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摘要：目的 观察3个不同城乡社区老年高血压各中医证型分布情况，并分析其与心血管预后危险因素的相关性。方法 从参加中国中医科学院健康管理课题组“健康监测调查问卷”的896例受访者中筛选出符合老年高血压诊断标准的患者299例，根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》中高血压中医证型分型标准及血瘀证分型标准对其中医四诊信息进行辨证分型，采用放射免疫法、循环酶法等方法检测血糖、血脂、血肌酐（SCr）、血浆内皮素（ET）、同型半胱氨酸（Hcy）及尿微量白蛋白（mALB）等相关风险指标，并采集记录其年龄、性别、体质指数（BMI）、血压等一般资料。结果 299例老年高血压患者中，阴阳两虚证74例，阴虚阳亢证65例，瘀血阻络证62例，痰湿壅盛证61例，肝火亢盛证37例。单因素分析显示，心血管预后风险指标中BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白、SCr、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、ET、Hcy及mALB在5种中医证型之间差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），其中痰湿壅盛证、瘀血阻络证、阴虚阳亢证之间差异较为明显。判别分析表明BMI及Hcy对老年高血压中医证型的诊断具有一定的参考价值。二分类Logistic回归分析表明病程与阴阳两虚证型呈正相关。结论 与其他证型相比，痰湿壅盛证、瘀血阻络证与引发老年高血压的诸多心血管预后危险因素关系较为密切。
关键词：老年高血压；中医证型；心血管预后危险因素；相关性
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.006
中图分类号：R259.441 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0015-06
Abstract：Objective To observe the regularities of distribution of TCM syndrome types and correlation between TCM syndrome types and cardiovascular prognosis risk factors of elderly hypertensive patients in three different urban and rural communities. Methods Totally 299 elderly hypertensive patients who conformed to the hypertensive diagnostic criteria from 896 respondents which participated in the health monitoring questionnaire drafted by health management team of China Academy of Chinese Medical Sciences were screened. The syndrome types were differentiated according to Guiding Principle of Clinical Research on New Drugs of Traditional Chinese Medicine （for Trial Implementation）. The levels of some risk indicators， such as blood glucose， blood lipid， CREA， ET， Hcy and mALB were measured by radioimmunoassay， enzymatic cycling assay and other methods. Age， gender， BMI and pulse pressure were recorded. Results The TCM syndrome types of 299 elderly hypertensive patients were deficiency of yin and yang type （74 cases）， hyperactivity of yang due to yin deficiency type （65 cases）， blood stasis syndrome type （62 cases）， stagnation of phlegm-dampness type （61 cases）， hyperactivity of liver-fire type （37 cases）. Single factor analysis showed that there existed statistical significance among BMI， FBG， GHbA1c， CREA， TC， LDL-C， ET， Hcy and mALB in the 5 TCM syndromes （P<0.05， P<0.01）， and the statistical