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摘 要：本文以当前公立医院改革为背景，站在内部控制的角度，通过对公立医院治理结构、事业目标和运行模式三个方面的分析，得出在中国改革发展的历史背景下，公立医院有别于私立医院的特征和使命。
關键词：治理结构 事业目标 风险运行模式
中图分类号：R197.322 文献标识码：A 文章编号：1672-8882（2014）10-082-02
一、治理结构与风险控制主体
2009年我国出台新的医疗体制改革政策，其中法人治理结构作为改革的重中之重。这一举措旨在提高医疗卫生资源的配置和利用效率，提高医疗机构在服务质量、信誉、态度等方面的竞争，促进新技术的开发与应用，对医疗机构的用人机制、激励机制等方面提出更高的要求。
（一）治理结构的含义
我国公立医院的法人治理结构就是关于政府、公立医院本身以及公立医院管理者的责权利的制度化安排。其中包含两层含义：第一，这是一种契约关系，用以规范各利益相关者，约束其行为，实现医院成本的比较优势；第二，合理配置权、责、利，形成一种医院所有者对其经营管理者的监督和制衡机制，主要以权力制衡为基础。医院的法人治理结构就是确定资产所有者（具有重大事项的决定权利）和资产支配者（医院的经营者），明确各方权利、责任和利益，建立监督控制机制，其实质就是体现政事分开，管办分离，推动公立医院深化改革。
我国公立医院的治理结构有以下四种，
表 5-1四种法人治理模式的特点
治理模式 资本结构 医院自主权 管理方式 监管部门
行政结构单一型 完全国家产权 重要经营管理权缺失、某些权利太大 政府直接管理、行政化 单一的卫生行政主管部门
分权行政机构型 经营管理权部分下放 政府间接管理、行政化 以无锡为代表的独立监管部门以及以上海为代表的内部监管部门
理事会管理型 更多自主权 政府间接管理、企业化 独立的卫生行政机构
董事会管理型 公私混合产权 充分自主权 医院管理层1
单一行政治理结构是由计划经济沿袭下来的，在我国公立医院中还比较普遍，取而代之的是分权行政机构型治理结构，而理事会管理型和董事会管理型在我国的公立医院中并不常见，不具有代表性。所以我国公立医院的治理结构主要是完全由国家出资，国家具有医院对重大事项的决策权利，例如院长的选聘，而医院管理者只有某些经营管理权并由特定的监管部门监督管理。这种治理结构产生了缺乏真正有效的法人治理，导致出资者缺位、医院产权主体缺位导致管理权责不清，不能有效监督和控制管理层行为等弊端，从而要求对其进行改革。
（二）风险控制主体
借鉴公立医院临床药学服务中对风险主体的界定，认为我国公立医院的风险控制主体分为组织主体和个人主体。组织主体主要是指按照章程，由各级政府确定的管理人员，包括院长、副院长、监事、理事等。这些管理人员主要是对医院各个部门和临床科室之间在宏观环境下建立的一种控制结构。而个人控制主体主要就是指在一线工作的医护人员，防范和规避其在实际工作中的风险。总的来说个人风险控制是对组织风险控制在日常工作中的具体体现，而组织的风险控制则是个人风险控制的基础。
所以我国的治理结构直观反映了政府机构的行政性需求，院长任期责任制也直接决定了医院控制风险的人选。
二、事业目标与风险控制目标
由萨班斯法案可以看出内部控制不仅仅是一个过程，更是一个流程。这就要求内部控制的框架是为了实现特定的目标而设立的，经营的效率和效果是首要的目标，其次是财务报告的真实性，第三符合公司的规定以及国家政府的规定。
（一）事业运行目标
由于撇开了不同组织内部环境不同造成的影响，COSO给定的内部控制框架虽然比较理想，通用性较强，具体实施很差。而我国的内部控制理论也是在COSO的基础上对一般的企业组织进行的内部控制构架，而公立医院由于其事业目标的不同而不能简单的照搬内部控制框架的内容。
