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摘要：目的 总结儿童肠造口回纳术96例围手术期护理经验。方法 对本组96例肠造口回纳术患儿围手术期进行集束化护理，包括细致的术前评估与准备、全面的术后生命体征监测、管道护理、营养支持、预防并发症等。结果 96例患儿行肠造口回纳术后顺利进行，恢复良好，未出现相关并发症。结论 儿童肠造口回纳术围手术期的集束化护理，保证了肠造瘘口的顺利闭合，降低了术后并发症，促进患儿康复，缩短了住院时间，提高住院满意率。
关键词：儿童肠造口回纳术；围手术期；护理
肠造口术是临床小儿外科抢救肠道急腹症和严重肠道畸形患儿的有效手段，是将小肠或结肠放在腹壁[1]，做成暂时性人工肛门，術后需经3～6个月再行造口还纳术以恢复肠道排便和吸收功能。它是两次以上腹部手术，也是一种确定性手术。如确定性手术失败，给患儿、家长带来更大痛苦和负担[2]。因此，做好儿童肠造口回纳术围手术期管理尤其重要，围手术期集束化护理包括术前全面评估与准备，注重肠道准备和造口周围皮肤护理，以降低造口还纳术后发生切口感染的风险，术后包括动态的生命体征监测与观察，注重肛周皮肤护理，避免失禁性皮炎的发生，对每个病例实行专案管理，确保将肠造瘘口顺利闭合，避免出现并发症，恢复正常排便方式。现将我科2017年1月～2018年1月住院的96例肠造口回纳术患儿在围手术期进行集束化护理的体会进行总结，报告如下：
1临床资料与方法
1.1临床资料
肠造口回纳术96例患儿中，男85例，女41例；年龄0～1岁，平均6个月。行临时性造口术的原发疾病分别为56例新生儿坏死性小肠结肠炎，5例先天性巨结肠，25例先天性肠闭锁，26例先天性肛门直肠畸形，8例胎粪性腹膜炎。其他疾病22例。
1.2 结果 肠造口回纳术为污染手术，极易导致患儿出现多种并发症，如切口感染、切口脂肪液化、吻合口狭窄、吻合口瘘、回纳后再次造口等严重并发症，降低患儿生活质量，影响治疗效果，本组患儿实施集束化护理干预后，顺利完成肠造口回纳术，术后恢复良好，无严重并发症发生，护理效果佳。
2 方法
2.1 术前护理
2.1.1 术前详细了解患儿病史 术前了解患儿病史，协助医生收集临床资料，进行手术时间的选择。协助完成患儿身体状况的评估，重要脏器功能的检查，如心、肺、肝、肾、脑等；经直肠进行钡剂灌肠造影来观察造口远端的肠道是否通畅、有无狭窄，为手术方式、范围提供依据。
2.1.2 术前评估家属的心理状态予支持 儿童肠造口术大多为急诊手术患儿，大多数家长对手术效果、术后并发症及恢复、远期生活质量过度担忧，表现出高度紧张、恐惧、担心、焦虑、自责等不安心理。护理措施：（1）医护人员热情、主动接待，介绍患同种疾病已行肠造瘘回纳术患儿的家属之间互相认识，增加内心的共鸣，情感的支持；（2）借鉴成功案例，向家属讲解将肠造口关闭后即可恢复正常排便方式，鼓励家属建立一种积极的心态，投入到患儿的护理过程中；（3）术前针对患儿实际情况，结合以往病例手术效果、逐步向家属讲解疾病知识、治疗方案、术前准备、手术方式、麻醉特点及预期等效果。
