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摘要：目的：探讨重型颅脑外伤开颅术后的护理体会。方法：回顾性分析30例重型脑外伤开颅术后患者的临床护理资料.总结其护理经验。结果：本组患者均顺利度过手术期，无1例并发症。结论：加强重型颅脑外伤开颅患者的术后护理.可提高手术成功率，降低伤残和死亡率，使患者获得最佳恢复。
关键词：重型颅脑外伤；开颅；护理
颅脑外伤在神经外科较为多见，其中重型患者病情凶险，变化快，并发症、病死率及致残率极高，大多伴颅内血肿等。相当一部分患者需要开颅清除血肿、去除骨瓣减压等手术治疗，因此开颅术后的观察与护理显得尤为重要，稍有不慎即可造成严重后果，我科2013年1月-2014年6月共收治重型颅脑外伤30例，经过开颅手术治疗及精心的护理，取得了满意的疗效，现将护理体会汇报如下。
1 临床资料
本组患者30例，男23例，女7例，年龄14-70岁，平均42岁，车祸伤20例，跌落伤6例，打击伤3例，其他伤1例。损伤类型：开放性4例，闭合性26例。CT提示：硬膜外血肿7例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤17例，额颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血6例。
2 护理体会
2.1 体位与环境 全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，待意识完全清醒、血压稳定后，采取头高斜坡卧位，以免口腔和咽部分泌物误入气管。保持病室安静整洁、空气新鲜及光线适宜，温度控制在20-23℃、湿度在50%-60%之间，限制探视，减少污染，避免一切不良刺激。
2.2 生命体征的观察 72 h内每10-30 min测量血压、脉搏、呼吸、体温1次。如血压逐渐升高、脉搏减慢、呼吸深大，并伴有神志障碍加重，两侧瞳孔不等大，应及时行CT复查，如证实为再发颅内血肿，应进行第二次开颅手术；如果呼吸次数明显减慢，出现鼾声、叹息样或抽泣样呼吸提示病危。重型颅脑外伤患者在急性期出现低血压休克者，死亡率有显著增高[1]。应积极防治休克，提高脑灌注压，维持有效脑血流量，收缩压控制在80mmHg以上。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。掌握鼻导管吸人的部位，预防无效吸氧，吸痰前后加大氧流量[2]。监测SPO2，定时做血气分析，防止急性呼吸功能衰竭。丘脑下部、脑干及上颈髓损害均可引起中枢体温调节功能失调。术后持续昏迷患者往往出现中枢性高热，体温38-42℃，使颅内压增高，脑水肿加重。术后48h内严密观察体温变化，一旦出现中枢性高热，采取物理及药物降温，梅体温控制在38℃以下。
2.3 意识状态的观察 意识变化是判断病情变化的重要指标之一。一般采用GCS评分来表示，评分较底，则意识障碍较重，病情较重。如术后清醒病人突然躁动，再次出现意识障碍，或躁动患者突然安静和昏睡，提示病情恶化，有颅内继发出血的可能。
2.4 瞳孔的观察 瞳孔反映颅脑伤情的变化。正常瞳孔直径2-6mm，等大等圆，对光反射灵敏。患者术后若发生小脑幕裂孔疝，首先是脑疝侧的瞳孔一过性缩小，随着病情的发展，疝侧瞳孔很快由缩小变为进行性散大，随后双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍加重，应立即报告医生进行抢救。
2.5 气管切开的护理 颅脑外伤患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失。若气管内分泌物增多，易造成痰液阻塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命[3]。颅脑外伤术后短时间内难以清醒的患者，及时进行气管切开，防止低氧血症及脑梗死的发生。早期气管切开，可使呼吸道死腔从150 mL减至50ml，呼吸的有效交换气量显著提高[4]。严格执行消毒隔离制度，防止医源性感染。每天更换伤口及导管口敷料，仔细观察有无感染及皮下气肿的发生。每4h更换内套管1次，每次取出时间不超过30min。在气管切开套管处覆盖无菌生理盐水湿纱布，保持清洁通畅。常规进行雾化吸入，每日3次，以解除支气管痉挛，稀释痰液。
2.6 并发症的预防
2.6.1 口腔炎 口腔护理是预防控制感染的基础，每日用生理盐水或甲硝唑液清洗口腔2次，保持口腔清洁湿润，消除口臭，预防口腔炎、黏膜溃疡及化脓性腮腺炎。
2.6.2 褥疮 使用气垫床，保持床铺平整干燥、皮肤清洁无汗渍，早晚用温水擦浴1次。建立翻身卡，每2h翻身按摩1次，促进血液循环。
