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摘要：目的 探讨胰岛素抵抗患者的肾小球滤过率、25羟维生素D3[25（OH）D3]、碱性磷酸酶与骨密度的相关性。方法 选择200例糖尿病性肾病患者，60例肾小球滤过率（eGFR）≥50ml/min者为A组，60例eGFR49-25ml/min者为B组，80例eGFR24～10ml/min者为C组。分别检测其空腹血糖（FPG）、HbAlc、尿素氮、血肌酐、血钙、血磷、尿蛋白、空腹胰岛素（Fins）、25（OH）D3，甲状旁腺素，并计算eGFR及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。对左侧股骨近端和L1～5腰椎体进行BMD测量，计算平均骨密度值。结果 三组年龄、性别和体重指数、FPG差异无显著（P>0.05），糖尿病发病时间、慢性肾病病程、尿蛋白、eGFR、HbAlc、Fins和HOMA-IR差异有显著性（P<0.05）。以HOMA-IR<3.28为非胰岛素抵抗组，HOMA-IR≥3.28为胰岛素抵抗组，两组患者的左侧股骨近端骨质疏松程度、腰椎骨质疏松程度和25（OH）D3差异有显著性（P<0.05）。结论 糖尿病肾病患者中发生胰岛素抵抗的骨代谢异常较为严重，糖尿病肾病骨代谢异常的发生与肾脏损伤的程度和肾脏功能下降的速度密切相关。
关键词：糖尿病慢性肾病;胰岛素抵抗;25-羟维生素D3;骨密度
糖尿病、肾病、骨质疏松症都是常见的老年性疾病，随着人口的老龄化，栽这些疾病的合并患病率日益上升，严重威胁着人们的身心健康和生活质量，已逐渐引起临床重视。糖尿病肾病的胰岛素抵抗改变与多种因素有关，其中与骨密度的关系目前已成为研究热点。所以，本文研究了糖尿病肾病患者胰岛素抵抗与骨密度的关系。
1 资料与方法
选取2017年2至2019年1月本院确诊糖尿病性肾病200例，均符合美国肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导”（K/DOQI）的诊断和分期标准。男123例，女77例，年龄58～79岁，平均（69.1±8.8）岁;糖尿病发病时间（即自确诊为糖尿病始）5～35年，平均（19.7±11.6）年。根据肾小球滤过率（eGFR）对患者进行分组（慢性肾脏病的评估和管理2012版KDIGO指南）：其中60例eGFR>50ml/min者为A组，60例Egfr49～25ml/min者为B组，80例eGFR24～10ml/min者为C组。
记录所有受检者的年龄、性别、糖尿病和糖尿病并发肾病的时间，计算体重指数;采用日本Hi-taChi7600Series全自动生化检测仪检测患者的尿素氮、血肌酐、血钙、血磷及尿蛋白等。eGFR估算值评估采用由我国eGFR课题协作组改良简化的MDRD公式。采用日本Hitachi7600Series全自动生化检测仪和罗氏E602全自动电化学发光免疫检测仪分别检测受检者的空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（Fins）、25-（OH）D3，甲状旁腺素（PTH）、骨保护素。计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。比较三组患者的糖化血红蛋白（HbA1C）、FPG、Fins和HOMA-IR。以HOMA-IR<3.28为非胰岛素抵抗组，HOMA-IR≥3.28为胰岛素抵抗组，比较两组患者的BMD和25（OH）D3水平。采用美国Osteometer Medi Tech公司DTX-200型BMD仪对左侧股骨近端（包括股骨颈、股骨粗隆和股骨三角）和L1～5腰椎体松质骨进行骨密度扫描，计算平均股骨近端和腰椎的骨密度值。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计分析软件进行统计分析，计量资料采用（平均数±标准差）表示，各组间比较采用单因素方差分析，三个时间段的骨代谢指标比较分别采用重复测量的方差分析;计数资料采用卡方检验;25-（OH）D3与胰岛素抵抗和骨代谢指标的相关性和多元回归分析采用Logistic系统，P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 各组患者间的基础数据比较
三组年龄、性别和体重指数差异无显著性（P>0.05），糖尿病发病时间、慢性肾病病程、尿蛋白和eGFR差异具有显著性（P<0.05），见表1。
2.2 胰岛素抵抗比较
各组患者的FPG差异无显著性（P>0.05），HbA1c、Fins和HOMA-IR差异有显著性（P<0.05），见表2。
