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【摘 要】 目的：探讨应用经尿道前列腺等离子汽化电切术(TUPKP) 加经尿道肾镜下气压弹道碎石治疗前列腺增生症并发膀胱结石的临床疗效。方法：对58例BPH并发膀胱结石患者。先经尿道置人STORZ F20.8 肾镜行膀胱内气压弹道碎石．用Ellik冲洗器吸净碎石，然后用电切镜TUPKP手术。结果：全部病例都能一次手术成功，清石率达100％，无电切综合征(TURS)、膀胱穿孔等严重发生，未发生死亡病例。术后随访6～24个月，尿道狭窄2例，短期尿失禁4例，增生复发1例。术后IPSS、QOL、Qmax与术前比较均有统计学意义(P 【关键词】 前列腺增生症；膀胱结石；经尿道前列腺电切术；气压弹道碎石术
TUPKP and Pneumatic lithotrips in the treatment of bladder calculi
with benign prostate hyperplasia
REN Wen-feng, HE yong-zhi，WANG jian-min，et a1．Third people′s
Hospital of Changde, hunan Changde 415000, China
【Abstract】Objective：To study the effective treatment for patients with benign prostate hyperplasia(BPH)com plicated with vesical calculi. Methods：Fifty-eight cases of BPH with vesical calculi were treated with bipolar plasmakinetic technique and Pneumatic lithotrips. Results :All operations were successful，None had complications such as transurethral resection syndrome，bladder perforation et a1. Conclusions： TUPKP combine with Pneumatic lithotrips seems to be an effective and safe method for patients with BPH and bladder calculi．
【Key words】benign prostatic hyperplasia；bladder calculi；bipolar plasmakinetic；pneumatic lithotripsy
近年来，随着微创泌尿外科的发展，腔内碎石逐渐成为主要的治疗方法。2008年10月～2010年5月，我院采用TUPKP 加经尿道肾镜下气压弹道碎石治疗前列腺增生症(BPH)并发膀胱结石(BC)，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例，年龄58—81岁，平均68岁。均有BPH典型临床表现，其中30例并发尿潴留。IPSS评分16—29分。所有病例均经直肠指检和经腹前列腺B超以及PsA检查证实为BPH，所有病例经过腹部B超和KUB检查证实并发膀胱结石，前列腺增生I度4例，Ⅱ度32例，Ⅲ度14例，Ⅳ度8例。结石直径0.8—3.5 cm，平均2.5cm。其中26例为多发结石。国际症状评分(IPSS)为(26．6士4．2)分，生活质量评分(QoL)为(4．3±1．2)分，残余尿量(RUV)为(102．4士64．4)mL，最大尿流率(Qmax)为(8．5士4．8)mL／s合并脑溢血后遗症1例，糖尿病2例，高血压10例，冠心病8例，肺气肿2例。
1.2 治疗方法