2.6.3 泌尿系感染 严格无菌操作。留置导尿者，每日用1 / 5000呋喃西林溶液500 ml冲洗膀胱2次，每天更换尿袋，注意会阴部及尿道口的清洁。早期进行膀胱功能训练，及早拔除导尿管。鼓励患者多饮水，促进细菌排出，预防泌尿系感染及尿路结石。
2.6.4 出血 由于开颅手术采用双击电凝止血，一切不良因素都可引起颅内压骤然增高，导致止血处再次出血。术后护士应严密观察病情变化，一旦发现出血症状，立即通知医生，做好再次手术止血的准备。丘脑下部及脑干受损后，反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡导致胃出血，术后及早足量给予抑酸剂治疗，必要时行胃肠减压.保持胃管通畅，观察胃管内引流液的颜色、性质和量，发现异常，及时处理。
3 出院指导
加强营养，给予高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果；保持心情愉快，保证充足睡眠，注意劳逸结合。告知颅骨缺损者外出期间要戴好帽子，需家属陪伴，防止发生意外，嘱其颅骨缺损修补的最佳时机为脑外伤术后半年以后。重型颅脑外伤恢复期患者，有部分功能（偏瘫、失语等）减退或丧失，给患者造成心理压力和恐惧。医护人员应做好心理疏导，树立其恢复功能的信心，制定康复训练计划，指导患者功能锻炼。做好健康宣教，消除患者“脑外伤后综合症”的思想顾虑。按时服药，定时复诊。
4 讨论
随着颅脑外伤的发病率呈逐年上升趋势[5]，给我们医疗护理工作提出了更高要求。对于重型颅脑损伤患者，要尽早开颅清除颅内血肿，充分脑减压，减少继发性脑及脑干损伤。及时给予脱水、激素、预防感染、脑营养药物等[6]治疗。对开颅术后的患者，给予精心细致的护理，可改善患者预后，提高生存质量。
参考文献：
[1]易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[Ml.北京：人民卫生出版社，2000：219.
[2]王义容，神经外科重症监护学[M].杭州：浙江大学出版社，2002：118.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：691.
[4]凌宝存，手术后肺部并发症[Ml.北京：人民卫生出版社，19 94：143-149.
[5]张赛，只达石，努力改进我国颅脑损伤急救体系及监测技术[J].中华神经外科杂志.2005，25（4）：190.
[6]易声禹，取达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：112-122.
关键词：重型颅脑外伤；开颅；护理
颅脑外伤在神经外科较为多见，其中重型患者病情凶险，变化快，并发症、病死率及致残率极高，大多伴颅内血肿等。相当一部分患者需要开颅清除血肿、去除骨瓣减压等手术治疗，因此开颅术后的观察与护理显得尤为重要，稍有不慎即可造成严重后果，我科2013年1月-2014年6月共收治重型颅脑外伤30例，经过开颅手术治疗及精心的护理，取得了满意的疗效，现将护理体会汇报如下。
1 临床资料
本组患者30例，男23例，女7例，年龄14-70岁，平均42岁，车祸伤20例，跌落伤6例，打击伤3例，其他伤1例。损伤类型：开放性4例，闭合性26例。CT提示：硬膜外血肿7例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤17例，额颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血6例。
2 护理体会
2.1 体位与环境 全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，待意识完全清醒、血压稳定后，采取头高斜坡卧位，以免口腔和咽部分泌物误入气管。保持病室安静整洁、空气新鲜及光线适宜，温度控制在20-23℃、湿度在50%-60%之间，限制探视，减少污染，避免一切不良刺激。
2.2 生命体征的观察 72 h内每10-30 min测量血压、脉搏、呼吸、体温1次。如血压逐渐升高、脉搏减慢、呼吸深大，并伴有神志障碍加重，两侧瞳孔不等大，应及时行CT复查，如证实为再发颅内血肿，应进行第二次开颅手术；如果呼吸次数明显减慢，出现鼾声、叹息样或抽泣样呼吸提示病危。重型颅脑外伤患者在急性期出现低血压休克者，死亡率有显著增高[1]。应积极防治休克，提高脑灌注压，维持有效脑血流量，收缩压控制在80mmHg以上。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。掌握鼻导管吸人的部位，预防无效吸氧，吸痰前后加大氧流量[2]。监测SPO2，定时做血气分析，防止急性呼吸功能衰竭。丘脑下部、脑干及上颈髓损害均可引起中枢体温调节功能失调。术后持续昏迷患者往往出现中枢性高热，体温38-42℃，使颅内压增高，脑水肿加重。术后48h内严密观察体温变化，一旦出现中枢性高热，采取物理及药物降温，梅体温控制在38℃以下。
