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【中图分类号】R681. 5 【文献标识码】B 【文章编号】1550-1868（2014）09
【摘要】目的：比较后正中入路单一节段腰椎后路减压椎间融合内固定术（posterior lumbar interbody fusion， PLIF）与经椎间孔椎间融合内固定术（transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF）手术操作复杂性、并发症和短期临床效果。方法：回顾性分析我院行腰椎单一节段椎间融合术的腰椎退变疾病患者的影像、手术及临床资料。按行PLIF或TLIF手术分为2组，比较2组患者术前一般资料、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后1周及半年VAS评分、腰椎JOA评分、ODI评分及手术并发症。结果：共有78例患者具有完整资料。其中TLIF组30例，PLIF组48例。2组患者年龄、发病节段、术前评分无统计学差异。手术时间分别为114±28min、134±48min， 术中失血量分别为156±42ml、236±58ml， 术后引流量分别为148±28ml、212±36ml， 手术并发症在TLIF组明显少于PLIF组。术后1周2组疼痛评分有显著差异，术后半年2组3种评分无明显差异。结论：腰椎TLIF手术相对于PLIF手术具有手术时间短、术中及术后出血量少，并发症少，术后早期疼痛轻，有利于患者早期康复。TLIF手术可以作为腰椎融合术的常规选择术式。
【关键词】后正中入路；后路腰椎椎体间融合术（PLIF）；经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）
腰椎椎体间植骨融合内固定术是治疗腰椎不稳、腰椎滑脱、椎间孔及侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症等腰椎退变性疾病常用的手术方法。早在十九世纪四十年代，Jaslow和Cloward就分别报告了后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion， PLIF），但并发症发生率较高。[1，2]随着椎弓根螺钉及椎间融合器在腰椎手术中的应用，PLIF手术也相应改良，大大降低了植骨块移位、塌陷和假关节形成等并发症的发生率，逐渐被骨科及神经外科医师接受并广泛应用，在临床上取得了较好的效果。但仍存在创伤大，硬膜囊和神经根损伤，硬膜外粘连，腰椎术后失败综合征等问题[3-5]。
1982年Harms 和 Rolinger报道了经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF）。[6]TLIF的手术减压范围相对于PLIF切除全部棘突和椎板来说，只需要切除一侧的关节突关节，在神经安全三角内进行操作，这样减少了手术复杂性，缩短手术时间，出血控制好，并对硬膜囊及神经根干扰少。在国际上已被普遍接受。国内众多医师已接受并进行了TLIF手术，而且对该术式进行了众多适应国情的改良，尤其是在微创进行TLIF手术方面进行了大量的研究[7-9]。
然而，还有众多医师在适应症选择，手术创伤大小、并发症、临床效果方面对该术式存在疑问，比如单侧局限减压是否能满足神经减压的需要？后正中腰椎入路是行腰椎手术最常用的显露途径，也是广大脊柱外科医师尤其是基层医生最熟练的入路。在熟练掌握PLIF手术的基础上是否可以同一入路进行TLIF手术并取得更好的效果是很多脊柱外科医师关心的问题。本研究探讨单一节段腰椎后正中入路PLIF及TLIF手术的优劣。
1 资料和方法
1.1 资料收集
回顾性分析我院2011年1月到2014年1月期间进行的腰椎单节段PLIF或TLIF手术患者。入选标准：1.腰椎退变性疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎不稳、2度以下退变性滑脱；2.单节段受累病例；3.随访半年以上，资料齐全。排除标准：1.腰椎骨折、肿瘤、感染、峡部裂滑脱等疾病；2.多节段病例；3.资料不齐。收集患者一般资料包括性别、年龄、体重、手术节段、术前诊断等；患者术前影像学资料、VAS评分、ODI指数、腰椎JOA评分；麻醉方式、手术时间、出血量、手术并发症、术后引流量、下地及出院时间；患者术后1周及半年影像学资料及VAS评分、腰椎JOA评分、ODI评分。