significance was more apparent in the stagnation of phlegm-dampness type， blood stasis syndrome type and hyperactivity of yang due to yin deficiency type. Discriminant analysis showed BMI and Hcy have certain reference value for the diagnosis of TCM syndrome types in elderly hypertensive patients. Binary-Logistic regression analysis showed that the course of disease had a positive correlation with syndrome of deficiency of yin and yang. Conclusion Compared with other types of elderly hepertensive patients， stagnation of phlegm-dampness type and blood stasis syndrome type are more closely related to hypertension cardiovascular prognosis risk factors. Key words：elderly hypertension；TCM syndrome types；cardiovascular prognosis risk factor；correlation
老年高血压是一种临床常见、高发的心血管疾病，作为心脑血管病最主要的危险因素，其引发的脑卒中、冠心病乃至心力衰竭等主要并发症致残、致死率较高[1-2]。近些年来，我国高血压患者的管控取得了较为长足的进步，但高血压人群的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍有一定差距[3-4]。原卫生部2002年组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上人群高血压的患病率为49.1%[5]。我国老年高血压患者逐年增加，其数量已高居世界各国首位[6]。老年高血压具有单纯收缩期高血压（ISH）患率高、脉压增大、波动性大、晨峰高血压现象及合并症多等特点，其防治仍是当前医学界研究的重难点问题之一。老年高血压是一种进行性“心血管综合征”，防治策略理应基于心血管总体预后风险的评估（心血管危险因素、靶器官损害以及伴随临床疾病），而中医证型可在不同程度上揭示病机本质的个体差异性，且较为集中反映出老年高血压的原因、性质、部位、传变规律等多方面动态信息。因此，本研究从临床流行病学的角度观察老年高血压中医证型分布与影响高血压患者心血管预后危险因素的关系，以期为后期实施中医症征监测、辨证干预社区老年高血压夯实基础。
1 资料与方法
1.1 研究对象
从2013年3-10月参加中国中医科学院健康管理课题组“健康监测调查问卷”的896例社区受访者中筛选出符合诊断标准的299例老年高血压患者，平均年龄（72.63±9.01）岁。其中，北京市汇晨老年社区108例，年龄61～94岁，平均（81.11±6.24）岁；武汉市洪山社区124例，年龄60～87岁，平均（69.20±7.32）岁；黄冈市浠水县福主农村社区67例，年龄60～90岁，平均（68.45±6.49）岁。
1.2 调查内容、方法与质量控制
参照中国中医科学院“亚健康人群中医基本证候流行病学调查研究”课题组《亚健康状态问卷调查工作手册》、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心《中国慢性病及其危险因素监测（2013）工作手册》及世界卫生组织《慢性病危险因素阶梯式监测（STEPS）问卷及调查指南》等，设计针对社区中老年人群的“健康监测调查问卷”，内容包括一般人口学资料、既往病史、家族史、用药史、中医症状/体征采集、生活方式、自我健康认知情况（包括血压水平、分级、危险分层、病程等）及影响患者心血管预后的相关体格检查及生物学指标等。以横断面现场调
查法实施问卷调查。制定《健康监测调查问卷工作手册》，对参加调查的课题组成员及调查员统一进行问卷内容相关知识及调查信息填写的规范化培训。
1.3 诊断标准
参照2013欧洲高血压协会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压管理指南[7]，中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布的《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）》[6]及中国高血压防治指南修订委员会发布的《中国高血压防治指南2010》[8]的老年高血压诊断标准-高血压诊断性评估、高血压分类及分层的临床标准。
中医辨证分型由4位医师同时对患者的症状、体征和舌、脉象进行中医辨证，分型标准采用《中医临床诊疗术语·证候部分》[9]和《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]中高血压中医证型分型标准及血瘀证分型标准，将老年高血压分为肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证及瘀血阻络证5型。