2.1.3 术前饮食及肠道准备 进易消化、少渣食物，富含高蛋白、高热量、高维生素食物。术前5～7天，常规远端肠管每天根据医嘱给予药物肠道内保留，通常选择注入甲硝唑、思密达，对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有固定、抑制作用，对肠壁黏膜有覆盖保护能力，起到控制肠道感染、消除炎症、修复溃疡。清洁灌肠注意观察肠管是否通畅、灌肠液排出时间。术前1日晚及手术日晨作近端及远端肠管灌冼，排出、清除粪便及肠内积气。术前3 天流质饮食，以提高灌肠的清洁度，由于肠造口回纳术是重度污染手术，故术前应作充分的肠道准备，以免术中肠内容物污染腹腔及切口污染[3]。术前禁食8 小时、禁水4 小时；术前遵医嘱予胃肠减压、补液；术前置胃管作胃肠减压，防止术中及术后呕吐引起窒息，补液预防禁食时间过长引起的脱水热。
2.1.4 术前旷置肠管的管理 行双腔造口和单腔造口时伴随旷置肠管的存在，术后肠道内容物经肠造口排出，无肠内容物通过而且空置的肠管即为旷置肠管。传统观点[4]认为，肠管在旷置期间因无肠道内容物进入，没有粪便污染，减少了感染的机会，有利于受损肠壁黏膜的修复，故一般采取“静息”管理。近来对旷置肠管的管理日趋重视，刘海峰等[4]发现婴幼儿行肠造口回纳术时，旷置肠管均存在不同程度的废用性萎缩和肠炎症状，旷置肠管的病理性改变将会影响到肠造口回纳术的手术效果，除术中肠管吻合困难外，还可导致吻合口狭窄[5]，肠功能恢复慢，故应重视对旷置肠管的护理干预。在肠造口患儿预行肠造口回纳术前5～7天，我们遵医嘱给予旷置肠管药物保留灌肠，以达到清除旷置肠管特定细菌、改善肠壁营养状况、促进肠管运动的目的，并对插管深度、灌肠途径、药物保留时间、患儿灌肠耐受状况等进行观察记录。
2.1.5 术前评估造口周围皮肤 肠造口周围皮肤状况好坏是造口回纳术的一个重要条件，不可忽视。患儿入院后全面评估造口周围皮肤有无过敏性皮炎、粪水性皮炎等问题，确保造口周围皮肤完整、清洁，降低术后出现切口感染的概率，此外，手术当天术前用温水擦洗造口周围皮肤，保持其皮肤清洁干燥，仔细做好手术区域的皮肤准备。
2.2 术后护理
2.2.1 术后患儿交接流程及病情观察 术后回病房后，责任护士与手术室护士详细交接患儿信息、麻醉方式、手术名称、术中输血输液、用药、术后留置管道等情况，查看病历，听取麻醉医生补充交班。未完全清醒者取平卧位、头偏向一侧，及时清除口鼻腔内分泌物，以防窒息或吸入性肺炎；全麻清醒血压平稳者逐渐取半卧位，既利于呼吸和引流，又减轻切口张力，从而减轻切口疼痛。密切观察患者的体温、脉搏、心率、呼吸、血压及尿量等生命体征，观察切口敷料情况，及时做好护理记录。 2.2.2 营养支持 禁食期间按医嘱予胃肠外营养，肠功能恢复后可拨除胃管，指导患儿家属逐惭给予患儿流质、半流质软食，且进易消化、高营养食物，行肠造口还纳术后早期，由于患儿肛门反射和排便功能尚未完全恢复，加上远端肠管旷置3个月以上，期间未给予生理性刺激、治疗性干预，会出现不同程度的废用性萎缩及炎症性改变，表现为肠壁缺乏短链脂肪酸且肠内环境发生改变，菌群失调，使某些特定细菌过度繁殖；导致旷置肠管出现点片状糜烂溃疡和炎性息肉样改变，临床常见造口回纳后患儿易发生患者腹泻、大便难以控制排便次数较多等症状。注意监测患儿的水、电解质和酸碱平衡情况，根据结果及时调整。