1.2 手术方法
全麻成功后，患者俯卧位，腹部悬空。取后正中入路显露病变节段棘突椎板，透视定位后植入椎弓根螺钉。PLIF手术切除椎板棘突，暴露硬膜囊，向一侧牵开硬膜囊，处理椎间隙，植入骨粒及合适大小CAGE。TLIF手术在症状侧切除小关节突关节及同侧适量椎板，暴露神经安全三角区域，去除致压的椎间盘，处理间隙，植入骨粒及CAGE。上连接棒，依次关闭切口。
1.3 评价指标：将患者按行PLIF还是TLIF手术分为2组。分别比较患者术前一般资料、手术相关数据及各种临床评分结果。
1.4 统计学分析：各种计量数据应用平均数±标准差表示，2组间的比较应用t检验。分类数据比较应用卡方检验。检验水准为双侧α=0.05。统计学分析应用SPSS17.0软件进行。
2 结果
共有78例患者具有完整资料。其中TLIF组30例（圖1），PLIF组48例（图2）。2组患者年龄、发病节段无统计学差异见表1。2组病例手术时间分别为114±28min、134±48min， 术中失血量分别为156±42ml、236±58ml， 术后引流量分别为148±28ml、212±36ml， 手术并发症在2组没有统计学差异见表2。术后1周2组疼痛评分有显著差异，术后半年2者3种评分无明显差异见表3。
3 讨论
腰椎不稳引起的顽固性腰疼及腰椎管动态性狭窄造成的神经受压，腰椎滑脱及椎间盘突出造成椎间孔及侧隐窝狭窄行腰椎减压椎间植骨融合术已基本得到脊柱外科医师的共识，结合椎间融合器及椎弓根螺钉可有效恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，获得腰椎术后即刻稳定性，获得较好的临床效果。PLIF手术往往行全椎板切除减压术，切除了后方关节突关节及韧带复合体等稳定结构，术后稳定性较保留一侧关节突关节和大部棘突椎板韧带的TLIF手术要差。给非预期翻修手术带来严重困难，如深部感染需去除内固定物的病例，难以再次完成腰椎稳定性重建。其次，因完全暴露椎管和硬膜囊，椎管内静脉丛出血较多，硬膜囊后方无阻挡结构，造成硬膜囊腹侧压力减小，出血处理困难。而且牵拉神经根及硬膜时易过中线，造成神经根的牵拉损伤。由此PLIF手术创伤较大，并发症较多，翻修手术实施困难。[3-5]为进一步减少创伤及并发症，TLIF手术经过脊柱外科医生的不断探索，逐渐应用于临床。 TLIF手术相较于PLIF手术时间较短，术中及术后出血量少已得到大部分医师的认可，本研究也证实了这一点。然而TLIF手术的局限减压是否能满足临床需求，得到神经的充分减压是现在很多脊柱外科医师所担忧的。腰椎退变性疾病绝大部分神经受累为侧隐窝和椎间孔，中央管受累甚少，出现膀胱直肠功能障碍的患者很少，而且大部分病人症状偏为一侧。这是TLIF手术减压理念产生的基础。在很多患者全椎板切除减压并非必要，患者影像学资料与患者临床症状一定要互相结合来确定神经受累部位，严格的体格检查在术前准备中必不可少。
后正中入路进行TLIF手术对大部人脊柱外科医师来说并无技术难度，这一入路显露良好，已为广大脊柱外科医师所熟悉。而且这一入路可向内侧扩展，当椎间孔狭窄较重，神经安全三角范围不足以植入CAGE时，具有明显优势。近年来，微创手术入路及操作开始在脊柱外科广泛应用，如MIS-TLIF手术，通道辅助下旁开入路手术及内窥镜辅助下的TLIF手术等等。大部分医师报道了良好的手术效果，但也具有陡峭的学习曲线[10，11]，相对于开放TLIF而言，其优势和弊端还需要进一步的临床验证。北医三院刘晓光医师最近撰文指出开放性腰椎椎体间融合术并不过时，其具有满意的临床疗效和融合率。而脊柱微创手术有陡峭的学习曲线，存在术后放射暴露，难以处理复杂的腰椎退变等[12]。
综上所述，后正中入路腰椎TLIF手术具有手术时间短、术中术后出血少，手术并发症少，恢复快等优点，可在临床实施，尤其是症状偏向一侧病人。腰椎PLIF手术应适用于椎管严重狭窄，重度滑脱等病人的减压稳定手术。
参考文献
[1]Cloward RB. The treatment of ruptured lumbar intervertebral disc by vertebral body fusion. III. Method of use of banked bone[J].Ann Surg， 1952， 136（6）： 987-92.