1.4 纳入标准
①年龄≥60岁；②符合以上诊断标准或既往经临床医师诊断为高血压、现仍在服用降压药者，除外继发性高血压患者。
1.5 排除标准
①心肌梗死、脑梗死、脑出血等心脑血管疾病急性发作期者；②合并肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者；③患有精神疾病或意识不清者；④未配合课题组调查员行中医相关症状、舌脉象采集者；⑤未签署知情同意书者。
1.6 伦理审查
本项健康监测项目于2013年5月通过中国中医科学院广安门医院伦理委员会伦理审查（批件号2013EC070），所有入组的患者均签署知情同意书。
1.7 心血管预后风险指标遴选与检测
指标遴选参照《中国高血压防治指南2010》[8]“影响高血压患者心血管预后的重要因素”中的相关生化理化指标。
患者于体检当日早上禁服食物及药物，抽取静脉血并留取尿标本，检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（GHbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血肌酐（SCr）、内皮素（ET）、同型半胱氨酸（Hcy）及尿微量白蛋白（mALB）等指标，并记录身高、体质量及血压等。血糖、血脂、肾功能、Hcy、mALB采用cobas6000 C501罗生全自动生化分析仪进行检测，TC、TG、LDL-C、HDL-C检测方法分别为胆固醇氧化酶法、GPO-POD（紫外）、PEG修饰酶法、酶比色法，FPG、GHbA1c检测方法分别为己糖激酶法、免疫比浊法，SCr检测方法为苦味酸法，Hcy检测方法为循环酶法，mALB检测方法为免疫比浊法；ET采用SN-6105上海日环生化分析仪进行检测，检测方法为放射免疫法。所有指标由浙江迪安诊断技术股份有限公司独立医学检验实验室统一检测。
1.8 统计学方法
对原始调查问卷资料双人双机利用Epi Data 3.1录入数据库，以Microsoft Excel 2010导出相关分析资料，应用SPSS16.0统计软件处理。计量资料以—x±s表示，组间比较在资料符合正态分布及方差齐性检验后采用方差分析或t检验，不符合者采用Spearman秩相关检验；计数资料的组间比较采用χ2检验。多因素相关分析采用判别分析及二分类Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果
2.1 老年高血压患者中医证型分布
299例老年高血压患者中医证型构成比由大到小依次为：阴阳两虚证（74例）>阴虚阳亢证（65例）>瘀血阻络证（62例）>痰湿壅盛证（61例）>肝火亢盛证（37例），见表1。
2.2 不同中医证型心血管预后的单因素分析
2.2.1 不同中医证型患者体质指数及血压水平分析 痰湿壅盛证、肝火亢盛证、瘀血阻络证患者体质指数（BMI）较阴虚阳亢证、阴阳两虚证偏高，且痰湿壅盛证BMI与阴虚阳亢证、阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.01）；肝火亢盛证BMI与阴虚阳亢证比较差异有统计学意义（P<0.05）；阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证收缩压（SBP）、压差（PP）较另2种证型偏高，且PP>60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），但差异均无统计学意义（P>0.05）。舒张压（DBP）差异亦无统计学意义（P>0.05）。结果见表2。
2.2.2 不同中医证型患者空腹血糖、糖化血红蛋白、肝酐水平分析 痰湿壅盛证、阴虚阳亢证及瘀血阻络证患者FPG、GHbA1c较其他证型偏高，痰湿壅盛证FPG与阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.05）；痰湿壅盛证、瘀血阻络证GHbA1c与肝火亢盛证比较差异有统计学意义（P<0.05）；痰湿壅盛证及阴阳两虚证SCr较高，与阴虚阳亢证比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表3。
2.2.3 不同中医证型患者血脂水平分析 痰湿壅盛证患者TC水平较其他4种证型偏高，痰湿壅盛证TC与阴虚阳亢证、瘀血阻络证比较差异有统计学意义 （P<0.05）；痰湿壅盛证及瘀血阻络证TG、LDL-C较高，痰湿壅盛证LDL-C与阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表4。
2.2.4 不同中医证型患者内皮素、同型半胱氨酸、尿微量白蛋白水平分析 痰湿壅盛证及瘀血阻络证患者ET较高，痰湿壅盛证ET与阴阳两虚证、阴虚阳亢证比较差异有统计学意义（P<0.05），瘀血阻络证ET与阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.05）；阴虚阳亢证Hcy与痰湿壅盛证、肝火亢盛证及阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.01），与瘀血阻络证比较差异有统计学意义（P<0.05）；痰湿壅盛证Hcy与瘀血阻络证比较差异有统计学意义（P<0.05）；瘀血阻络证mALB与阴虚阳亢证、痰湿壅盛证差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表5。
