患儿,男,8岁,2009年11月7日初诊。1年前,患儿无明显诱因开始挤眼,渐出现喉中咕噜声,吐唾沫,口吃,踢腿,平素烦急易怒,胆小,纳食少,身高、体质量均不达标,眠时易汗出,大便调。查体:面黄,皮肤干,体型瘦小,舌淡红,苔薄白,咽略红,脉细。外院查EEG正常,抗链球菌溶血素“O”阴性。辨证为心气心血不足、肝郁不舒,治以养心安神、健脾生血、平肝熄风。处方:珍珠母15 g,煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各20 g,炒酸枣仁12 g,柏子仁12 g,密蒙花6 g,柴胡6 g,枳壳6 g,辛夷6 g,牛蒡子6 g,僵蚕9 g,白芷6 g,首乌藤15 g,当归9 g,白芍9 g,木贼6 g,白术9 g。每日1剂,水煎服。
2009年12月14日二诊:服药2周后眨眼明显减轻,喉中咕噜声止,情绪好转,烦躁减轻,出现自言自语,活动过度,时时腹痛,纳眠可,二便调,汗不多。因患儿体型瘦小,发育慢,故守上方加菟丝子9 g以脾肾同补,促进生长发育;石菖蒲12 g以祛痰开窍,治疗自言自语。以该方加减治疗9个月,患儿抽动症状已不明显,病情平稳。守方逐渐减药量,巩固疗效。
按:本案患儿由于长期脾胃虚弱,气血化生不足,导致心血不足,故出现一系列神明及身体失养的症状,眼目失养则出现挤眼,血虚、阴亦不足则渐出现喉中咕噜声、吐唾沫,心失所养、心神不宁则语言不利出现口吃,下肢失养则出现踢腿,平素烦急易怒,胆小则是肝郁不舒的表现,纳食少,身高、体质量均不达标,面黄,皮肤干,体型瘦小正是一派脾胃虚弱,气血化生乏源,身体失养之表现,眠时易汗出、舌淡红、苔薄白、咽略红、脉细均是心之气血不足、肝郁不舒之证。予养心安神、健脾生血、平肝熄风。治以静心止动方加减。方中珍珠母、煅龙牡镇心安神与炒酸枣仁、柏子仁养心安神相配合共同起到治神为首之功,柴胡、枳壳、白芍、白术、当归疏肝解郁、健脾益气养血以培本,木贼、密蒙花入肝经而润眼目,辛夷、牛蒡子、白芷入肺经而通鼻窍,僵蚕、首乌藤起到治风先治血、血行风自灭之效。诸药合用,肝郁得舒,脾胃得健,气血化生有源,则诸症皆减。
3 讨论
小儿TD属精神心理类疾病。在临床论治时,韩师遵循《灵枢·本神》“生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神而往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄,所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑”,认为小儿神气怯弱,加之思虑过度耗伤心血,则出现心不藏神之证,“心神失调”是本病的基本病机,兼可波及肝、肺、脾、肾。波及肺脏,则肺窍不利,出现皱鼻子、吸鼻子等症状;肺藏魄,主治节,肺窍不利,则患儿容易出现胆小;治节失主,则不能助心行血,反过来亦影响心神安定;波及于肝,则肝气不舒,郁而化火则出现脾气躁,肝风动摇则出现抽动动作,肝血亏虚则出现肝不藏魂,兼可出现注意力不能集中等症;波及于脾,则后天之本失运,气血化生乏源而出现脾主四肢、脾主思维的功能障碍;波及于肾,则心肾不交,肾水不能上济心火则出现入睡慢、多梦;心火不能下温肾水,则出现尿床;若肾不主骨荣筋,则出现走路下蹲等症状。但肝、脾、肺、肾等脏功能的失调皆是在“心神失调”基础上出现的。据此,韩师临证注重心神失调及其所波及的脏腑。另外,临床上应将该病与癫痫等脑部器质性疾病鉴别开来,避免将TD患儿单纯从肝、风、痰立论;处方用药时亦应照顾到小儿禀赋的问题,遣方用药力求平和,不宜使用刚猛之药。
参考文献:
[1] Freeman RD, Fast DK, Burd L. An international perspective on Tourette syndrome:selected findings from 3,500 individuals in 22 countries[J]. Dev Med Child Neurol,2000,42(7):436-447.
[2] 刘智胜.小儿多发性抽动症[M].北京:人民卫生出版社,2002:16.
[3] 汪受传.中医儿科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:846-847.
(收稿日期:2014-06-08)