连续硬膜外腔麻醉或腰麻加连续硬膜外腔麻醉下取截石位，对膀胱结石我们采用STORZ F20.8 肾镜（带镜鞘）经尿道置入膀胱，观察结石及膀胱腔内情况,持续灌注入液体,插入气压弹道碎石杆以连击模式碎石，退镜，用Ellik冲洗器吸净膀胱内碎石。检查无碎石残留，膀胱壁无损伤后，换用F 22．5STORZ电切镜行TUPKP术,一次切除增生之前列腺各叶直至包膜，用Ellik冲洗器吸出前列腺碎片，留置F20三腔气囊导尿管接冲洗，术后生理盐水持续膀胱冲洗1～2 d，直至冲洗液清亮，导尿管保留5～7 d后拔除。
1.3 统计学方法
数据以(X±s )表示，组间比较采用t检验，统计学处理采用SPSS 11．0统计软件。
2 结果
58例患者均一次手术治疗成功，手术时间60—150 min。平均90 min，切除前列腺组织20～90 g，术后复查B超及KUB，膀胱内均无结石残留，清石率达100％，无一例膀胱穿孔，无一例TURS，无一例继发心肺等功能衰竭。4例不同程度切穿前列腺包膜，2例术后各输同型红细胞悬液2 U,术后膀胱持续冲洗24—48 h，平均5—7 d拔管，拔管后均能自行排尿。58例随访6个月～2年，2例术后尿道狭窄，扩张数次后治愈，l例术后2周继发出血，保守治疗治愈，4例出现短暂性尿失禁，于1-4周内恢复控尿，1例增生复发。术后前列腺组织送检均报告为良性前列腺增生症。IPSS、QOL、Qmax及RUV变化情况见表一。
表一 58例患者手术前后观察指标比较
时间 IPSS（分） QOL（分） Qmax(mL／s) RUV(ml)
术前 24.6±5.7 4.2±1.0 7．6±3.5 120.5±60.5
术后3个月 13.2±4.5 1.5±0.6 17.5±2.6 25.6±8.5
注：IPSS、QOL、Qmax及RUV手术前后比较，P 3 讨论
前列腺增生并膀胱结石是泌尿系常见疾病之一，是现今中老年人膀胱结石最常见的病因，大约10％的BPH患者会同时并发膀胱结石[1]，其形成原因主要是由于下尿路梗阻，排尿不畅、残尿过多使尿中的颗粒物质发生沉淀，再加上感染因素而最终形成结石，传统治疗方法采用开放手术，经耻骨上切开膀胱，取出结石，并同时切除增生腺体。但此方法创伤大，患者恢复缓慢，住院时间长，有时还会出现诸如伤口感染、尿瘘等并发症。A1一Ansari等报道[2]，ESWL仍是一种治疗膀胱结石安全有效的方法，但不能同时处理前列腺增生症。近年来由于腔镜技术的发展．TURP已经成为治疗BPH的金标准，现多主张用腔镜技术同期治疗BPH合并BC，出现了大力碎石钳碎石术、体外冲击波碎石术、液电碎石系统、气压弹道碎石系统、激光碎石系统及EMS气压弹道联合超声碎石清石系统，大力碎石钳只适用于<2．5 cm的结石[3]，大力碎石钳较一般的电切镜鞘粗且碎石钳前端弯度较大，故对有BPH的老年男性碎石钳置入较为困难，且稍有不慎便会出现尿道粘膜出血，影响术野，甚至膀胱壁损伤，造成穿孔，有时不得不改为开放手术。液电碎石虽然费用较低，但碎石效率不高，耗时较长，易损伤膀胱，且对冲洗液要求较高，一般只适于4 cm以下的结石[4]。激光碎石系统及EMS气压弹道联合超声碎石清石系统价格昂贵，基层不易推广，且手术费用高，患者不易接受，气压弹道碎石术(PL)是临床上最常用、最经济的碎石方法之一，其原理是通传压缩气体产生能量，驱动碎石机手柄的子弹，子弹体脉冲式冲击结石达到碎石效应．其具有碎石直接、效力强大、快速、不产生热损伤、损伤少、并发症少等特点，患者容易接受，但以往输尿管镜下膀胱内气压弹道碎石术发现，单用输尿管镜操作，膀胱内液体不能有效排出，导致视野不清，又由于膀胱内空间大，结石容易滑动，另外输尿管碎石杆比较细，较大的结石及硬度大的结石碎石率不高，效率低，手术费时，所以我们采用肾镜代替输尿管镜，有以下优点，⑴肾镜可通过较粗的碎石探杆，碎石力量大，碎石效果好，可缩短手术时间，⑵置入肾镜外鞘后，可防止膀胱内结石滑动，在手术过程中，由于肾鞘紧贴或紧套结石，经液压泵注入的液体可自肾镜鞘腔内自行流出，把击碎的结石从鞘内冲出，形成灌注液体自然回流，且流量大，视野清晰，碎石方便。