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摘要：躁动是全麻术后常见且后果最为严重的并发症之一。小儿术后躁动指患儿出现的一种意识与行为分离的精神状态。患者表现为兴奋、躁动和定向障碍，出现不适行为，如无意识乱动，语无伦次，哭喊或呻吟等。术后躁动虽然大部分是自限性的，若处理不当或不及时可导致术后出现许多并发症，甚至影响手术的成败，危及患者生命。了解全麻患者术后躁动的危害、原因以及药理学预防对我们临床工作有重要的指导意义。
关键词：小儿;七氟烷;术后躁动;药理学预防
【中图分类号】R246.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-228-02
七氟烷麻醉诱导迅速、苏醒快、麻醉平稳、对呼吸循环影响小，目前已经广泛应用于小儿手术麻醉，但是临床观察发现小儿七氟烷吸入麻醉术后躁动的发生率较高，其机制尚不完全清楚。躁动的发病因素和机制非常复杂，是多种因素共同作用的结果。因此，如何根据高危因素来评判躁动的发生，有效的进行药理学预防以及对躁动的恰当处理，保障患者生命安全是我们临床工作中关注的问题。本文结合近期相关文献对小儿七氟烷吸入麻醉相关术后躁动的机制、原因、危害以及药理学预防进行综述。
1.小儿七氟烷吸入麻醉术后躁动发生的相关原因分析
1.1 年龄因素：近年来据文献报道，以七氟烷诱导维持为主的儿童术后躁动的发生率高达56%。也有文献报道患儿年龄越小，躁动发生率越高。这可能是年龄较大的儿童适应能力较强，良好的术前沟通可以减轻焦虑程度，年龄小的患儿对家长依赖性较强，面对陌生的环境恐惧感倍增。
1.2 药物作用因素：①术前应用东莨菪碱可致术后定向力障碍及躁动不安。②氯胺酮麻醉后可出现“分离现象”，表现为兴奋、噩梦、呻吟等。③术中镇痛不完善是引起术后躁动的主要因素，吸入麻醉药可增强这种作用。
1.3 手术因素：贾鹏云报道，扁桃体手术与甲状腺手术患儿躁动发生率高，呼吸道手术次之，然后为开胸和腹上区手术。在国外的一项前瞻性研究中也发现，耳鼻喉手术是导致小儿躁动的一个独立危险因素。还有数据表明急诊手术患儿术后躁动发生率高于择期手术。
1.4 导管刺激因素：有数据报道，全麻术后躁动225例患者中，气管导管刺激占65.77%，导尿管刺激占11.11%。留置导尿管是侵入性操作，患儿清醒后对导尿管刺激不认识，产生无意识的反射性对抗。气管导管作为强烈的应激源，术后患者意识初步恢复，感受到不适感，特别是在导管内吸痰时。
2.术后躁动的危害
2.1 部分患者躁动严重时会有暴力倾向，企图拔除引起患者难受的导尿管、气管导管、胃管等。肢体不自主运动及身体抬高会引起窒息、伤口出血、坠床引起骨折等，甚至对医护人员造成威胁。
2..2 脑外科手术、耳鼻喉手术需要患者术后安静，一旦发生躁动而未得到及时的处理，将对手术效果造成极大的影响。例如脑外科手术患者躁动时可引起颅内出血、脑水肿、甚至脑疝，危及生命。
3.药理学预防
3.1 术前用药：大量研究发现小儿七氟烷麻醉术后躁动是可以预防的，可以通过适度镇静充分镇痛来降低躁动的发生率。Ozengiz等在术前让患儿口服咪达唑仑，结果发现能够明显降低躁动的发生率。同时在术前给予一定剂量的加巴喷丁口服液能够减少七氟烷相关的急性躁动的发生。加巴喷丁，γ-氨基丁酸类似物，结合α2-δ亚基的背根神经节的电压门控钙通道。加巴喷丁与这些通道的结合抑制了兴奋性神经递质的释放，阻止了疼痛刺激的传播，与阿片类药物和苯二氮卓类药物相比，这种药物在治疗术后疼痛和躁动方面具有有效性且副作用较小。加巴喷丁已用于控制急性围手术期病情，如术前焦虑，术中减弱有害刺激的血流动力学反应和术后疼痛，谵妄，恶心和呕吐。
3.2 术中用药：术中合理的使用一些药物能够减少术后躁动的发生。Kanaya A等在小儿七氟烷吸入诱导期间静脉注射3ug/kg可乐定预防用于七氟烷进行麻醉的术后躁动。此外国外也有相关文献表明术中输注奈福泮可有效预防和减轻鼻腔手术后的急性躁动的发生和严重程度，而不会延迟拔管时间。
右美托咪定是一種高效、高选择性的肾上腺素能α2受体激动剂，它抑制神经元放电，能产生镇静、适度镇痛作用。不少研究探讨术中持续输注低剂量右美托咪定对地氟烷为挥发剂的小儿扁桃体切除术后躁动的影响，得出术中持续输注低剂量的右美托咪定可减少术后躁动和疼痛，同时不会影响患者复苏时间和血流动力学的稳定性。小儿七氟烷麻醉后静脉单剂量使用右美托咪定1ug/kg，术后躁动发生率为22.5%，
