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[摘要] 目的 探讨胃癌患者行全胃切除术的适应证及疗效。方法 回顾分析59例胃癌患者全胃切除术的临床资料。结果 根治性切除52例,姑息性切除7例。术后出现并发症5例,其中切口感染2例,肺部感染2例,反流性食管炎1例,并发症的发生率为8.5%(5/59),无吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血及倾倒综合征病例发生。结论 胃癌患者行全胃切除P型空肠代胃术是一种较为合理的消化道重建术式,能有效防止反流性食管炎和倾倒综合征的发生。
[关键词] 胃癌; 全胃切除术; 消化道重建
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-127-02
胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一,随着现代医学水平及生活条件的提高,寿命延长,人口结构逐渐老龄化,胃癌发病率有逐渐增高的趋势,外科手术是治疗胃癌最常用的方法。我院自2000年1月～2009年1月共收治胃癌患者296例,对其中全胃切除后行P型空肠代胃术59例患者的临床资料进行回顾性分析,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组59例,其中男39例,女20例,年龄32～81岁,平均59.1岁。全部病例均经细胞学检查确诊,其中高分化腺癌14例,低分化腺癌30例,黏液腺癌12例,印戒细胞癌3例。病变部位:贲门胃底癌16例,胃体癌28例,胃窦癌15例。术前合并心血管疾病9例,呼吸系统疾病5例,糖尿病6例。
1.2 手术方法
采用气管插管静脉复合麻醉。选择上腹正中切口,依次切开各层,根据病变部位切除全胃、酌情清扫淋巴结、缝合十二指肠残端,距Treitz韧带15～20cm切断空肠,游离肠系膜,经结肠后上提远端空肠,将远端空肠距断端约20cm处与食管行端侧吻合,距食管空肠吻合口15cm将远端空肠残端与上提空肠端-侧吻合,形成“P”型环,将鼻胃管通过食管空肠吻合口向下送抵空肠端-侧吻合口远端10cm处,早期起减压作用,后期用以鼻饲。最后近侧空肠残端与远侧空肠在距食道-空肠吻合口下35～40cm作端-侧吻合,完成消化道重建。用生理盐水冲洗腹腔,关闭切口。
2 结果
本组59例,其中根治性切除52例,姑息性切除7例。采用全胃切除后P型空肠代胃术,手术时间90～120min(平均100min),术后出现切口感染2例,肺部感染2例,反流性食管炎1例,均经对症治疗后痊愈;无吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血及倾倒综合征病例发生。本组随访56例,随访率95%,随访时间1～5年,术后1、3、5年生存率分别为91.1%、67.9%和32.1%。
3 讨论
随着麻醉技术和围手术处理水平的提高,临床经验的积累,胃癌患者全胃切除的手术死亡率明显下降,5年治愈率有上升趋势[1],已成为目前治疗胃癌常用的手术方法。全胃切除术后胃的功能丧失,患者术后往往易出现上腹痛、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征等症状[2]。某些并发症和患者营养状况与消化道的重建方式有密切关系,对于术后的生存质量更为重要[3]。怎样维持消化道的生理功能,促进营养物质的吸收,最大限度地提高生活质量而延长生存期是人们不断研究探索的问题。
理想的重建方式应具备以下要求:(1)重建的消化道近似于正常解剖生理状态,保持重建消化道的连续性,促使胆汁、胰液与食糜混合有利于肠道消化吸收;(2)具有一定的储存食物功能,延缓食糜过早地注入空肠,避免倾倒综合征发生;(3)能最大限度地减少反流性食管炎发生;(4)手术操作简便易行,患者易于接受,并发症发生率低。文献报道对于癌灶侵犯两个分区者应行全胃切除,分布于上下不相邻两个分区的多原发癌,亦应行全胃切除[4]。全胃切除术适应证:(1)胃部病变范围广泛的多灶型和早期多发胃癌;(2)进展期皮革状胃癌、浸润型胃体癌、侵犯高位胃体的胃窦癌、侵犯胃体的胃底贲门癌;(3)肿瘤位于胃底及中1/3胃体,Borrmann IV型胃癌;(4)侵及整个小弯的胃癌;(5)残胃癌或残胃复发癌。