2.3 不同中医证型心血管预后多因素分析
以上述心血管预后风险指标数据作为自变量，中医证型组别作为因变量进行判别分析。通过组间均值相等性检验和Fisher函数判别分析，仅BMI（P=0.027）和Hcy（P=0.006）两自变量有统计学意义（见表6、表7）。可认为老年高血压5种辨证分型的诊断判别与心血管预后指标BMI和Hcy存在一定的相关性。
选取性别、年龄分组、病程分组、血压分级、危险因素分层、合并病情况、BMI、Hcy等因素作为自变量，中医证型（肝火亢盛证与非肝火亢盛证、痰湿壅盛证与非痰湿壅盛证、阴虚阳亢证与非阴虚阳亢证、阴阳两虚证与非阴阳两虚证、瘀血阻络证与非瘀血阻络证）作为因变量进行二分类Logistic回归分析。分析结果显示，仅以阴阳两虚证和非阴阳两虚证作为因变量（Y=1，是；Y=0，否），以性别、年龄分组、病程分组、血压分级、危险因素分层、合并病情况、BMI、Hcy作为自变量的二分类Logistic回归分析，病程的偏回归系数为2.288，Wald检验结果P=0.042，有统计学意义，OR值为9.851，血压分级及合并病情况没有进入最后回归方程，详见表8。而以其他证型作为自变量时均无统计学意义。
3 讨论
《中国高血压防治指南2010》指出，高血压的主要治疗目标是最大程度降低心血管并发症发生与死亡的总体危险[8]，并尽可能有效控制可逆性心血管病的危险因素（包括血压水平、血糖及血脂异常、肥胖及Hcy等）、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉斑块、肾小球滤过率、mALB等）和合并的临床疾患（心脑血管、肾脏疾病及糖尿病等）等所有影响高血压患者心血管预后的重要因素。
高血压属中医“眩晕”“头痛”“中风”范畴，其主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚，与肝、脾、肾等脏腑关系密切，基本病机是本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。中医临床辨证充分考虑证候的时相性和空间性特征，证型能够揭示高血压病变的机理和发展趋势。探讨中医证型分布与心血管预后危险因素的相关性有助于为老年高血压辨证分型的客观化提供参考，为研究其中医病机、确立治法治则提供新的诊疗信息，进而从中医角度认识老年高血压心血管损伤的影响因素、发展、预后，最终设计更为精准和有效的中医适宜老年高血压患者分层分级规范化管理方案与心血管风险监测项目清单。
通过对299例老年高血压患者心血管预后风险指标进行单因素方差分析或秩和检验发现，痰湿壅盛证及瘀血阻络证BMI较其他3种证型偏高，并且阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证SBP较其他两证偏高，脉压差较大。肥胖和动脉粥样斑块是导致高血压的可逆性危害原因，而以腹部脂肪堆积为典型特征的向心性肥胖还会进一步增加高血压等相关心血管疾病的风险[11]。朱震亨《格致余论》指出“肥白人多湿”“肥白人多痰饮”，汪昂有“肥人多痰而经阻”之说，都明确指出肥胖多为痰湿之体。痰湿既为病理产物，又可作为致病因素，痰郁化火损伤阴液，阴津亏虚，燥热偏盛而发为消渴。本研究结果还显示，痰湿壅盛证患者糖耐量异常（FPG、GHbA1c异常升高），较其他证型更显著。在一定程度证实了痰湿阻滞是糖耐量异常胰岛素抵抗的主要病机[12]。
多项研究表明，血瘀既作为病因又作为中间病理产物，乃作为主证或兼杂证型贯穿于高血圧发生、发展的始终[13-15]。血瘀证的病理机制是机体血液流变学改变、微循环障碍及血小板聚集功能、血脂水平、血管内皮细胞异常[16]等。瘀血阻络证TG较其他证型高，血瘀则津液环流不畅；各中医证型中痰湿壅盛证血脂异常（主要为TC、LDL-C较高）较其他证型显著。可见，血脂异常与中医的痰浊、血瘀密切相关，痰浊乃津液代谢障碍之产物，脾虚水湿内生，肾虚水失蒸化，停留凝聚而成痰；另外，血行瘀滞，水液不行，而痰湿内聚，浸淫血脉，浊脂沉积血府，脉络壅滞不畅，终致痰瘀互结，闭阻脉络而发病[17]。 Hcy是蛋氨酸代谢过程中重要中间产物。Hcy升高不但会影响高血压本病的发生发展，同时也是相关心脑血管疾病的独立危险因子。高Hcy血症可通过介导内皮细胞氧化应激反应或凝血系统功能紊乱等机制引发脑卒中、高血压、心肌缺血等不良临床事件[18-19]。本调查结果显示，老年高血压患者中痰湿壅盛证Hcy水平较其他证型明显增高，痰湿壅盛证患者因脾虚不运，痰浊内生，脉络闭阻而血压升高，与高Hcy血症损伤血管，引发动脉粥样硬化形成，进而发生心、脑、肾并发症一致。由此提示，“痰湿”可能是Hcy的主要病理因素。另外，调查发现痰湿壅盛证及瘀血阻络证ET较高，提示老年高血压患者处于痰、瘀等实证时，血管内皮细胞功能障碍加剧，一氧化氮与ET可能更趋失衡。
通过Fisher函数判别分析发现，BMI及Hcy对老年高血压中医证型的诊断具有一定的参考价值，而二分类Logistic回归分析表明高龄及病程的增长加重阴阳两虚证老年高血压的风险。随年龄增长、病程延长及危险分层增高，老年高血压证型表现可能存在以痰湿壅盛、瘀血阻络为主的实证向以阴虚阳亢、阴阳两虚为主的虚实夹杂、以虚为主的病机变化的趋势。