2.3 不同胰岛素抵抗患者骨代谢指标的比较
以HOMA-IR<3.28者为非胰岛素抵抗组，HOMA-IR≥3.28者为胰岛素抵抗组，两组患者的左侧股骨近端骨质疏松程度、腰椎骨质疏松程度和25（OH）D3差异有显著性（P<0.05），见表3。
3 讨论
糖尿病肾病又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见并且难治性的微血管损伤并发症，已经成为终末期肾脏病的首要病因。本次研究中，根据糖尿病肾病患者的GFR进行分组，三组患者的年龄、性别和BMI、糖尿病病程、糖尿病肾病病程，差异无显著性。糖尿病肾病多发生于糖尿病发病的10～15年，早期发现和干预对患者具有重要的意义。比较不同的肾小球滤过率患者的血糖代谢及胰岛素分泌，以及不同HOMA-IR患者的骨密度水平，胰岛素抵抗患者的肾小球滤过率、25（OH）D3和骨密度呈负相关，说明存在胰岛素抵抗患者的骨代谢异常较为严重。糖尿病肾病骨代谢异常的发生与肾脏损伤的程度和肾脏功能下降的速度密切相关;早期发现糖尿病肾病患者骨代谢指标的异常变化并給予治疗和纠正，对预防骨质疏松的发生具有重要的临床意义。
引起糖尿病肾病的发病机制较为复杂，其中血糖升高及其相关糖的代谢指标异常、肾脏微血管压力及肾小管滤过率的改变是重要原因，另外还有遗传和内环境等因素的共同作用。虽然糖尿病肾病患者的肾脏毛细血管上皮细胞不依赖胰岛素对葡萄糖的摄取，血糖含量长期升高的患者机体易出现一系列的病理生理变化，使肾脏毛细血管的上皮细胞、血管平滑肌细胞等组织细胞发生损伤、破坏和溶解，对生物活性物质无反应应变力，从而导致肾脏毛细血管动脉压升高和肾小球滤过率降低，出现糖尿病肾病。患者血肌酐清除率降低后即可导致机体的钙磷代谢异常和各种骨病，即肾性骨营养不良又称肾性骨病。这一过程随着肾小球滤过率的降低或衰竭进展而加重，肾性骨病患者表现为骨量丢失、骨密度降低、骨吸收、囊性化和病理性骨折等骨质疏松表现。
胰岛素抵抗在慢性肾脏病早期就已发生，已经成为慢性肾脏病患者常见的代谢疾病。随着肾功能不同程度的损害进展，骨代谢紊乱进一步加深，尤其是慢性肾功能不全时。糖尿病肾病患者的肾脏功能下降，磷排泄受阻，钙吸收减少，排泄增多，使患者血磷升高，血钙降低，两者共同作用导致甲状旁腺激素分泌增加，以维持血液的钙磷代谢，随着病程和病情的发展，持续的血磷升高和血钙降低使甲状旁腺素的代谢紊乱，因骨形成降低而影响维生素D的合成，25（OH）D3使钙被小肠上皮细胞的吸收率增加，并能使少量钙磷离子在骨骼沉积加速。
4 结语
综上所述，本研究通过初步探讨，发现糖尿病肾病患者血清25（OH）D3水平、胰岛素抵抗与骨密度呈正相关，25ml/min以上的肾小球滤过率是慢性肾脏病出现骨代谢变化的时间窗，需要积极给予积极的抗骨质疏松的干预治疗，以适当进行改善。
参考文献：
[1]孙立娟，温建忠，尹洪君，等.血尿酸与糖尿病肾病、血脂代谢及胰岛素抵抗的关系[J].中国老年学杂志，2013，33（20）：4967-4969.
关键词：糖尿病慢性肾病;胰岛素抵抗;25-羟维生素D3;骨密度
糖尿病、肾病、骨质疏松症都是常见的老年性疾病，随着人口的老龄化，栽这些疾病的合并患病率日益上升，严重威胁着人们的身心健康和生活质量，已逐渐引起临床重视。糖尿病肾病的胰岛素抵抗改变与多种因素有关，其中与骨密度的关系目前已成为研究热点。所以，本文研究了糖尿病肾病患者胰岛素抵抗与骨密度的关系。
1 资料与方法
- 临床资料
选取2017年2至2019年1月本院确诊糖尿病性肾病200例，均符合美国肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导”（K/DOQI）的诊断和分期标准。男123例，女77例，年龄58～79岁，平均（69.1±8.8）岁;糖尿病发病时间（即自确诊为糖尿病始）5～35年，平均（19.7±11.6）年。根据肾小球滤过率（eGFR）对患者进行分组（慢性肾脏病的评估和管理2012版KDIGO指南）：其中60例eGFR>50ml/min者为A组，60例Egfr49～25ml/min者为B组，80例eGFR24～10ml/min者为C组。
- 方法