2.2.3肛周皮肤护理 造口回纳早期，肛门反射和排便功能尚未完全恢复，排便次数多，肛周皮肤经常处于潮湿状态，易出现失禁性皮炎。本组96例患儿出现重度2例，中度3例，实施综合护理干预后，效果良好，指导患儿家属在患儿每次在大便后用温水清洗干净肛周皮肤并用干净软布擦拭干，随后应用电吹风暖风吹干（以手背试温度适宜，风量柔和为宜），出风口距离患儿臀部25-30cm，均匀吹患儿臀部，每次吹风时间5-10min，注意避免患儿臀部烫伤，保证安全。吹干后均匀涂上美宝湿润烧伤膏约1mm厚度，药涂抹范围大于受损面积周边外1cm，每4-6h换1次药，操作时动作轻柔，涂匀后再用电吹风吹5-10min，使药膏逐渐渗入创面，暴露期间注意保暖，防止受凉。遵医嘱给予口服止泻剂或调解肠道菌群的药物，以减少排便次数或改变大便性状。同时，根据5例患儿年龄进行相应的饮食指导，最终恢复良好。
2.2.4 并发症的观察 进食后注意观察有无腹痛、腹胀，治疗及各项护理操作尽量集中进行，避免哭闹，影响伤口愈合，甚至发生伤口裂开。保持伤口敷料清洁干燥，如有污染，及时更换。特别注意观察患儿有无发热、切口红肿和引流情况等，及时发现切口感染、吻合口漏、肠梗阻、切口裂开等并发症，及时报告医生协助处理。
结论
儿童肠造瘘是小儿外科常见的治疗方法，主要是在患儿腹壁上做人为开口，将部分肠管提升到腹壁上，在腹壁上进行缝扎，从而改变粪便排泄通道。儿童“ 造口” 多为暂时性，本组病例所采用集束化护理结果表明，围手术期做好细致的术前评估与准备、全面动态的术后生命体征监测、管道护理、营养支持、肛周皮肤护理、并发症预防等措施促进了肠造口回纳术术后患儿康复。综上所述，集束化护理在儿童肠造口回纳术中有着较好的临床效果，能降低患儿并发症发生率，提升其护理满意度，值得进行深入研究和推广。
参考文献：
[1]梁郑斌.小儿肠造瘘术后主要并发症防治[J].医学理论与实践，2002，15（5）：518-519.
[2]李凤. 小儿肠造瘘瘘口闭合术手术时机选择及围术期护理[J]. 中国现代药物应用，2009，3（21）：161-162.
[3]许东波，阙长榕.小肠造口还纳术的临床分析[J].腹部外科，2017，30（2）：127-130.
[4]王果，李振东.小儿肛肠外科学[M].郑州：中原农民出版社，1999：587-593.
[5]刘海峰，許敬，赵玉霞，等.小儿旷置结肠炎的临床及内镜特点[J].中华小儿外科杂志，2006，27（5）：241-243.
关键词：儿童肠造口回纳术；围手术期；护理
肠造口术是临床小儿外科抢救肠道急腹症和严重肠道畸形患儿的有效手段，是将小肠或结肠放在腹壁[1]，做成暂时性人工肛门，術后需经3～6个月再行造口还纳术以恢复肠道排便和吸收功能。它是两次以上腹部手术，也是一种确定性手术。如确定性手术失败，给患儿、家长带来更大痛苦和负担[2]。因此，做好儿童肠造口回纳术围手术期管理尤其重要，围手术期集束化护理包括术前全面评估与准备，注重肠道准备和造口周围皮肤护理，以降低造口还纳术后发生切口感染的风险，术后包括动态的生命体征监测与观察，注重肛周皮肤护理，避免失禁性皮炎的发生，对每个病例实行专案管理，确保将肠造瘘口顺利闭合，避免出现并发症，恢复正常排便方式。现将我科2017年1月～2018年1月住院的96例肠造口回纳术患儿在围手术期进行集束化护理的体会进行总结，报告如下：
1临床资料与方法
1.1临床资料
肠造口回纳术96例患儿中，男85例，女41例；年龄0～1岁，平均6个月。行临时性造口术的原发疾病分别为56例新生儿坏死性小肠结肠炎，5例先天性巨结肠，25例先天性肠闭锁，26例先天性肛门直肠畸形，8例胎粪性腹膜炎。其他疾病22例。
1.2 结果 肠造口回纳术为污染手术，极易导致患儿出现多种并发症，如切口感染、切口脂肪液化、吻合口狭窄、吻合口瘘、回纳后再次造口等严重并发症，降低患儿生活质量，影响治疗效果，本组患儿实施集束化护理干预后，顺利完成肠造口回纳术，术后恢复良好，无严重并发症发生，护理效果佳。