综上所述，本次调查结果显示，受地域经济水平差异、饮食文化、生活习惯及受教育程度等影响，北京老年社区老年高血压患者主要存在脉压增大的单纯收缩期高血压的特征，合并病较多，而武汉市洪山社区及黄冈市浠水县福主农村社区高血压治疗率及控制率均较低。社区老年高血压患者多表现为阴虚阳亢证、阴阳两虚证、痰湿壅盛证及瘀血阻络证。血瘀、痰湿可能为始动因子或继发病理因素，导致其老年高血压心血管预后危险因素的相关生物学指标多异常升高。可见，痰湿、血瘀这些有形病变产物与引发或影响老年高血压的诸多心血管预后危险因素关系较为密切，痰湿壅盛证及瘀血阻络证可能较其他证型更容易发生脑卒中、心肌梗死等心脑血管意外事件。需要在后期动态健康监测及干预服务包设计中予以重视。
致谢：感谢课题组成员湖北中医药大学王凌、徐倩、艾亚婷，福建中医药大学杨燕、陈亦辉，中国中医科学院中医临床基础医学研究所吴夏秋在问卷调查、受访者体检、数据录入及统计等工作中所给予的帮助。
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（收稿日期：2014-08-08）
（修回日期：2014-09-15；编辑：陈静）
关键词：老年高血压；中医证型；心血管预后危险因素；相关性
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.006
中图分类号：R259.441 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0015-06
Abstract：Objective To observe the regularities of distribution of TCM syndrome types and correlation between TCM syndrome types and cardiovascular prognosis risk factors of elderly hypertensive patients in three different urban and rural communities. Methods Totally 299 elderly hypertensive patients who conformed to the hypertensive diagnostic criteria from 896 respondents which participated in the health monitoring questionnaire drafted by health management team of China Academy of Chinese Medical Sciences were screened. The syndrome types were differentiated according to Guiding Principle of Clinical Research on New Drugs of Traditional Chinese Medicine （for Trial Implementation）. The levels of some risk indicators， such as blood glucose， blood lipid， CREA， ET， Hcy and mALB were measured by radioimmunoassay， enzymatic cycling assay and other methods. Age， gender， BMI and pulse pressure were recorded. Results The TCM syndrome types of 299 elderly hypertensive patients were deficiency of yin and yang type （74 cases）， hyperactivity of yang due to yin deficiency type （65 cases）， blood stasis syndrome type （62 cases）， stagnation of phlegm-dampness type （61 cases）， hyperactivity of liver-fire type （37 cases）. Single factor analysis showed that there existed statistical significance among BMI， FBG， GHbA1c， CREA， TC， LDL-C， ET， Hcy and mALB in the 5 TCM syndromes （P<0.05， P<0.01）， and the statistical significance was more apparent in the stagnation of phlegm-dampness type， blood stasis syndrome type and hyperactivity of yang due to yin deficiency type. Discriminant analysis showed BMI and Hcy have certain reference value for the diagnosis of TCM syndrome types in elderly hypertensive patients. Binary-Logistic regression analysis showed that the course of disease had a