医院的事业目标具有多元性。首先，医院具有的公益性决定医院的首要目标是救死扶伤，履行其作为医疗单位的基本责任，担负着促进人类健康，稳定社会发展的作用。第二，医院不断的吸收先进的医疗技术以及高科技人才，整合资源，更好的为患者服务。第三，先进的医疗技术和具有丰富经验的医务人员又是医疗技术发展的主力军。作为回馈社会，促进医疗卫生事业发展，更加体现了医院的公益性特点。所以，医院的事业目标主要是治病救人、医学研究、人才培养三个。
（二）风险控制目标
内部控制目标的根本是要不断的促进医院的事业目标的实现，医院这一主体既不是会计审计导向，也不同于企业创造价值导向，由于其具有公益性，是以治病救人，服务社会为导向。医院风险控制的总体目标通过实施相应的风险控制的措施，保证医院实际的各项指标与医院开始制定的事业目标之间的偏离是可接受的。具体而言，医院的风险控制目标必须与医院的事业目标相一致，为实现医院的目标而服务。医院风险控制的具体目标是要在损失发生前提供经济有效的保证，在损失发生后能够达到令人满意的复原。具体包括经济性目标和社会责任目标；经济性目
基金项目：本文属于陕西国际商贸学院2013年校级课题。
标又包括维持生存、经营活动迅速恢复正常、实现收益稳定和持续增长、保证医院资产完整；而社会目标主要是治病救人、减少恐惧、稳定社会、履行国家法律等履行社会责任。
在公立医院初建时期，医院的社会责任明显比其自身经营发展重要，随意在风险控制上主要关注了社会民生的方面而忽视了对企业的发展能力和创造能力的监督。随着市场经济的发展，中国对外开放程度的加深，卫生部出台政策放松对国外医疗机构和个人在华开设医疗企业的管制，使得国内医院面临前所未有的市场经济的竞争。在不断学习国外先进的管理理念的同时，国家管理者也逐渐放松了对公立医院的行政性控制，逐步让公立医院融入市场经济环境中，为自身发展谋出路。所以对盈利能力和发展能力的控制比重逐渐增加。但医院作为事业单位法人，仍然以社会效益最大化为自己的首要目标。总之，医院的事业目标决定了医院控制目标的选择，两者存在一定程度的一致性。 三、运行模式与风险控制模式
王景明（2007）认为医院的运行模式是一个社会学的概念，既包括了医院组织结构、工作流程，又有效率和運营指导思想，以及病人员工和社会对医院运行模式进行的评价等。按照运行模式的规模，主要分为院长经营自主权运行模式和各个科室流程运行模式。院长经营自主权运行模式主要是针对整个医院系统，院长经营自主权是完全与院长任期责任制挂钩的，在出资方（主要是各级地方政府）确定了选聘院长的资格之后，不再对医院的经营管理进行干预，而全部委托给医院的院长。而各个科室的运行模式因其特有的医疗过程而大相径庭，但绝大多数都是按照各自的工作模式建立起来的，例如二级影像科的运行模式就是按照影像仪器检查项目的方式来设计的，与其工作流程完全相同。
风险控制是一项复杂的系统工程，而风险控制模式是由风险控制的各个部分组成的一个有序的流程结构。风险控制模式主要是风险控制的目标和分析子系统，确定风险控制的中心，考核和评价子系统以及风险反馈四个子系统。在这个系统中，以控制目标为基础，控制过程为核心，考评和反馈为手段，降低风险为目的。所以，我国公立医院的风险控制模式一般也遵循这个流程。
总之，医院特有的院长经营自主权的运行模式和风险控制模式的过程都是依据一般企业的运行模式和风险控制模式，子系统的运行模式和风险控制模式也都是结合自身工作流程的特点，参考一般模式而进行的。不同的就是选择的方法，考核的方法的不同而已。所以说，医院的运行模式和医院的风险控制模式都与医院的工作流程紧密的联系在一起，二者模式具有一定的相似性。
四、个性特征的结论
公立医院是不同于企业和其他政府机关、非营利性组织的事业单位。其特殊性表现为：