当胃中上部癌直接侵入胰体尾或第10、11组淋巴结转移明确者,应行全胃联合脾及胰体尾切除术。但脾切除后存在术后感染率高、复发死亡较快等现象,术中应慎重选择[5]。全胃切除P型吻合术具有以下优点:(1)良好的代胃功能,P型空肠袢升支为顺蠕动,降支为逆蠕动,能够利用小肠环形圈的循环功能,使食物在P型空肠袢内循环,具有储存、混合和延迟食物排空的功能,有利于维持正常的消化功能,改善术后营养状况,发生倾倒综合征少;(2)储袋重建是减少反流的一种有效方法,足够的代胃长度也减少了碱性反流性食管炎发生的可能性;(3)手术操作简便、吻合口瘘发生率低,可作为全胃切除术后消化道重建比较理想的手术方式。全胃切除术注意事项:(1)术前应纠正贫血,改善营养,增强病人免疫功能,加强对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗;(2)在处理空肠袢时,一定要注意保留血管弓的连续性避免损伤,减轻吻合口张力及局部保持良好的血运,以免引起肠坏死和吻合口瘘;(3)吻合时注意掌握好针距和边距,要松紧适宜,打结时勿过度用力;(4)空肠、食管吻合后,应缝闭横结肠系膜裂口,以免发生内疝;(5)术后保持有效的胃肠减压,直至肠蠕动恢复;(6)加强营养及支持疗法,术后早期在静脉补液的同时经十二指肠营养管鼻饲高蛋白、多维生素饮食,有利于维持消化液的分泌和肠道功能的完整性,保护肠黏膜屏障,提高肌体免疫力,避免引起菌群失调,肠内营养较单纯静脉补液更为有效[6];(7)术后鼓励患者咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅,密切观察生命体征变化,发现问题及时处理,预防并发症的发生。
[参考文献]
[1] 冯强,袁兴华. 胃癌的外科治疗[J]. 中国全科医学,2004,7(22):16-41.
[2] 王钢,孟镔,蒋德华,等. 全胃切除治疗胃癌80例临床分析[J]. 局解手术学杂志,2007,12(5):338-339.
[3] 尹鹏,李亦工,许传屾. 两种消化道重建方式行胃癌全胃切除术的比较[J]. 宁夏医学杂志,2009,31(5):419-420.
[4] 王猛. 胃癌的手术治疗策略[J]. 中华消化外科杂志,2007,6(5):12.
[5] 何宗战,杨运启,向佐敏,等. 全胃切除术治疗胃底贲门癌方法探讨[J]. 现代肿瘤医学,2008,16(11):1962-1964.
[6] 何宗战,向佐敏. 食管贲门癌术后主要并发症的原因及处理[J]. 现代肿瘤医学,2006,14(1):46-47.
(收稿日期:2010-03-15)
[关键词] 胃癌; 全胃切除术; 消化道重建
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-127-02
胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一,随着现代医学水平及生活条件的提高,寿命延长,人口结构逐渐老龄化,胃癌发病率有逐渐增高的趋势,外科手术是治疗胃癌最常用的方法。我院自2000年1月～2009年1月共收治胃癌患者296例,对其中全胃切除后行P型空肠代胃术59例患者的临床资料进行回顾性分析,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组59例,其中男39例,女20例,年龄32～81岁,平均59.1岁。全部病例均经细胞学检查确诊,其中高分化腺癌14例,低分化腺癌30例,黏液腺癌12例,印戒细胞癌3例。病变部位:贲门胃底癌16例,胃体癌28例,胃窦癌15例。术前合并心血管疾病9例,呼吸系统疾病5例,糖尿病6例。
1.2 手术方法
采用气管插管静脉复合麻醉。选择上腹正中切口,依次切开各层,根据病变部位切除全胃、酌情清扫淋巴结、缝合十二指肠残端,距Treitz韧带15～20cm切断空肠,游离肠系膜,经结肠后上提远端空肠,将远端空肠距断端约20cm处与食管行端侧吻合,距食管空肠吻合口15cm将远端空肠残端与上提空肠端-侧吻合,形成“P”型环,将鼻胃管通过食管空肠吻合口向下送抵空肠端-侧吻合口远端10cm处,早期起减压作用,后期用以鼻饲。最后近侧空肠残端与远侧空肠在距食道-空肠吻合口下35～40cm作端-侧吻合,完成消化道重建。用生理盐水冲洗腹腔,关闭切口。
2 结果