记录所有受检者的年龄、性别、糖尿病和糖尿病并发肾病的时间，计算体重指数;采用日本Hi-taChi7600Series全自动生化检测仪检测患者的尿素氮、血肌酐、血钙、血磷及尿蛋白等。eGFR估算值评估采用由我国eGFR课题协作组改良简化的MDRD公式。采用日本Hitachi7600Series全自动生化检测仪和罗氏E602全自动电化学发光免疫检测仪分别检测受检者的空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（Fins）、25-（OH）D3，甲状旁腺素（PTH）、骨保护素。计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。比较三组患者的糖化血红蛋白（HbA1C）、FPG、Fins和HOMA-IR。以HOMA-IR<3.28为非胰岛素抵抗组，HOMA-IR≥3.28为胰岛素抵抗组，比较两组患者的BMD和25（OH）D3水平。采用美国Osteometer Medi Tech公司DTX-200型BMD仪对左侧股骨近端（包括股骨颈、股骨粗隆和股骨三角）和L1～5腰椎体松质骨进行骨密度扫描，计算平均股骨近端和腰椎的骨密度值。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计分析软件进行统计分析，计量资料采用（平均数±标准差）表示，各组间比较采用单因素方差分析，三个时间段的骨代谢指标比较分别采用重复测量的方差分析;计数资料采用卡方检验;25-（OH）D3与胰岛素抵抗和骨代谢指标的相关性和多元回归分析采用Logistic系统，P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 各组患者间的基础数据比较
三组年龄、性别和体重指数差异无显著性（P>0.05），糖尿病发病时间、慢性肾病病程、尿蛋白和eGFR差异具有显著性（P<0.05），见表1。
2.2 胰岛素抵抗比较
各组患者的FPG差异无显著性（P>0.05），HbA1c、Fins和HOMA-IR差异有显著性（P<0.05），见表2。
2.3 不同胰岛素抵抗患者骨代谢指标的比较
以HOMA-IR<3.28者为非胰岛素抵抗组，HOMA-IR≥3.28者为胰岛素抵抗组，两组患者的左侧股骨近端骨质疏松程度、腰椎骨质疏松程度和25（OH）D3差异有显著性（P<0.05），见表3。
3 讨论
糖尿病肾病又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见并且难治性的微血管损伤并发症，已经成为终末期肾脏病的首要病因。本次研究中，根据糖尿病肾病患者的GFR进行分组，三组患者的年龄、性别和BMI、糖尿病病程、糖尿病肾病病程，差异无显著性。糖尿病肾病多发生于糖尿病发病的10～15年，早期发现和干预对患者具有重要的意义。比较不同的肾小球滤过率患者的血糖代谢及胰岛素分泌，以及不同HOMA-IR患者的骨密度水平，胰岛素抵抗患者的肾小球滤过率、25（OH）D3和骨密度呈负相关，说明存在胰岛素抵抗患者的骨代谢异常较为严重。糖尿病肾病骨代谢异常的发生与肾脏损伤的程度和肾脏功能下降的速度密切相关;早期发现糖尿病肾病患者骨代谢指标的异常变化并給予治疗和纠正，对预防骨质疏松的发生具有重要的临床意义。
引起糖尿病肾病的发病机制较为复杂，其中血糖升高及其相关糖的代谢指标异常、肾脏微血管压力及肾小管滤过率的改变是重要原因，另外还有遗传和内环境等因素的共同作用。虽然糖尿病肾病患者的肾脏毛细血管上皮细胞不依赖胰岛素对葡萄糖的摄取，血糖含量长期升高的患者机体易出现一系列的病理生理变化，使肾脏毛细血管的上皮细胞、血管平滑肌细胞等组织细胞发生损伤、破坏和溶解，对生物活性物质无反应应变力，从而导致肾脏毛细血管动脉压升高和肾小球滤过率降低，出现糖尿病肾病。患者血肌酐清除率降低后即可导致机体的钙磷代谢异常和各种骨病，即肾性骨营养不良又称肾性骨病。这一过程随着肾小球滤过率的降低或衰竭进展而加重，肾性骨病患者表现为骨量丢失、骨密度降低、骨吸收、囊性化和病理性骨折等骨质疏松表现。
胰岛素抵抗在慢性肾脏病早期就已发生，已经成为慢性肾脏病患者常见的代谢疾病。随着肾功能不同程度的损害进展，骨代谢紊乱进一步加深，尤其是慢性肾功能不全时。糖尿病肾病患者的肾脏功能下降，磷排泄受阻，钙吸收减少，排泄增多，使患者血磷升高，血钙降低，两者共同作用导致甲状旁腺激素分泌增加，以维持血液的钙磷代谢，随着病程和病情的发展，持续的血磷升高和血钙降低使甲状旁腺素的代谢紊乱，因骨形成降低而影响维生素D的合成，25（OH）D3使钙被小肠上皮细胞的吸收率增加，并能使少量钙磷离子在骨骼沉积加速。
4 结语
综上所述，本研究通过初步探讨，发现糖尿病肾病患者血清25（OH）D3水平、胰岛素抵抗与骨密度呈正相关，25ml/min以上的肾小球滤过率是慢性肾脏病出现骨代谢变化的时间窗，需要积极给予积极的抗骨质疏松的干预治疗，以适当进行改善。
参考文献：
[1]孙立娟，温建忠，尹洪君，等.血尿酸与糖尿病肾病、血脂代谢及胰岛素抵抗的关系[J].中国老年学杂志，2013，33（20）：4967-4969.