第一，医院作为特定的内部控制系统并不是独立存在的。内部环境能产生各种加强或减弱政策制定和实施及其效率的各种影响因素。而根据一般企业内部控制的研究成果，结合医院的实际情况，本文认为医院的控制环境主要是医院的法人治理结构。而目前我国公立医院国有资产的出资者缺位，医院和政府职能划分不明确，导致政府直接干预医院的经营和运作，医院运转效率低下。
医院的治理结构决定了医院的风险管理主体，目前我国公立医院主要的监管部门都是卫生管理部门。而我国的卫生管理部门代表的是国家行使所有权，形成了医院产权主体的缺位，没有具体部门对医院的财产进行监督管理。这种权责不清导致医院经营者没有国有产权的概念，经营动力不足，同时，由于国有资产人缺位，卫生机构法人对国有资产没有保值增值的法律责任；由于卫生行政部门无权院长的任免，也就很难形成分级管理的经营责任。独立的监管部门和医院内部监管部门的建立也正是医疗改革的方向之一。
第二，我国公立医院的风险控制目标要时刻与事业目标靠拢。公立医院的事业目标主要是治病救人、医学研究和人才培养。而追求社会公益效益就成为公立医院内部控制的首要目标，其中包括了治病救人、减少恐惧和担忧，稳定社会和遵守国家的法律法规等内容。而作为经济性目标就是将公立医院作为企业让其依靠自身的资源和优势维持发展，主要也就包括了医疗效率、资产的安全完整等内容。事业目标的确定给了风险控制一个大的指导性的方向，让医院的风险管理与医院的发展一致。
第三，公立医院的组织模式和公立医院的内部控制模式相似。各个科室的组织模式是由它的工作流程决定的。而公立医院的内部控制模式也是如此，所以两者都是在医院科室的工作流程的基础设设立的管理模式。
参考文献：
[1]李卫平等，我国公立医院治理结构研究总报告，中国医院管理，2005年第8期：5-8.
[2]吴汝平，医院内部控制现状及其对策[J].科技信息（学术版），2006年09期：443.
[3]王景明，数字化条件下医院运行模式研究，中国医院管理，2007.11：10-11.
[4]颜波，李晓秋，二级医院影像科运行模式的调查分析，中国医药导报，2007.2：167-168.
關键词：治理结构 事业目标 风险运行模式
中图分类号：R197.322 文献标识码：A 文章编号：1672-8882（2014）10-082-02
一、治理结构与风险控制主体
2009年我国出台新的医疗体制改革政策，其中法人治理结构作为改革的重中之重。这一举措旨在提高医疗卫生资源的配置和利用效率，提高医疗机构在服务质量、信誉、态度等方面的竞争，促进新技术的开发与应用，对医疗机构的用人机制、激励机制等方面提出更高的要求。
（一）治理结构的含义
我国公立医院的法人治理结构就是关于政府、公立医院本身以及公立医院管理者的责权利的制度化安排。其中包含两层含义：第一，这是一种契约关系，用以规范各利益相关者，约束其行为，实现医院成本的比较优势；第二，合理配置权、责、利，形成一种医院所有者对其经营管理者的监督和制衡机制，主要以权力制衡为基础。医院的法人治理结构就是确定资产所有者（具有重大事项的决定权利）和资产支配者（医院的经营者），明确各方权利、责任和利益，建立监督控制机制，其实质就是体现政事分开，管办分离，推动公立医院深化改革。
我国公立医院的治理结构有以下四种，
表 5-1四种法人治理模式的特点
治理模式 资本结构 医院自主权 管理方式 监管部门
行政结构单一型 完全国家产权 重要经营管理权缺失、某些权利太大 政府直接管理、行政化 单一的卫生行政主管部门
分权行政机构型 经营管理权部分下放 政府间接管理、行政化 以无锡为代表的独立监管部门以及以上海为代表的内部监管部门
理事会管理型 更多自主权 政府间接管理、企业化 独立的卫生行政机构
董事会管理型 公私混合产权 充分自主权 医院管理层1