明显低于对照组60%。同时也有研究表明，在七氟烷麻醉苏醒前给予右美托咪定可以大幅度降低躁动的发生，使得小儿可以平稳的苏醒过来。
3.3术毕用药：Sugammadex是一种用于氨基甾体非去极化肌肉松弛剂的选择性结合剂。它用于逆转全身麻醉期间诱发的NMB。之前的一项研究表明，与新斯的明相比，sugammadex对残余术后肌松的恢复有良好效果。鉴于其众多的有利影响，sugammadex可降低术后躁动的发病率。与对照组相比，sugammadex组的躁动和术后芬太尼使用率均较低。很少有研究涉及sugammadex在减少儿童EA中的疗效。在儿童中使用sugammadex缺乏证据是因为进行此类研究涉及道德问题，接下来还需要进一步进行研究证明sugammadex使用的安全性。
另外，可通过降低或消除疼痛减轻小儿七氟烷麻醉术后躁动发生。地佐辛可通过镇痛作用减轻术后躁动的严重程度。有证据表明，地佐辛的镇痛和镇静作用可能是由于它们各自的转运蛋白抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取。An LJ等证实了在术毕推注0.1mg/kg地佐辛可降低儿童术后躁动的发生率和严重程度。此外还有研究结果显示七氟烷复合骶管阻滞术后躁动的发生率为17%显著低于单纯七氟烷麻醉术后躁动的发生率53%，证明了骶管阻滞能显著降低七氟烷吸入麻醉术后躁动的发生率。
4.小结
术后躁动是小儿麻醉中常见并发症，严重者会对小儿的生理和心理以及术后恢复产生不良的影响。引起七氟烷麻醉术后躁动的发生是多方面协同作用的结果。因此可通过心理安慰、对症处理、消除不良刺激、充分镇痛、给予药物预防等措施帮助每一位全麻患者平稳度过躁动期。亦可降低全麻术后躁动的发生率。七氟烷引起的小儿全麻术后躁动的机制还不完全清楚，虽然进行了大量的临床试验研究观察，但是还不够深入。从分子水平研究七氟烷引起儿童术后躁动的机制并针对七氟烷引起小儿躁动的机制进行相应的处理将是麻醉领悟亟待研究的课题。
参考文献：
[1]庄秀娥，洪虹萍.全麻下儿童扁桃体切除苏醒期躁动的原因及护理对策[J].中外医学研究，2018，16（2）：44-47.
[2]徐国勇.小儿全麻苏醒期躁动原因及处理[J].临床合理用药杂志，2017，10（3）：86-90.
关键词：小儿;七氟烷;术后躁动;药理学预防
【中图分类号】R246.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-228-02
七氟烷麻醉诱导迅速、苏醒快、麻醉平稳、对呼吸循环影响小，目前已经广泛应用于小儿手术麻醉，但是临床观察发现小儿七氟烷吸入麻醉术后躁动的发生率较高，其机制尚不完全清楚。躁动的发病因素和机制非常复杂，是多种因素共同作用的结果。因此，如何根据高危因素来评判躁动的发生，有效的进行药理学预防以及对躁动的恰当处理，保障患者生命安全是我们临床工作中关注的问题。本文结合近期相关文献对小儿七氟烷吸入麻醉相关术后躁动的机制、原因、危害以及药理学预防进行综述。
1.小儿七氟烷吸入麻醉术后躁动发生的相关原因分析
1.1 年龄因素：近年来据文献报道，以七氟烷诱导维持为主的儿童术后躁动的发生率高达56%。也有文献报道患儿年龄越小，躁动发生率越高。这可能是年龄较大的儿童适应能力较强，良好的术前沟通可以减轻焦虑程度，年龄小的患儿对家长依赖性较强，面对陌生的环境恐惧感倍增。
1.2 药物作用因素：①术前应用东莨菪碱可致术后定向力障碍及躁动不安。②氯胺酮麻醉后可出现“分离现象”，表现为兴奋、噩梦、呻吟等。③术中镇痛不完善是引起术后躁动的主要因素，吸入麻醉药可增强这种作用。
1.3 手术因素：贾鹏云报道，扁桃体手术与甲状腺手术患儿躁动发生率高，呼吸道手术次之，然后为开胸和腹上区手术。在国外的一项前瞻性研究中也发现，耳鼻喉手术是导致小儿躁动的一个独立危险因素。还有数据表明急诊手术患儿术后躁动发生率高于择期手术。
1.4 导管刺激因素：有数据报道，全麻术后躁动225例患者中，气管导管刺激占65.77%，导尿管刺激占11.11%。留置导尿管是侵入性操作，患儿清醒后对导尿管刺激不认识，产生无意识的反射性对抗。气管导管作为强烈的应激源，术后患者意识初步恢复，感受到不适感，特别是在导管内吸痰时。