2 方法
2.1 术前护理
2.1.1 术前详细了解患儿病史 术前了解患儿病史，协助医生收集临床资料，进行手术时间的选择。协助完成患儿身体状况的评估，重要脏器功能的检查，如心、肺、肝、肾、脑等；经直肠进行钡剂灌肠造影来观察造口远端的肠道是否通畅、有无狭窄，为手术方式、范围提供依据。
2.1.2 术前评估家属的心理状态予支持 儿童肠造口术大多为急诊手术患儿，大多数家长对手术效果、术后并发症及恢复、远期生活质量过度担忧，表现出高度紧张、恐惧、担心、焦虑、自责等不安心理。护理措施：（1）医护人员热情、主动接待，介绍患同种疾病已行肠造瘘回纳术患儿的家属之间互相认识，增加内心的共鸣，情感的支持；（2）借鉴成功案例，向家属讲解将肠造口关闭后即可恢复正常排便方式，鼓励家属建立一种积极的心态，投入到患儿的护理过程中；（3）术前针对患儿实际情况，结合以往病例手术效果、逐步向家属讲解疾病知识、治疗方案、术前准备、手术方式、麻醉特点及预期等效果。
2.1.3 术前饮食及肠道准备 进易消化、少渣食物，富含高蛋白、高热量、高维生素食物。术前5～7天，常规远端肠管每天根据医嘱给予药物肠道内保留，通常选择注入甲硝唑、思密达，对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有固定、抑制作用，对肠壁黏膜有覆盖保护能力，起到控制肠道感染、消除炎症、修复溃疡。清洁灌肠注意观察肠管是否通畅、灌肠液排出时间。术前1日晚及手术日晨作近端及远端肠管灌冼，排出、清除粪便及肠内积气。术前3 天流质饮食，以提高灌肠的清洁度，由于肠造口回纳术是重度污染手术，故术前应作充分的肠道准备，以免术中肠内容物污染腹腔及切口污染[3]。术前禁食8 小时、禁水4 小时；术前遵医嘱予胃肠减压、补液；术前置胃管作胃肠减压，防止术中及术后呕吐引起窒息，补液预防禁食时间过长引起的脱水热。
2.1.4 术前旷置肠管的管理 行双腔造口和单腔造口时伴随旷置肠管的存在，术后肠道内容物经肠造口排出，无肠内容物通过而且空置的肠管即为旷置肠管。传统观点[4]认为，肠管在旷置期间因无肠道内容物进入，没有粪便污染，减少了感染的机会，有利于受损肠壁黏膜的修复，故一般采取“静息”管理。近来对旷置肠管的管理日趋重视，刘海峰等[4]发现婴幼儿行肠造口回纳术时，旷置肠管均存在不同程度的废用性萎缩和肠炎症状，旷置肠管的病理性改变将会影响到肠造口回纳术的手术效果，除术中肠管吻合困难外，还可导致吻合口狭窄[5]，肠功能恢复慢，故应重视对旷置肠管的护理干预。在肠造口患儿预行肠造口回纳术前5～7天，我们遵医嘱给予旷置肠管药物保留灌肠，以达到清除旷置肠管特定细菌、改善肠壁营养状况、促进肠管运动的目的，并对插管深度、灌肠途径、药物保留时间、患儿灌肠耐受状况等进行观察记录。
2.1.5 术前评估造口周围皮肤 肠造口周围皮肤状况好坏是造口回纳术的一个重要条件，不可忽视。患儿入院后全面评估造口周围皮肤有无过敏性皮炎、粪水性皮炎等问题，确保造口周围皮肤完整、清洁，降低术后出现切口感染的概率，此外，手术当天术前用温水擦洗造口周围皮肤，保持其皮肤清洁干燥，仔细做好手术区域的皮肤准备。
2.2 术后护理