单一行政治理结构是由计划经济沿袭下来的，在我国公立医院中还比较普遍，取而代之的是分权行政机构型治理结构，而理事会管理型和董事会管理型在我国的公立医院中并不常见，不具有代表性。所以我国公立医院的治理结构主要是完全由国家出资，国家具有医院对重大事项的决策权利，例如院长的选聘，而医院管理者只有某些经营管理权并由特定的监管部门监督管理。这种治理结构产生了缺乏真正有效的法人治理，导致出资者缺位、医院产权主体缺位导致管理权责不清，不能有效监督和控制管理层行为等弊端，从而要求对其进行改革。
（二）风险控制主体
借鉴公立医院临床药学服务中对风险主体的界定，认为我国公立医院的风险控制主体分为组织主体和个人主体。组织主体主要是指按照章程，由各级政府确定的管理人员，包括院长、副院长、监事、理事等。这些管理人员主要是对医院各个部门和临床科室之间在宏观环境下建立的一种控制结构。而个人控制主体主要就是指在一线工作的医护人员，防范和规避其在实际工作中的风险。总的来说个人风险控制是对组织风险控制在日常工作中的具体体现，而组织的风险控制则是个人风险控制的基础。
所以我国的治理结构直观反映了政府机构的行政性需求，院长任期责任制也直接决定了医院控制风险的人选。
二、事业目标与风险控制目标
由萨班斯法案可以看出内部控制不仅仅是一个过程，更是一个流程。这就要求内部控制的框架是为了实现特定的目标而设立的，经营的效率和效果是首要的目标，其次是财务报告的真实性，第三符合公司的规定以及国家政府的规定。
（一）事业运行目标
由于撇开了不同组织内部环境不同造成的影响，COSO给定的内部控制框架虽然比较理想，通用性较强，具体实施很差。而我国的内部控制理论也是在COSO的基础上对一般的企业组织进行的内部控制构架，而公立医院由于其事业目标的不同而不能简单的照搬内部控制框架的内容。
医院的事业目标具有多元性。首先，医院具有的公益性决定医院的首要目标是救死扶伤，履行其作为医疗单位的基本责任，担负着促进人类健康，稳定社会发展的作用。第二，医院不断的吸收先进的医疗技术以及高科技人才，整合资源，更好的为患者服务。第三，先进的医疗技术和具有丰富经验的医务人员又是医疗技术发展的主力军。作为回馈社会，促进医疗卫生事业发展，更加体现了医院的公益性特点。所以，医院的事业目标主要是治病救人、医学研究、人才培养三个。
（二）风险控制目标
内部控制目标的根本是要不断的促进医院的事业目标的实现，医院这一主体既不是会计审计导向，也不同于企业创造价值导向，由于其具有公益性，是以治病救人，服务社会为导向。医院风险控制的总体目标通过实施相应的风险控制的措施，保证医院实际的各项指标与医院开始制定的事业目标之间的偏离是可接受的。具体而言，医院的风险控制目标必须与医院的事业目标相一致，为实现医院的目标而服务。医院风险控制的具体目标是要在损失发生前提供经济有效的保证，在损失发生后能够达到令人满意的复原。具体包括经济性目标和社会责任目标；经济性目
基金项目：本文属于陕西国际商贸学院2013年校级课题。
标又包括维持生存、经营活动迅速恢复正常、实现收益稳定和持续增长、保证医院资产完整；而社会目标主要是治病救人、减少恐惧、稳定社会、履行国家法律等履行社会责任。
在公立医院初建时期，医院的社会责任明显比其自身经营发展重要，随意在风险控制上主要关注了社会民生的方面而忽视了对企业的发展能力和创造能力的监督。随着市场经济的发展，中国对外开放程度的加深，卫生部出台政策放松对国外医疗机构和个人在华开设医疗企业的管制，使得国内医院面临前所未有的市场经济的竞争。在不断学习国外先进的管理理念的同时，国家管理者也逐渐放松了对公立医院的行政性控制，逐步让公立医院融入市场经济环境中，为自身发展谋出路。所以对盈利能力和发展能力的控制比重逐渐增加。但医院作为事业单位法人，仍然以社会效益最大化为自己的首要目标。总之，医院的事业目标决定了医院控制目标的选择，两者存在一定程度的一致性。 三、运行模式与风险控制模式