⑶肾镜影像视野较输尿管镜大，且肾镜短，易于操作，方便碎石。⑷应用气压弹道时肾镜鞘可不用反复进出尿道，至结石完全粉碎后，一般碎至3 mm 以下，再换用电切镜鞘，以Ellic冲洗或电切环将碎结石冲出或钩出，可大大减少术中的出血及术后尿道狭窄的发生。本组除最大一粒结石3．5 cm，且>2 cm者有12例，碎石时间都不超过50min。本组58例一次碎石成功率100％，无一例膀胱穿孔﹑结石残留以及尿液外渗。从实际操作看BPH对碎石方法的应用有一定的影响，我们体会（1）将操作镜鞘安全顺利通过尿道置入膀胱是碎石能否成功的前提。肾镜鞘比较大力碎石钳及一般的电切镜鞘相对较细容易通过尿道置入膀胱，对膀胱及尿道粘膜损伤小。（2）保持视野的清晰是手术成功的关键。肾镜灌注液体自然回流，视野清晰，碎石方便。(3)膀胱内水量很重要，水量太多时，结石易移动，膀胱壁变薄，张力大，易致膀胱损伤；如水量太少，碎石空间太小亦易损伤膀胱，可通过肾镜调节膀胱内水量，使膀胱处于半充盈状态，用肾鞘紧贴或紧套结石使结石不易移动，碎石效果好。
PKRP是继普通电切和单极汽化电切之后出现的治疗BPH新技术。其基本原理为电流通过射频电极与回路电极形成双极回路，射频能量将导体介质(生理盐水)电离成离子束，离子束将起到切割靶组织的作用[5]。普通电切和单极汽化电切治疗BPH，只能顺行电切，边切边止血，随着术时延长，失血量和电切综合症等并发症会增加，高危BPH患者难以承受此类手术。就电切原理而言，PKRP提高了电切术的安全性，PKRP在出血、电切综合症、前列腺增生复发等方面较普通电切明显优越, （1）PKRP低温切割(4o～700C)创面凝固层厚0.5～1.0mm[6],使深层小动脉、小静脉迅速闭合，止血效果好，术后凝固层坏死脱落，使尿路刺激症状时问缩短。因工作电极及回路电极在切环内，电流不通过相邻器官和组织，热穿透不深，大大减少损伤外括约肌致尿失禁及勃起功能障碍的发生。（2）等离子体汽化效应与组织的阻抗有一定的差别，切割到包膜时，出现“阻切感”，不易切穿包膜，避免静脉窦切开，提高了手术的安全性[7]。（3）PKRP用生理盐水为冲洗液，不会导致低钠血症，减少了对机体电解质平衡的干扰，可能延长病人可耐受手术的时间，减少TURS的发生，尤其对前列腺体积较大、或伴有糖尿病等高危的BPH患者的切除提供了一个安全的手段。本组58例无1例发生TURS。（4）采用腺体分隔阻断腺体血供，被膜下推剥法切除前列腺明显减少出血，加快切割速度，缩短了手术时间[8],提高了前列腺增生腺体的切除率，减少了由于腺体残留所引起的尿路感染、迟发性大出血，提高了患者的远期疗效。因双极电切止血好视野清、无TURS顾虑、包膜不易切穿等特点，易于学习和掌握。基于上述特点，加之经尿道双极电切的操作方式与传统TURP完全一致，极有可能取代传统单极电切而成为TUR手术的主要工具[9]。
总之，我们体会到TUPKP加经尿道肾镜下气压弹道碎石处理BPH合并膀胱结石是一种安全，疗效肯定，并发症少，最经济的方法，值得在基层医院推广。
参考文献
[1] 吴阶平主编．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2004．1144．
[2] A1-Ansari A,Shamsodini A,Younis N，et aL.Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stonesc presenting with acute urinary retention[J]．Urology J T-Urology，2005,66(6):1169-71．
[3] 张军晖， 邢念增， 李建兴,等.TURP联合肾镜下弹道超声波碎石清石术治疗前列腺增生并发膀胱结石 临床泌尿外科杂志 2008，23(2)：109-110.
[4] 张军晖， 邢念增， 李建兴,等.TURP联合肾镜下弹道超声波碎石清石术治疗前列腺增生并发膀胱结石 临床泌尿外科杂志 2008，23(2)：109-110.