[2]陈兵乾，张烽. 腰椎椎间融合术的研究进展[J]. 脊柱外科杂志，2007，5：308 - 309.
[3]DiPaola CP， Molinari RW. Posterior lumbar interbody fusion[J]. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Mar；16（3）：130-9.
[4]Mehta VA， McGirt MJ， Garcés Ambrossi GL， Parker SL， Sciubba DM， Bydon A， et al. Trans-foraminal versus posterior lumbar interbody fusion： Comparison of surgical morbidity[J]. Neurol Res. 2011；33：38–42.
[5]Audat Z， Moutasem O， Yousef K， Mohammad B. Comparison of clinical and radiological reslts of posterolateral fusion， posteror lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion techniques in the treatment of degenerative lumbar spine[J]. Singapore Med J. 2012；53：183–7.
[6]Harms J， Rolinger H. A one-stage procedure in operative treatment of spondylolisthesis：dorsal traction-reposition and anterior fusion [in German][J]. Z Orthop Ihre Grenzgeb， 1982， 120（3）： 343-347.
[7]周 亮，刘郑生，肖嵩华等.MIS-TLIF与PLIF治疗单节段退行性腰椎疾病的围手术期比较[J].中国矫形外科杂志，2014，22（9）： 769-774.
[8]于亮，徐荣明，马维虎等.TLIF与PLIF治疗腰椎退行性疾病疗效的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（10）：886-890.
[9]郑燕平，刘新宇，原所茂. Wiltse入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗单节段腰椎峡部裂性滑脱[J].中华骨科杂志，2011，31（9）：921-926.
[10]Lee KH， Yeo W， Soeharno H， et al. Learning curve of a complex surgical technique： minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS TLIF）[J]. J Spinal Disord Tech， 2014 Oct；27（7）：E234-40.
[11]Silva PS， Pereira P， Monteiro P， et al. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Neurosurg Focus， 2013， 35（2）： E7.
[12]劉晓光.开放性腰椎椎体间融合手术过时了么[J]中国脊柱脊髓杂志，2014， 24（5）：388-390.
【摘要】目的：比较后正中入路单一节段腰椎后路减压椎间融合内固定术（posterior lumbar interbody fusion， PLIF）与经椎间孔椎间融合内固定术（transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF）手术操作复杂性、并发症和短期临床效果。方法：回顾性分析我院行腰椎单一节段椎间融合术的腰椎退变疾病患者的影像、手术及临床资料。按行PLIF或TLIF手术分为2组，比较2组患者术前一般资料、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后1周及半年VAS评分、腰椎JOA评分、ODI评分及手术并发症。结果：共有78例患者具有完整资料。其中TLIF组30例，PLIF组48例。2组患者年龄、发病节段、术前评分无统计学差异。手术时间分别为114±28min、134±48min， 术中失血量分别为156±42ml、236±58ml， 术后引流量分别为148±28ml、212±36ml， 手术并发症在TLIF组明显少于PLIF组。术后1周2组疼痛评分有显著差异，术后半年2组3种评分无明显差异。结论：腰椎TLIF手术相对于PLIF手术具有手术时间短、术中及术后出血量少，并发症少，术后早期疼痛轻，有利于患者早期康复。TLIF手术可以作为腰椎融合术的常规选择术式。
【关键词】后正中入路；后路腰椎椎体间融合术（PLIF）；经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）