positive correlation with syndrome of deficiency of yin and yang. Conclusion Compared with other types of elderly hepertensive patients， stagnation of phlegm-dampness type and blood stasis syndrome type are more closely related to hypertension cardiovascular prognosis risk factors. Key words：elderly hypertension；TCM syndrome types；cardiovascular prognosis risk factor；correlation
老年高血压是一种临床常见、高发的心血管疾病，作为心脑血管病最主要的危险因素，其引发的脑卒中、冠心病乃至心力衰竭等主要并发症致残、致死率较高[1-2]。近些年来，我国高血压患者的管控取得了较为长足的进步，但高血压人群的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍有一定差距[3-4]。原卫生部2002年组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上人群高血压的患病率为49.1%[5]。我国老年高血压患者逐年增加，其数量已高居世界各国首位[6]。老年高血压具有单纯收缩期高血压（ISH）患率高、脉压增大、波动性大、晨峰高血压现象及合并症多等特点，其防治仍是当前医学界研究的重难点问题之一。老年高血压是一种进行性“心血管综合征”，防治策略理应基于心血管总体预后风险的评估（心血管危险因素、靶器官损害以及伴随临床疾病），而中医证型可在不同程度上揭示病机本质的个体差异性，且较为集中反映出老年高血压的原因、性质、部位、传变规律等多方面动态信息。因此，本研究从临床流行病学的角度观察老年高血压中医证型分布与影响高血压患者心血管预后危险因素的关系，以期为后期实施中医症征监测、辨证干预社区老年高血压夯实基础。
1 资料与方法
1.1 研究对象
从2013年3-10月参加中国中医科学院健康管理课题组“健康监测调查问卷”的896例社区受访者中筛选出符合诊断标准的299例老年高血压患者，平均年龄（72.63±9.01）岁。其中，北京市汇晨老年社区108例，年龄61～94岁，平均（81.11±6.24）岁；武汉市洪山社区124例，年龄60～87岁，平均（69.20±7.32）岁；黄冈市浠水县福主农村社区67例，年龄60～90岁，平均（68.45±6.49）岁。
1.2 调查内容、方法与质量控制
参照中国中医科学院“亚健康人群中医基本证候流行病学调查研究”课题组《亚健康状态问卷调查工作手册》、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心《中国慢性病及其危险因素监测（2013）工作手册》及世界卫生组织《慢性病危险因素阶梯式监测（STEPS）问卷及调查指南》等，设计针对社区中老年人群的“健康监测调查问卷”，内容包括一般人口学资料、既往病史、家族史、用药史、中医症状/体征采集、生活方式、自我健康认知情况（包括血压水平、分级、危险分层、病程等）及影响患者心血管预后的相关体格检查及生物学指标等。以横断面现场调
查法实施问卷调查。制定《健康监测调查问卷工作手册》，对参加调查的课题组成员及调查员统一进行问卷内容相关知识及调查信息填写的规范化培训。
1.3 诊断标准
参照2013欧洲高血压协会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压管理指南[7]，中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布的《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）》[6]及中国高血压防治指南修订委员会发布的《中国高血压防治指南2010》[8]的老年高血压诊断标准-高血压诊断性评估、高血压分类及分层的临床标准。
中医辨证分型由4位医师同时对患者的症状、体征和舌、脉象进行中医辨证，分型标准采用《中医临床诊疗术语·证候部分》[9]和《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]中高血压中医证型分型标准及血瘀证分型标准，将老年高血压分为肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证及瘀血阻络证5型。
1.4 纳入标准
①年龄≥60岁；②符合以上诊断标准或既往经临床医师诊断为高血压、现仍在服用降压药者，除外继发性高血压患者。
1.5 排除标准
①心肌梗死、脑梗死、脑出血等心脑血管疾病急性发作期者；②合并肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者；③患有精神疾病或意识不清者；④未配合课题组调查员行中医相关症状、舌脉象采集者；⑤未签署知情同意书者。
1.6 伦理审查
本项健康监测项目于2013年5月通过中国中医科学院广安门医院伦理委员会伦理审查（批件号2013EC070），所有入组的患者均签署知情同意书。
1.7 心血管预后风险指标遴选与检测