2.术后躁动的危害
2.1 部分患者躁动严重时会有暴力倾向，企图拔除引起患者难受的导尿管、气管导管、胃管等。肢体不自主运动及身体抬高会引起窒息、伤口出血、坠床引起骨折等，甚至对医护人员造成威胁。
2..2 脑外科手术、耳鼻喉手术需要患者术后安静，一旦发生躁动而未得到及时的处理，将对手术效果造成极大的影响。例如脑外科手术患者躁动时可引起颅内出血、脑水肿、甚至脑疝，危及生命。
3.药理学预防
3.1 术前用药：大量研究发现小儿七氟烷麻醉术后躁动是可以预防的，可以通过适度镇静充分镇痛来降低躁动的发生率。Ozengiz等在术前让患儿口服咪达唑仑，结果发现能够明显降低躁动的发生率。同时在术前给予一定剂量的加巴喷丁口服液能够减少七氟烷相关的急性躁动的发生。加巴喷丁，γ-氨基丁酸类似物，结合α2-δ亚基的背根神经节的电压门控钙通道。加巴喷丁与这些通道的结合抑制了兴奋性神经递质的释放，阻止了疼痛刺激的传播，与阿片类药物和苯二氮卓类药物相比，这种药物在治疗术后疼痛和躁动方面具有有效性且副作用较小。加巴喷丁已用于控制急性围手术期病情，如术前焦虑，术中减弱有害刺激的血流动力学反应和术后疼痛，谵妄，恶心和呕吐。
3.2 术中用药：术中合理的使用一些药物能够减少术后躁动的发生。Kanaya A等在小儿七氟烷吸入诱导期间静脉注射3ug/kg可乐定预防用于七氟烷进行麻醉的术后躁动。此外国外也有相关文献表明术中输注奈福泮可有效预防和减轻鼻腔手术后的急性躁动的发生和严重程度，而不会延迟拔管时间。
右美托咪定是一種高效、高选择性的肾上腺素能α2受体激动剂，它抑制神经元放电，能产生镇静、适度镇痛作用。不少研究探讨术中持续输注低剂量右美托咪定对地氟烷为挥发剂的小儿扁桃体切除术后躁动的影响，得出术中持续输注低剂量的右美托咪定可减少术后躁动和疼痛，同时不会影响患者复苏时间和血流动力学的稳定性。小儿七氟烷麻醉后静脉单剂量使用右美托咪定1ug/kg，术后躁动发生率为22.5%，
明显低于对照组60%。同时也有研究表明，在七氟烷麻醉苏醒前给予右美托咪定可以大幅度降低躁动的发生，使得小儿可以平稳的苏醒过来。
3.3术毕用药：Sugammadex是一种用于氨基甾体非去极化肌肉松弛剂的选择性结合剂。它用于逆转全身麻醉期间诱发的NMB。之前的一项研究表明，与新斯的明相比，sugammadex对残余术后肌松的恢复有良好效果。鉴于其众多的有利影响，sugammadex可降低术后躁动的发病率。与对照组相比，sugammadex组的躁动和术后芬太尼使用率均较低。很少有研究涉及sugammadex在减少儿童EA中的疗效。在儿童中使用sugammadex缺乏证据是因为进行此类研究涉及道德问题，接下来还需要进一步进行研究证明sugammadex使用的安全性。
另外，可通过降低或消除疼痛减轻小儿七氟烷麻醉术后躁动发生。地佐辛可通过镇痛作用减轻术后躁动的严重程度。有证据表明，地佐辛的镇痛和镇静作用可能是由于它们各自的转运蛋白抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取。An LJ等证实了在术毕推注0.1mg/kg地佐辛可降低儿童术后躁动的发生率和严重程度。此外还有研究结果显示七氟烷复合骶管阻滞术后躁动的发生率为17%显著低于单纯七氟烷麻醉术后躁动的发生率53%，证明了骶管阻滞能显著降低七氟烷吸入麻醉术后躁动的发生率。
4.小结
术后躁动是小儿麻醉中常见并发症，严重者会对小儿的生理和心理以及术后恢复产生不良的影响。引起七氟烷麻醉术后躁动的发生是多方面协同作用的结果。因此可通过心理安慰、对症处理、消除不良刺激、充分镇痛、给予药物预防等措施帮助每一位全麻患者平稳度过躁动期。亦可降低全麻术后躁动的发生率。七氟烷引起的小儿全麻术后躁动的机制还不完全清楚，虽然进行了大量的临床试验研究观察，但是还不够深入。从分子水平研究七氟烷引起儿童术后躁动的机制并针对七氟烷引起小儿躁动的机制进行相应的处理将是麻醉领悟亟待研究的课题。
参考文献：
[1]庄秀娥，洪虹萍.全麻下儿童扁桃体切除苏醒期躁动的原因及护理对策[J].中外医学研究，2018，16（2）：44-47.
[2]徐国勇.小儿全麻苏醒期躁动原因及处理[J].临床合理用药杂志，2017，10（3）：86-90.