腰椎椎体间植骨融合内固定术是治疗腰椎不稳、腰椎滑脱、椎间孔及侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症等腰椎退变性疾病常用的手术方法。早在十九世纪四十年代，Jaslow和Cloward就分别报告了后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion， PLIF），但并发症发生率较高。[1，2]随着椎弓根螺钉及椎间融合器在腰椎手术中的应用，PLIF手术也相应改良，大大降低了植骨块移位、塌陷和假关节形成等并发症的发生率，逐渐被骨科及神经外科医师接受并广泛应用，在临床上取得了较好的效果。但仍存在创伤大，硬膜囊和神经根损伤，硬膜外粘连，腰椎术后失败综合征等问题[3-5]。
1982年Harms 和 Rolinger报道了经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF）。[6]TLIF的手术减压范围相对于PLIF切除全部棘突和椎板来说，只需要切除一侧的关节突关节，在神经安全三角内进行操作，这样减少了手术复杂性，缩短手术时间，出血控制好，并对硬膜囊及神经根干扰少。在国际上已被普遍接受。国内众多医师已接受并进行了TLIF手术，而且对该术式进行了众多适应国情的改良，尤其是在微创进行TLIF手术方面进行了大量的研究[7-9]。
然而，还有众多医师在适应症选择，手术创伤大小、并发症、临床效果方面对该术式存在疑问，比如单侧局限减压是否能满足神经减压的需要？后正中腰椎入路是行腰椎手术最常用的显露途径，也是广大脊柱外科医师尤其是基层医生最熟练的入路。在熟练掌握PLIF手术的基础上是否可以同一入路进行TLIF手术并取得更好的效果是很多脊柱外科医师关心的问题。本研究探讨单一节段腰椎后正中入路PLIF及TLIF手术的优劣。
1 资料和方法
1.1 资料收集
回顾性分析我院2011年1月到2014年1月期间进行的腰椎单节段PLIF或TLIF手术患者。入选标准：1.腰椎退变性疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎不稳、2度以下退变性滑脱；2.单节段受累病例；3.随访半年以上，资料齐全。排除标准：1.腰椎骨折、肿瘤、感染、峡部裂滑脱等疾病；2.多节段病例；3.资料不齐。收集患者一般资料包括性别、年龄、体重、手术节段、术前诊断等；患者术前影像学资料、VAS评分、ODI指数、腰椎JOA评分；麻醉方式、手术时间、出血量、手术并发症、术后引流量、下地及出院时间；患者术后1周及半年影像学资料及VAS评分、腰椎JOA评分、ODI评分。
1.2 手术方法
全麻成功后，患者俯卧位，腹部悬空。取后正中入路显露病变节段棘突椎板，透视定位后植入椎弓根螺钉。PLIF手术切除椎板棘突，暴露硬膜囊，向一侧牵开硬膜囊，处理椎间隙，植入骨粒及合适大小CAGE。TLIF手术在症状侧切除小关节突关节及同侧适量椎板，暴露神经安全三角区域，去除致压的椎间盘，处理间隙，植入骨粒及CAGE。上连接棒，依次关闭切口。
1.3 评价指标：将患者按行PLIF还是TLIF手术分为2组。分别比较患者术前一般资料、手术相关数据及各种临床评分结果。
1.4 统计学分析：各种计量数据应用平均数±标准差表示，2组间的比较应用t检验。分类数据比较应用卡方检验。检验水准为双侧α=0.05。统计学分析应用SPSS17.0软件进行。
2 结果
共有78例患者具有完整资料。其中TLIF组30例（圖1），PLIF组48例（图2）。2组患者年龄、发病节段无统计学差异见表1。2组病例手术时间分别为114±28min、134±48min， 术中失血量分别为156±42ml、236±58ml， 术后引流量分别为148±28ml、212±36ml， 手术并发症在2组没有统计学差异见表2。术后1周2组疼痛评分有显著差异，术后半年2者3种评分无明显差异见表3。
3 讨论
腰椎不稳引起的顽固性腰疼及腰椎管动态性狭窄造成的神经受压，腰椎滑脱及椎间盘突出造成椎间孔及侧隐窝狭窄行腰椎减压椎间植骨融合术已基本得到脊柱外科医师的共识，结合椎间融合器及椎弓根螺钉可有效恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，获得腰椎术后即刻稳定性，获得较好的临床效果。PLIF手术往往行全椎板切除减压术，切除了后方关节突关节及韧带复合体等稳定结构，术后稳定性较保留一侧关节突关节和大部棘突椎板韧带的TLIF手术要差。给非预期翻修手术带来严重困难，如深部感染需去除内固定物的病例，难以再次完成腰椎稳定性重建。其次，因完全暴露椎管和硬膜囊，椎管内静脉丛出血较多，硬膜囊后方无阻挡结构，造成硬膜囊腹侧压力减小，出血处理困难。而且牵拉神经根及硬膜时易过中线，造成神经根的牵拉损伤。由此PLIF手术创伤较大，并发症较多，翻修手术实施困难。[3-5]为进一步减少创伤及并发症，TLIF手术经过脊柱外科医生的不断探索，逐渐应用于临床。 TLIF手术相较于PLIF手术时间较短，术中及术后出血量少已得到大部分医师的认可，本研究也证实了这一点。然而TLIF手术的局限减压是否能满足临床需求，得到神经的充分减压是现在很多脊柱外科医师所担忧的。腰椎退变性疾病绝大部分神经受累为侧隐窝和椎间孔，中央管受累甚少，出现膀胱直肠功能障碍的患者很少，而且大部分病人症状偏为一侧。这是TLIF手术减压理念产生的基础。在很多患者全椎板切除减压并非必要，患者影像学资料与患者临床症状一定要互相结合来确定神经受累部位，严格的体格检查在术前准备中必不可少。