2.3 意识状态的观察 意识变化是判断病情变化的重要指标之一。一般采用GCS评分来表示，评分较底，则意识障碍较重，病情较重。如术后清醒病人突然躁动，再次出现意识障碍，或躁动患者突然安静和昏睡，提示病情恶化，有颅内继发出血的可能。
2.4 瞳孔的观察 瞳孔反映颅脑伤情的变化。正常瞳孔直径2-6mm，等大等圆，对光反射灵敏。患者术后若发生小脑幕裂孔疝，首先是脑疝侧的瞳孔一过性缩小，随着病情的发展，疝侧瞳孔很快由缩小变为进行性散大，随后双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍加重，应立即报告医生进行抢救。
2.5 气管切开的护理 颅脑外伤患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失。若气管内分泌物增多，易造成痰液阻塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命[3]。颅脑外伤术后短时间内难以清醒的患者，及时进行气管切开，防止低氧血症及脑梗死的发生。早期气管切开，可使呼吸道死腔从150 mL减至50ml，呼吸的有效交换气量显著提高[4]。严格执行消毒隔离制度，防止医源性感染。每天更换伤口及导管口敷料，仔细观察有无感染及皮下气肿的发生。每4h更换内套管1次，每次取出时间不超过30min。在气管切开套管处覆盖无菌生理盐水湿纱布，保持清洁通畅。常规进行雾化吸入，每日3次，以解除支气管痉挛，稀释痰液。
2.6 并发症的预防
2.6.1 口腔炎 口腔护理是预防控制感染的基础，每日用生理盐水或甲硝唑液清洗口腔2次，保持口腔清洁湿润，消除口臭，预防口腔炎、黏膜溃疡及化脓性腮腺炎。
2.6.2 褥疮 使用气垫床，保持床铺平整干燥、皮肤清洁无汗渍，早晚用温水擦浴1次。建立翻身卡，每2h翻身按摩1次，促进血液循环。
2.6.3 泌尿系感染 严格无菌操作。留置导尿者，每日用1 / 5000呋喃西林溶液500 ml冲洗膀胱2次，每天更换尿袋，注意会阴部及尿道口的清洁。早期进行膀胱功能训练，及早拔除导尿管。鼓励患者多饮水，促进细菌排出，预防泌尿系感染及尿路结石。
2.6.4 出血 由于开颅手术采用双击电凝止血，一切不良因素都可引起颅内压骤然增高，导致止血处再次出血。术后护士应严密观察病情变化，一旦发现出血症状，立即通知医生，做好再次手术止血的准备。丘脑下部及脑干受损后，反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡导致胃出血，术后及早足量给予抑酸剂治疗，必要时行胃肠减压.保持胃管通畅，观察胃管内引流液的颜色、性质和量，发现异常，及时处理。
3 出院指导
加强营养，给予高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果；保持心情愉快，保证充足睡眠，注意劳逸结合。告知颅骨缺损者外出期间要戴好帽子，需家属陪伴，防止发生意外，嘱其颅骨缺损修补的最佳时机为脑外伤术后半年以后。重型颅脑外伤恢复期患者，有部分功能（偏瘫、失语等）减退或丧失，给患者造成心理压力和恐惧。医护人员应做好心理疏导，树立其恢复功能的信心，制定康复训练计划，指导患者功能锻炼。做好健康宣教，消除患者“脑外伤后综合症”的思想顾虑。按时服药，定时复诊。
4 讨论
随着颅脑外伤的发病率呈逐年上升趋势[5]，给我们医疗护理工作提出了更高要求。对于重型颅脑损伤患者，要尽早开颅清除颅内血肿，充分脑减压，减少继发性脑及脑干损伤。及时给予脱水、激素、预防感染、脑营养药物等[6]治疗。对开颅术后的患者，给予精心细致的护理，可改善患者预后，提高生存质量。
参考文献：
[1]易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[Ml.北京：人民卫生出版社，2000：219.
[2]王义容，神经外科重症监护学[M].杭州：浙江大学出版社，2002：118.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：691.
[4]凌宝存，手术后肺部并发症[Ml.北京：人民卫生出版社，19 94：143-149.
[5]张赛，只达石，努力改进我国颅脑损伤急救体系及监测技术[J].中华神经外科杂志.2005，25（4）：190.
[6]易声禹，取达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：112-122.