本组59例,其中根治性切除52例,姑息性切除7例。采用全胃切除后P型空肠代胃术,手术时间90～120min(平均100min),术后出现切口感染2例,肺部感染2例,反流性食管炎1例,均经对症治疗后痊愈;无吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血及倾倒综合征病例发生。本组随访56例,随访率95%,随访时间1～5年,术后1、3、5年生存率分别为91.1%、67.9%和32.1%。
3 讨论
随着麻醉技术和围手术处理水平的提高,临床经验的积累,胃癌患者全胃切除的手术死亡率明显下降,5年治愈率有上升趋势[1],已成为目前治疗胃癌常用的手术方法。全胃切除术后胃的功能丧失,患者术后往往易出现上腹痛、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征等症状[2]。某些并发症和患者营养状况与消化道的重建方式有密切关系,对于术后的生存质量更为重要[3]。怎样维持消化道的生理功能,促进营养物质的吸收,最大限度地提高生活质量而延长生存期是人们不断研究探索的问题。
理想的重建方式应具备以下要求:(1)重建的消化道近似于正常解剖生理状态,保持重建消化道的连续性,促使胆汁、胰液与食糜混合有利于肠道消化吸收;(2)具有一定的储存食物功能,延缓食糜过早地注入空肠,避免倾倒综合征发生;(3)能最大限度地减少反流性食管炎发生;(4)手术操作简便易行,患者易于接受,并发症发生率低。文献报道对于癌灶侵犯两个分区者应行全胃切除,分布于上下不相邻两个分区的多原发癌,亦应行全胃切除[4]。全胃切除术适应证:(1)胃部病变范围广泛的多灶型和早期多发胃癌;(2)进展期皮革状胃癌、浸润型胃体癌、侵犯高位胃体的胃窦癌、侵犯胃体的胃底贲门癌;(3)肿瘤位于胃底及中1/3胃体,Borrmann IV型胃癌;(4)侵及整个小弯的胃癌;(5)残胃癌或残胃复发癌。当胃中上部癌直接侵入胰体尾或第10、11组淋巴结转移明确者,应行全胃联合脾及胰体尾切除术。但脾切除后存在术后感染率高、复发死亡较快等现象,术中应慎重选择[5]。全胃切除P型吻合术具有以下优点:(1)良好的代胃功能,P型空肠袢升支为顺蠕动,降支为逆蠕动,能够利用小肠环形圈的循环功能,使食物在P型空肠袢内循环,具有储存、混合和延迟食物排空的功能,有利于维持正常的消化功能,改善术后营养状况,发生倾倒综合征少;(2)储袋重建是减少反流的一种有效方法,足够的代胃长度也减少了碱性反流性食管炎发生的可能性;(3)手术操作简便、吻合口瘘发生率低,可作为全胃切除术后消化道重建比较理想的手术方式。全胃切除术注意事项:(1)术前应纠正贫血,改善营养,增强病人免疫功能,加强对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗;(2)在处理空肠袢时,一定要注意保留血管弓的连续性避免损伤,减轻吻合口张力及局部保持良好的血运,以免引起肠坏死和吻合口瘘;(3)吻合时注意掌握好针距和边距,要松紧适宜,打结时勿过度用力;(4)空肠、食管吻合后,应缝闭横结肠系膜裂口,以免发生内疝;(5)术后保持有效的胃肠减压,直至肠蠕动恢复;(6)加强营养及支持疗法,术后早期在静脉补液的同时经十二指肠营养管鼻饲高蛋白、多维生素饮食,有利于维持消化液的分泌和肠道功能的完整性,保护肠黏膜屏障,提高肌体免疫力,避免引起菌群失调,肠内营养较单纯静脉补液更为有效[6];(7)术后鼓励患者咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅,密切观察生命体征变化,发现问题及时处理,预防并发症的发生。
[参考文献]
[1] 冯强,袁兴华. 胃癌的外科治疗[J]. 中国全科医学,2004,7(22):16-41.
[2] 王钢,孟镔,蒋德华,等. 全胃切除治疗胃癌80例临床分析[J]. 局解手术学杂志,2007,12(5):338-339.
[3] 尹鹏,李亦工,许传屾. 两种消化道重建方式行胃癌全胃切除术的比较[J]. 宁夏医学杂志,2009,31(5):419-420.
[4] 王猛. 胃癌的手术治疗策略[J]. 中华消化外科杂志,2007,6(5):12.
[5] 何宗战,杨运启,向佐敏,等. 全胃切除术治疗胃底贲门癌方法探讨[J]. 现代肿瘤医学,2008,16(11):1962-1964.
[6] 何宗战,向佐敏. 食管贲门癌术后主要并发症的原因及处理[J]. 现代肿瘤医学,2006,14(1):46-47.
(收稿日期:2010-03-15)