指标遴选参照《中国高血压防治指南2010》[8]“影响高血压患者心血管预后的重要因素”中的相关生化理化指标。
患者于体检当日早上禁服食物及药物，抽取静脉血并留取尿标本，检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（GHbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血肌酐（SCr）、内皮素（ET）、同型半胱氨酸（Hcy）及尿微量白蛋白（mALB）等指标，并记录身高、体质量及血压等。血糖、血脂、肾功能、Hcy、mALB采用cobas6000 C501罗生全自动生化分析仪进行检测，TC、TG、LDL-C、HDL-C检测方法分别为胆固醇氧化酶法、GPO-POD（紫外）、PEG修饰酶法、酶比色法，FPG、GHbA1c检测方法分别为己糖激酶法、免疫比浊法，SCr检测方法为苦味酸法，Hcy检测方法为循环酶法，mALB检测方法为免疫比浊法；ET采用SN-6105上海日环生化分析仪进行检测，检测方法为放射免疫法。所有指标由浙江迪安诊断技术股份有限公司独立医学检验实验室统一检测。
1.8 统计学方法
对原始调查问卷资料双人双机利用Epi Data 3.1录入数据库，以Microsoft Excel 2010导出相关分析资料，应用SPSS16.0统计软件处理。计量资料以—x±s表示，组间比较在资料符合正态分布及方差齐性检验后采用方差分析或t检验，不符合者采用Spearman秩相关检验；计数资料的组间比较采用χ2检验。多因素相关分析采用判别分析及二分类Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果
2.1 老年高血压患者中医证型分布
299例老年高血压患者中医证型构成比由大到小依次为：阴阳两虚证（74例）>阴虚阳亢证（65例）>瘀血阻络证（62例）>痰湿壅盛证（61例）>肝火亢盛证（37例），见表1。
2.2 不同中医证型心血管预后的单因素分析
2.2.1 不同中医证型患者体质指数及血压水平分析 痰湿壅盛证、肝火亢盛证、瘀血阻络证患者体质指数（BMI）较阴虚阳亢证、阴阳两虚证偏高，且痰湿壅盛证BMI与阴虚阳亢证、阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.01）；肝火亢盛证BMI与阴虚阳亢证比较差异有统计学意义（P<0.05）；阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证收缩压（SBP）、压差（PP）较另2种证型偏高，且PP>60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），但差异均无统计学意义（P>0.05）。舒张压（DBP）差异亦无统计学意义（P>0.05）。结果见表2。
2.2.2 不同中医证型患者空腹血糖、糖化血红蛋白、肝酐水平分析 痰湿壅盛证、阴虚阳亢证及瘀血阻络证患者FPG、GHbA1c较其他证型偏高，痰湿壅盛证FPG与阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.05）；痰湿壅盛证、瘀血阻络证GHbA1c与肝火亢盛证比较差异有统计学意义（P<0.05）；痰湿壅盛证及阴阳两虚证SCr较高，与阴虚阳亢证比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表3。
2.2.3 不同中医证型患者血脂水平分析 痰湿壅盛证患者TC水平较其他4种证型偏高，痰湿壅盛证TC与阴虚阳亢证、瘀血阻络证比较差异有统计学意义 （P<0.05）；痰湿壅盛证及瘀血阻络证TG、LDL-C较高，痰湿壅盛证LDL-C与阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表4。
2.2.4 不同中医证型患者内皮素、同型半胱氨酸、尿微量白蛋白水平分析 痰湿壅盛证及瘀血阻络证患者ET较高，痰湿壅盛证ET与阴阳两虚证、阴虚阳亢证比较差异有统计学意义（P<0.05），瘀血阻络证ET与阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.05）；阴虚阳亢证Hcy与痰湿壅盛证、肝火亢盛证及阴阳两虚证比较差异有统计学意义（P<0.01），与瘀血阻络证比较差异有统计学意义（P<0.05）；痰湿壅盛证Hcy与瘀血阻络证比较差异有统计学意义（P<0.05）；瘀血阻络证mALB与阴虚阳亢证、痰湿壅盛证差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表5。
2.3 不同中医证型心血管预后多因素分析
以上述心血管预后风险指标数据作为自变量，中医证型组别作为因变量进行判别分析。通过组间均值相等性检验和Fisher函数判别分析，仅BMI（P=0.027）和Hcy（P=0.006）两自变量有统计学意义（见表6、表7）。可认为老年高血压5种辨证分型的诊断判别与心血管预后指标BMI和Hcy存在一定的相关性。
选取性别、年龄分组、病程分组、血压分级、危险因素分层、合并病情况、BMI、Hcy等因素作为自变量，中医证型（肝火亢盛证与非肝火亢盛证、痰湿壅盛证与非痰湿壅盛证、阴虚阳亢证与非阴虚阳亢证、阴阳两虚证与非阴阳两虚证、瘀血阻络证与非瘀血阻络证）作为因变量进行二分类Logistic回归分析。分析结果显示，仅以阴阳两虚证和非阴阳两虚证作为因变量（Y=1，是；Y=0，否），以性别、年龄分组、病程分组、血压分级、危险因素分层、合并病情况、BMI、Hcy作为自变量的二分类Logistic回归分析，病程的偏回归系数为2.288，Wald检验结果P=0.042，有统计学意义，OR值为9.851，血压分级及合并病情况没有进入最后回归方程，详见表8。而以其他证型作为自变量时均无统计学意义。