后正中入路进行TLIF手术对大部人脊柱外科医师来说并无技术难度，这一入路显露良好，已为广大脊柱外科医师所熟悉。而且这一入路可向内侧扩展，当椎间孔狭窄较重，神经安全三角范围不足以植入CAGE时，具有明显优势。近年来，微创手术入路及操作开始在脊柱外科广泛应用，如MIS-TLIF手术，通道辅助下旁开入路手术及内窥镜辅助下的TLIF手术等等。大部分医师报道了良好的手术效果，但也具有陡峭的学习曲线[10，11]，相对于开放TLIF而言，其优势和弊端还需要进一步的临床验证。北医三院刘晓光医师最近撰文指出开放性腰椎椎体间融合术并不过时，其具有满意的临床疗效和融合率。而脊柱微创手术有陡峭的学习曲线，存在术后放射暴露，难以处理复杂的腰椎退变等[12]。
综上所述，后正中入路腰椎TLIF手术具有手术时间短、术中术后出血少，手术并发症少，恢复快等优点，可在临床实施，尤其是症状偏向一侧病人。腰椎PLIF手术应适用于椎管严重狭窄，重度滑脱等病人的减压稳定手术。
参考文献
[1]Cloward RB. The treatment of ruptured lumbar intervertebral disc by vertebral body fusion. III. Method of use of banked bone[J].Ann Surg， 1952， 136（6）： 987-92.
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[4]Mehta VA， McGirt MJ， Garcés Ambrossi GL， Parker SL， Sciubba DM， Bydon A， et al. Trans-foraminal versus posterior lumbar interbody fusion： Comparison of surgical morbidity[J]. Neurol Res. 2011；33：38–42.
[5]Audat Z， Moutasem O， Yousef K， Mohammad B. Comparison of clinical and radiological reslts of posterolateral fusion， posteror lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion techniques in the treatment of degenerative lumbar spine[J]. Singapore Med J. 2012；53：183–7.
[6]Harms J， Rolinger H. A one-stage procedure in operative treatment of spondylolisthesis：dorsal traction-reposition and anterior fusion [in German][J]. Z Orthop Ihre Grenzgeb， 1982， 120（3）： 343-347.
[7]周 亮，刘郑生，肖嵩华等.MIS-TLIF与PLIF治疗单节段退行性腰椎疾病的围手术期比较[J].中国矫形外科杂志，2014，22（9）： 769-774.
[8]于亮，徐荣明，马维虎等.TLIF与PLIF治疗腰椎退行性疾病疗效的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（10）：886-890.
[9]郑燕平，刘新宇，原所茂. Wiltse入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗单节段腰椎峡部裂性滑脱[J].中华骨科杂志，2011，31（9）：921-926.
[10]Lee KH， Yeo W， Soeharno H， et al. Learning curve of a complex surgical technique： minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS TLIF）[J]. J Spinal Disord Tech， 2014 Oct；27（7）：E234-40.
[11]Silva PS， Pereira P， Monteiro P， et al. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Neurosurg Focus， 2013， 35（2）： E7.
[12]劉晓光.开放性腰椎椎体间融合手术过时了么[J]中国脊柱脊髓杂志，2014， 24（5）：388-390.