[5] 王行环，王怀鹏，陈浩阳，等．经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤[J]．中华泌尿外科杂志，2003，24(5)；318—320．
[6] Eaton AC，Francis RN．The provision of transurethral prostatcctomy off a day-case basis using bipolar plasma kinetic technology[J]．BJU Int，2002，89(6)：534—537．
[7]徐兴泽，李立宇，王周清,等 气压弹道碎石和等离子电切治疗前列腺增生并膀胱结石 中国内镜杂志，2006 12(9）966-967.
[8] 徐兴泽，李立宇，王周清,等 气压弹道碎石和等离子电切治疗前列腺增生并膀胱结石 中国内镜杂志，2006 12(9）966-967.
[9] 王怀鹏，王行环，陈浩阳，等．经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生600例报告[J]．现代泌尿外科杂志，2005，lO(1)：22-24．
TUPKP and Pneumatic lithotrips in the treatment of bladder calculi
with benign prostate hyperplasia
REN Wen-feng, HE yong-zhi，WANG jian-min，et a1．Third people′s
Hospital of Changde, hunan Changde 415000, China
【Abstract】Objective：To study the effective treatment for patients with benign prostate hyperplasia(BPH)com plicated with vesical calculi. Methods：Fifty-eight cases of BPH with vesical calculi were treated with bipolar plasmakinetic technique and Pneumatic lithotrips. Results :All operations were successful，None had complications such as transurethral resection syndrome，bladder perforation et a1. Conclusions： TUPKP combine with Pneumatic lithotrips seems to be an effective and safe method for patients with BPH and bladder calculi．
【Key words】benign prostatic hyperplasia；bladder calculi；bipolar plasmakinetic；pneumatic lithotripsy
近年来，随着微创泌尿外科的发展，腔内碎石逐渐成为主要的治疗方法。2008年10月～2010年5月，我院采用TUPKP 加经尿道肾镜下气压弹道碎石治疗前列腺增生症(BPH)并发膀胱结石(BC)，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例，年龄58—81岁，平均68岁。均有BPH典型临床表现，其中30例并发尿潴留。IPSS评分16—29分。所有病例均经直肠指检和经腹前列腺B超以及PsA检查证实为BPH，所有病例经过腹部B超和KUB检查证实并发膀胱结石，前列腺增生I度4例，Ⅱ度32例，Ⅲ度14例，Ⅳ度8例。结石直径0.8—3.5 cm，平均2.5cm。其中26例为多发结石。国际症状评分(IPSS)为(26．6士4．2)分，生活质量评分(QoL)为(4．3±1．2)分，残余尿量(RUV)为(102．4士64．4)mL，最大尿流率(Qmax)为(8．5士4．8)mL／s合并脑溢血后遗症1例，糖尿病2例，高血压10例，冠心病8例，肺气肿2例。
1.2 治疗方法