2.2.1 术后患儿交接流程及病情观察 术后回病房后，责任护士与手术室护士详细交接患儿信息、麻醉方式、手术名称、术中输血输液、用药、术后留置管道等情况，查看病历，听取麻醉医生补充交班。未完全清醒者取平卧位、头偏向一侧，及时清除口鼻腔内分泌物，以防窒息或吸入性肺炎；全麻清醒血压平稳者逐渐取半卧位，既利于呼吸和引流，又减轻切口张力，从而减轻切口疼痛。密切观察患者的体温、脉搏、心率、呼吸、血压及尿量等生命体征，观察切口敷料情况，及时做好护理记录。 2.2.2 营养支持 禁食期间按医嘱予胃肠外营养，肠功能恢复后可拨除胃管，指导患儿家属逐惭给予患儿流质、半流质软食，且进易消化、高营养食物，行肠造口还纳术后早期，由于患儿肛门反射和排便功能尚未完全恢复，加上远端肠管旷置3个月以上，期间未给予生理性刺激、治疗性干预，会出现不同程度的废用性萎缩及炎症性改变，表现为肠壁缺乏短链脂肪酸且肠内环境发生改变，菌群失调，使某些特定细菌过度繁殖；导致旷置肠管出现点片状糜烂溃疡和炎性息肉样改变，临床常见造口回纳后患儿易发生患者腹泻、大便难以控制排便次数较多等症状。注意监测患儿的水、电解质和酸碱平衡情况，根据结果及时调整。
2.2.3肛周皮肤护理 造口回纳早期，肛门反射和排便功能尚未完全恢复，排便次数多，肛周皮肤经常处于潮湿状态，易出现失禁性皮炎。本组96例患儿出现重度2例，中度3例，实施综合护理干预后，效果良好，指导患儿家属在患儿每次在大便后用温水清洗干净肛周皮肤并用干净软布擦拭干，随后应用电吹风暖风吹干（以手背试温度适宜，风量柔和为宜），出风口距离患儿臀部25-30cm，均匀吹患儿臀部，每次吹风时间5-10min，注意避免患儿臀部烫伤，保证安全。吹干后均匀涂上美宝湿润烧伤膏约1mm厚度，药涂抹范围大于受损面积周边外1cm，每4-6h换1次药，操作时动作轻柔，涂匀后再用电吹风吹5-10min，使药膏逐渐渗入创面，暴露期间注意保暖，防止受凉。遵医嘱给予口服止泻剂或调解肠道菌群的药物，以减少排便次数或改变大便性状。同时，根据5例患儿年龄进行相应的饮食指导，最终恢复良好。
2.2.4 并发症的观察 进食后注意观察有无腹痛、腹胀，治疗及各项护理操作尽量集中进行，避免哭闹，影响伤口愈合，甚至发生伤口裂开。保持伤口敷料清洁干燥，如有污染，及时更换。特别注意观察患儿有无发热、切口红肿和引流情况等，及时发现切口感染、吻合口漏、肠梗阻、切口裂开等并发症，及时报告医生协助处理。
结论
儿童肠造瘘是小儿外科常见的治疗方法，主要是在患儿腹壁上做人为开口，将部分肠管提升到腹壁上，在腹壁上进行缝扎，从而改变粪便排泄通道。儿童“ 造口” 多为暂时性，本组病例所采用集束化护理结果表明，围手术期做好细致的术前评估与准备、全面动态的术后生命体征监测、管道护理、营养支持、肛周皮肤护理、并发症预防等措施促进了肠造口回纳术术后患儿康复。综上所述，集束化护理在儿童肠造口回纳术中有着较好的临床效果，能降低患儿并发症发生率，提升其护理满意度，值得进行深入研究和推广。
参考文献：
[1]梁郑斌.小儿肠造瘘术后主要并发症防治[J].医学理论与实践，2002，15（5）：518-519.
[2]李凤. 小儿肠造瘘瘘口闭合术手术时机选择及围术期护理[J]. 中国现代药物应用，2009，3（21）：161-162.
[3]许东波，阙长榕.小肠造口还纳术的临床分析[J].腹部外科，2017，30（2）：127-130.
[4]王果，李振东.小儿肛肠外科学[M].郑州：中原农民出版社，1999：587-593.
[5]刘海峰，許敬，赵玉霞，等.小儿旷置结肠炎的临床及内镜特点[J].中华小儿外科杂志，2006，27（5）：241-243.