王景明（2007）认为医院的运行模式是一个社会学的概念，既包括了医院组织结构、工作流程，又有效率和運营指导思想，以及病人员工和社会对医院运行模式进行的评价等。按照运行模式的规模，主要分为院长经营自主权运行模式和各个科室流程运行模式。院长经营自主权运行模式主要是针对整个医院系统，院长经营自主权是完全与院长任期责任制挂钩的，在出资方（主要是各级地方政府）确定了选聘院长的资格之后，不再对医院的经营管理进行干预，而全部委托给医院的院长。而各个科室的运行模式因其特有的医疗过程而大相径庭，但绝大多数都是按照各自的工作模式建立起来的，例如二级影像科的运行模式就是按照影像仪器检查项目的方式来设计的，与其工作流程完全相同。
风险控制是一项复杂的系统工程，而风险控制模式是由风险控制的各个部分组成的一个有序的流程结构。风险控制模式主要是风险控制的目标和分析子系统，确定风险控制的中心，考核和评价子系统以及风险反馈四个子系统。在这个系统中，以控制目标为基础，控制过程为核心，考评和反馈为手段，降低风险为目的。所以，我国公立医院的风险控制模式一般也遵循这个流程。
总之，医院特有的院长经营自主权的运行模式和风险控制模式的过程都是依据一般企业的运行模式和风险控制模式，子系统的运行模式和风险控制模式也都是结合自身工作流程的特点，参考一般模式而进行的。不同的就是选择的方法，考核的方法的不同而已。所以说，医院的运行模式和医院的风险控制模式都与医院的工作流程紧密的联系在一起，二者模式具有一定的相似性。
四、个性特征的结论
公立医院是不同于企业和其他政府机关、非营利性组织的事业单位。其特殊性表现为：
第一，医院作为特定的内部控制系统并不是独立存在的。内部环境能产生各种加强或减弱政策制定和实施及其效率的各种影响因素。而根据一般企业内部控制的研究成果，结合医院的实际情况，本文认为医院的控制环境主要是医院的法人治理结构。而目前我国公立医院国有资产的出资者缺位，医院和政府职能划分不明确，导致政府直接干预医院的经营和运作，医院运转效率低下。
医院的治理结构决定了医院的风险管理主体，目前我国公立医院主要的监管部门都是卫生管理部门。而我国的卫生管理部门代表的是国家行使所有权，形成了医院产权主体的缺位，没有具体部门对医院的财产进行监督管理。这种权责不清导致医院经营者没有国有产权的概念，经营动力不足，同时，由于国有资产人缺位，卫生机构法人对国有资产没有保值增值的法律责任；由于卫生行政部门无权院长的任免，也就很难形成分级管理的经营责任。独立的监管部门和医院内部监管部门的建立也正是医疗改革的方向之一。
第二，我国公立医院的风险控制目标要时刻与事业目标靠拢。公立医院的事业目标主要是治病救人、医学研究和人才培养。而追求社会公益效益就成为公立医院内部控制的首要目标，其中包括了治病救人、减少恐惧和担忧，稳定社会和遵守国家的法律法规等内容。而作为经济性目标就是将公立医院作为企业让其依靠自身的资源和优势维持发展，主要也就包括了医疗效率、资产的安全完整等内容。事业目标的确定给了风险控制一个大的指导性的方向，让医院的风险管理与医院的发展一致。
第三，公立医院的组织模式和公立医院的内部控制模式相似。各个科室的组织模式是由它的工作流程决定的。而公立医院的内部控制模式也是如此，所以两者都是在医院科室的工作流程的基础设设立的管理模式。
参考文献：
[1]李卫平等，我国公立医院治理结构研究总报告，中国医院管理，2005年第8期：5-8.
[2]吴汝平，医院内部控制现状及其对策[J].科技信息（学术版），2006年09期：443.
[3]王景明，数字化条件下医院运行模式研究，中国医院管理，2007.11：10-11.
[4]颜波，李晓秋，二级医院影像科运行模式的调查分析，中国医药导报，2007.2：167-168.