连续硬膜外腔麻醉或腰麻加连续硬膜外腔麻醉下取截石位，对膀胱结石我们采用STORZ F20.8 肾镜（带镜鞘）经尿道置入膀胱，观察结石及膀胱腔内情况,持续灌注入液体,插入气压弹道碎石杆以连击模式碎石，退镜，用Ellik冲洗器吸净膀胱内碎石。检查无碎石残留，膀胱壁无损伤后，换用F 22．5STORZ电切镜行TUPKP术,一次切除增生之前列腺各叶直至包膜，用Ellik冲洗器吸出前列腺碎片，留置F20三腔气囊导尿管接冲洗，术后生理盐水持续膀胱冲洗1～2 d，直至冲洗液清亮，导尿管保留5～7 d后拔除。
1.3 统计学方法
数据以(X±s )表示，组间比较采用t检验，统计学处理采用SPSS 11．0统计软件。
2 结果
58例患者均一次手术治疗成功，手术时间60—150 min。平均90 min，切除前列腺组织20～90 g，术后复查B超及KUB，膀胱内均无结石残留，清石率达100％，无一例膀胱穿孔，无一例TURS，无一例继发心肺等功能衰竭。4例不同程度切穿前列腺包膜，2例术后各输同型红细胞悬液2 U,术后膀胱持续冲洗24—48 h，平均5—7 d拔管，拔管后均能自行排尿。58例随访6个月～2年，2例术后尿道狭窄，扩张数次后治愈，l例术后2周继发出血，保守治疗治愈，4例出现短暂性尿失禁，于1-4周内恢复控尿，1例增生复发。术后前列腺组织送检均报告为良性前列腺增生症。IPSS、QOL、Qmax及RUV变化情况见表一。
表一 58例患者手术前后观察指标比较
时间 IPSS（分） QOL（分） Qmax(mL／s) RUV(ml)
术前 24.6±5.7 4.2±1.0 7．6±3.5 120.5±60.5
术后3个月 13.2±4.5 1.5±0.6 17.5±2.6 25.6±8.5
注：IPSS、QOL、Qmax及RUV手术前后比较，P
前列腺增生并膀胱结石是泌尿系常见疾病之一，是现今中老年人膀胱结石最常见的病因，大约10％的BPH患者会同时并发膀胱结石[1]，其形成原因主要是由于下尿路梗阻，排尿不畅、残尿过多使尿中的颗粒物质发生沉淀，再加上感染因素而最终形成结石，传统治疗方法采用开放手术，经耻骨上切开膀胱，取出结石，并同时切除增生腺体。但此方法创伤大，患者恢复缓慢，住院时间长，有时还会出现诸如伤口感染、尿瘘等并发症。A1一Ansari等报道[2]，ESWL仍是一种治疗膀胱结石安全有效的方法，但不能同时处理前列腺增生症。近年来由于腔镜技术的发展．TURP已经成为治疗BPH的金标准，现多主张用腔镜技术同期治疗BPH合并BC，出现了大力碎石钳碎石术、体外冲击波碎石术、液电碎石系统、气压弹道碎石系统、激光碎石系统及EMS气压弹道联合超声碎石清石系统，大力碎石钳只适用于<2．5 cm的结石[3]，大力碎石钳较一般的电切镜鞘粗且碎石钳前端弯度较大，故对有BPH的老年男性碎石钳置入较为困难，且稍有不慎便会出现尿道粘膜出血，影响术野，甚至膀胱壁损伤，造成穿孔，有时不得不改为开放手术。液电碎石虽然费用较低，但碎石效率不高，耗时较长，易损伤膀胱，且对冲洗液要求较高，一般只适于4 cm以下的结石[4]。激光碎石系统及EMS气压弹道联合超声碎石清石系统价格昂贵，基层不易推广，且手术费用高，患者不易接受，气压弹道碎石术(PL)是临床上最常用、最经济的碎石方法之一，其原理是通传压缩气体产生能量，驱动碎石机手柄的子弹，子弹体脉冲式冲击结石达到碎石效应．其具有碎石直接、效力强大、快速、不产生热损伤、损伤少、并发症少等特点，患者容易接受，但以往输尿管镜下膀胱内气压弹道碎石术发现，单用输尿管镜操作，膀胱内液体不能有效排出，导致视野不清，又由于膀胱内空间大，结石容易滑动，另外输尿管碎石杆比较细，较大的结石及硬度大的结石碎石率不高，效率低，手术费时，所以我们采用肾镜代替输尿管镜，有以下优点，⑴肾镜可通过较粗的碎石探杆，碎石力量大，碎石效果好，可缩短手术时间，⑵置入肾镜外鞘后，可防止膀胱内结石滑动，在手术过程中，由于肾鞘紧贴或紧套结石，经液压泵注入的液体可自肾镜鞘腔内自行流出，把击碎的结石从鞘内冲出，形成灌注液体自然回流，且流量大，视野清晰，碎石方便。⑶肾镜影像视野较输尿管镜大，且肾镜短，易于操作，方便碎石。⑷应用气压弹道时肾镜鞘可不用反复进出尿道，至结石完全粉碎后，一般碎至3 mm 以下，再换用电切镜鞘，以Ellic冲洗或电切环将碎结石冲出或钩出，可大大减少术中的出血及术后尿道狭窄的发生。本组除最大一粒结石3．5 cm，且>2 cm者有12例，碎石时间都不超过50min。