3 讨论
《中国高血压防治指南2010》指出，高血压的主要治疗目标是最大程度降低心血管并发症发生与死亡的总体危险[8]，并尽可能有效控制可逆性心血管病的危险因素（包括血压水平、血糖及血脂异常、肥胖及Hcy等）、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉斑块、肾小球滤过率、mALB等）和合并的临床疾患（心脑血管、肾脏疾病及糖尿病等）等所有影响高血压患者心血管预后的重要因素。
高血压属中医“眩晕”“头痛”“中风”范畴，其主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚，与肝、脾、肾等脏腑关系密切，基本病机是本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。中医临床辨证充分考虑证候的时相性和空间性特征，证型能够揭示高血压病变的机理和发展趋势。探讨中医证型分布与心血管预后危险因素的相关性有助于为老年高血压辨证分型的客观化提供参考，为研究其中医病机、确立治法治则提供新的诊疗信息，进而从中医角度认识老年高血压心血管损伤的影响因素、发展、预后，最终设计更为精准和有效的中医适宜老年高血压患者分层分级规范化管理方案与心血管风险监测项目清单。
通过对299例老年高血压患者心血管预后风险指标进行单因素方差分析或秩和检验发现，痰湿壅盛证及瘀血阻络证BMI较其他3种证型偏高，并且阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证SBP较其他两证偏高，脉压差较大。肥胖和动脉粥样斑块是导致高血压的可逆性危害原因，而以腹部脂肪堆积为典型特征的向心性肥胖还会进一步增加高血压等相关心血管疾病的风险[11]。朱震亨《格致余论》指出“肥白人多湿”“肥白人多痰饮”，汪昂有“肥人多痰而经阻”之说，都明确指出肥胖多为痰湿之体。痰湿既为病理产物，又可作为致病因素，痰郁化火损伤阴液，阴津亏虚，燥热偏盛而发为消渴。本研究结果还显示，痰湿壅盛证患者糖耐量异常（FPG、GHbA1c异常升高），较其他证型更显著。在一定程度证实了痰湿阻滞是糖耐量异常胰岛素抵抗的主要病机[12]。
多项研究表明，血瘀既作为病因又作为中间病理产物，乃作为主证或兼杂证型贯穿于高血圧发生、发展的始终[13-15]。血瘀证的病理机制是机体血液流变学改变、微循环障碍及血小板聚集功能、血脂水平、血管内皮细胞异常[16]等。瘀血阻络证TG较其他证型高，血瘀则津液环流不畅；各中医证型中痰湿壅盛证血脂异常（主要为TC、LDL-C较高）较其他证型显著。可见，血脂异常与中医的痰浊、血瘀密切相关，痰浊乃津液代谢障碍之产物，脾虚水湿内生，肾虚水失蒸化，停留凝聚而成痰；另外，血行瘀滞，水液不行，而痰湿内聚，浸淫血脉，浊脂沉积血府，脉络壅滞不畅，终致痰瘀互结，闭阻脉络而发病[17]。 Hcy是蛋氨酸代谢过程中重要中间产物。Hcy升高不但会影响高血压本病的发生发展，同时也是相关心脑血管疾病的独立危险因子。高Hcy血症可通过介导内皮细胞氧化应激反应或凝血系统功能紊乱等机制引发脑卒中、高血压、心肌缺血等不良临床事件[18-19]。本调查结果显示，老年高血压患者中痰湿壅盛证Hcy水平较其他证型明显增高，痰湿壅盛证患者因脾虚不运，痰浊内生，脉络闭阻而血压升高，与高Hcy血症损伤血管，引发动脉粥样硬化形成，进而发生心、脑、肾并发症一致。由此提示，“痰湿”可能是Hcy的主要病理因素。另外，调查发现痰湿壅盛证及瘀血阻络证ET较高，提示老年高血压患者处于痰、瘀等实证时，血管内皮细胞功能障碍加剧，一氧化氮与ET可能更趋失衡。
通过Fisher函数判别分析发现，BMI及Hcy对老年高血压中医证型的诊断具有一定的参考价值，而二分类Logistic回归分析表明高龄及病程的增长加重阴阳两虚证老年高血压的风险。随年龄增长、病程延长及危险分层增高，老年高血压证型表现可能存在以痰湿壅盛、瘀血阻络为主的实证向以阴虚阳亢、阴阳两虚为主的虚实夹杂、以虚为主的病机变化的趋势。
综上所述，本次调查结果显示，受地域经济水平差异、饮食文化、生活习惯及受教育程度等影响，北京老年社区老年高血压患者主要存在脉压增大的单纯收缩期高血压的特征，合并病较多，而武汉市洪山社区及黄冈市浠水县福主农村社区高血压治疗率及控制率均较低。社区老年高血压患者多表现为阴虚阳亢证、阴阳两虚证、痰湿壅盛证及瘀血阻络证。血瘀、痰湿可能为始动因子或继发病理因素，导致其老年高血压心血管预后危险因素的相关生物学指标多异常升高。可见，痰湿、血瘀这些有形病变产物与引发或影响老年高血压的诸多心血管预后危险因素关系较为密切，痰湿壅盛证及瘀血阻络证可能较其他证型更容易发生脑卒中、心肌梗死等心脑血管意外事件。需要在后期动态健康监测及干预服务包设计中予以重视。
致谢：感谢课题组成员湖北中医药大学王凌、徐倩、艾亚婷，福建中医药大学杨燕、陈亦辉，中国中医科学院中医临床基础医学研究所吴夏秋在问卷调查、受访者体检、数据录入及统计等工作中所给予的帮助。
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（收稿日期：2014-08-08）
（修回日期：2014-09-15；编辑：陈静）