本组58例一次碎石成功率100％，无一例膀胱穿孔﹑结石残留以及尿液外渗。从实际操作看BPH对碎石方法的应用有一定的影响，我们体会（1）将操作镜鞘安全顺利通过尿道置入膀胱是碎石能否成功的前提。肾镜鞘比较大力碎石钳及一般的电切镜鞘相对较细容易通过尿道置入膀胱，对膀胱及尿道粘膜损伤小。（2）保持视野的清晰是手术成功的关键。肾镜灌注液体自然回流，视野清晰，碎石方便。(3)膀胱内水量很重要，水量太多时，结石易移动，膀胱壁变薄，张力大，易致膀胱损伤；如水量太少，碎石空间太小亦易损伤膀胱，可通过肾镜调节膀胱内水量，使膀胱处于半充盈状态，用肾鞘紧贴或紧套结石使结石不易移动，碎石效果好。
PKRP是继普通电切和单极汽化电切之后出现的治疗BPH新技术。其基本原理为电流通过射频电极与回路电极形成双极回路，射频能量将导体介质(生理盐水)电离成离子束，离子束将起到切割靶组织的作用[5]。普通电切和单极汽化电切治疗BPH，只能顺行电切，边切边止血，随着术时延长，失血量和电切综合症等并发症会增加，高危BPH患者难以承受此类手术。就电切原理而言，PKRP提高了电切术的安全性，PKRP在出血、电切综合症、前列腺增生复发等方面较普通电切明显优越, （1）PKRP低温切割(4o～700C)创面凝固层厚0.5～1.0mm[6],使深层小动脉、小静脉迅速闭合，止血效果好，术后凝固层坏死脱落，使尿路刺激症状时问缩短。因工作电极及回路电极在切环内，电流不通过相邻器官和组织，热穿透不深，大大减少损伤外括约肌致尿失禁及勃起功能障碍的发生。（2）等离子体汽化效应与组织的阻抗有一定的差别，切割到包膜时，出现“阻切感”，不易切穿包膜，避免静脉窦切开，提高了手术的安全性[7]。（3）PKRP用生理盐水为冲洗液，不会导致低钠血症，减少了对机体电解质平衡的干扰，可能延长病人可耐受手术的时间，减少TURS的发生，尤其对前列腺体积较大、或伴有糖尿病等高危的BPH患者的切除提供了一个安全的手段。本组58例无1例发生TURS。（4）采用腺体分隔阻断腺体血供，被膜下推剥法切除前列腺明显减少出血，加快切割速度，缩短了手术时间[8],提高了前列腺增生腺体的切除率，减少了由于腺体残留所引起的尿路感染、迟发性大出血，提高了患者的远期疗效。因双极电切止血好视野清、无TURS顾虑、包膜不易切穿等特点，易于学习和掌握。基于上述特点，加之经尿道双极电切的操作方式与传统TURP完全一致，极有可能取代传统单极电切而成为TUR手术的主要工具[9]。
总之，我们体会到TUPKP加经尿道肾镜下气压弹道碎石处理BPH合并膀胱结石是一种安全，疗效肯定，并发症少，最经济的方法，值得在基层医院推广。
参考文献
[1] 吴阶平主编．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2004．1144．
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[4] 张军晖， 邢念增， 李建兴,等.TURP联合肾镜下弹道超声波碎石清石术治疗前列腺增生并发膀胱结石 临床泌尿外科杂志 2008，23(2)：109-110.
[5] 王行环，王怀鹏，陈浩阳，等．经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤[J]．中华泌尿外科杂志，2003，24(5)；318—320．
[6] Eaton AC，Francis RN．The provision of transurethral prostatcctomy off a day-case basis using bipolar plasma kinetic technology[J]．BJU Int，2002，89(6)：534—537．
[7]徐兴泽，李立宇，王周清,等 气压弹道碎石和等离子电切治疗前列腺增生并膀胱结石 中国内镜杂志，2006 12(9）966-967.
[8] 徐兴泽，李立宇，王周清,等 气压弹道碎石和等离子电切治疗前列腺增生并膀胱结石 中国内镜杂志，2006 12(9）966-967.
[9] 王怀鹏，王行环，陈浩阳，等．经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生600例报告[J]．现代泌尿外科杂志，2005，lO(1)：22-24．