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摘要： 通过对3例肾移植术后并发结核感染的病人的观察与护理，探讨肾移植术后并发结核感染患者的护理特点，使患者得到及时有效地护理，取得较好的治疗依从性。3例患者经过抗结核治疗后结合感染均得到控制，且未发生急性排异性反应和环孢素A（CsA）中毒
关键词：肾移植 结核感染 护理
结核是肾移植术后常见的感染性并发症之一，肾移植患者结核的发病率高于普通人群，可高达4.1%～11.8%[1]，肾移植术后大量免疫抑制剂的使用，极大地降低了以T淋巴细胞为主的细胞免疫系统功能，为结核菌感染和潜伏性结核杆菌（休眠结核菌）的复燃提供了条件和机会[2]。此类患者并发结核病病情复杂，诊治困难，易于全身播散，死亡率高。2013年6月～2014年06月我科共收治肾移植术后结核感染3例，加强观察和护理尤为重要，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2013年6月～2014年06月我科共收治肾移植术后结核感染3例，其中肺结核1例，结核性胸膜炎1例，皮肤结核1例。术前均无明确的结核感染史。发病时间分别为术后4个月、术后10个月、术后13个月。根据患者的临床表现，结合胸部x线、病原学和病理组织学检查，尿、渗出液、血清抗PPD—IgG和结核菌DNA（PCR），以及诊断性抗结核治疗等综合分析确诊。
1.2 临床表现
肾移植术后结核感染症状不典型，往往隐匿起病，以发热为主，体温38～40℃，呈弛张热或不规则热伴乏力、食欲不振、消瘦等。肺结核和结核性胸膜炎有咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、呼吸困难等，皮肤结核有局部肢体肿胀。
1.3 治疗及预后
给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、喹诺酮类抗生素（肾功能异常者改用乙胺丁醇）四联用药2个月，异烟肼、利福平用药不少于12个月。调整激素用量，适当增加Cn并加用钙离子阻滞剂。根据免疫学检查分析，免疫功能低下者可采用胸腺肽、卡介素调整免疫平衡。经过抗结核治疗，3例患者的结核感染均得到控制，肾功能无损害。
2 护理
2.1 病情观察
2.1.1 严密观察病情，为早期诊断提供依据。由于肾移植并发结核感染时临床表现不典型，常见的如疲劳、厌食、体重减轻、发热等症状常归咎于移植后不适或其他细菌感染，结核菌素试验也因患者的细胞免疫功能低下而使其诊断价值受限。体重减轻症状是移植后感染结核的主要表现。而疾病的预后主要取决于能否早期诊断、早期治疗。因此，护理人员应严密观察病情，对咳嗽、咯痰者观察痰液颜色、量及性质，正确留取痰标本送检，配合医师行胸穿、腰穿术，留取胸水、脑脊液送检，及早明确诊断。
2.1.2 观察体温变化。体温是感染、排异反应的一个敏感指标，观察体温同时还应注意体温以外的其他症状。若经过抗结核治疗症状改善后，又出现体温突然升高，移植肾区压痛、胀痛，用手触摸移植肾明显肿大，尿量减少，血压升高，则应考虑为排异反应。
2.1.3 观察尿的颜色、量及性质，以了解结核感染及抗结核治疗对移植肾功能的影响。尿量减少、夜尿增多、蛋白尿、血尿均是排异反应信号[3]。少尿和体液过多可进一步加重心肺负荷，导致心肺功能衰竭，因此，要准确记录24 h尿量，保持出入量平衡。
2.2 加强消毒隔离管理
由于移植后机体免疫力降低，常合并真菌、细菌、病毒混合感染，因此，在加強临床观察的同时，更应注重消毒与隔离。患者宜独居一室并控制其活动范围，外出戴口罩；病房每日应用紫外线消毒30分钟，定期做空气培养；指导病人将痰液吐在含消毒液的痰盂内或痰杯内，对痰液进行无害化处理；咳嗽、咯痰者给予超声雾化吸入，并协助叩背排痰；发热者要加强口腔、皮肤护理防止继发感染。衣服、书籍等物品可在太阳下暴晒6小时；地面、墙壁、桌面用消毒液拖抹擦拭每日两次，床单湿式清扫；护士在执行各项操作时应严格无菌操作，处理病人前后严格洗手，减少交叉感染的发生。
2.3 用药护理
2.3.1 观察药物反应，因抗结核病药物治疗时间长，有时会出现胃肠不适，听力损害，肝脏损害等不良反应，又因患者肾功能不好，易出现肾脏损害。因此用药过程中应注意有无不良反应发生，以上3例患者经细心观察，有l例轻微胃肠道不适外，未予特殊处理，未有其它不良反应的发生。
2.3.2 利福平是肝细胞微粒体酶的诱导剂，能加速肝脏对环孢素A（CaA）分解与排泄，肾移植术后并发结核病患者在抗结核治疗同时，免疫抑制剂除参照基本用药原则外，定期监测血CsA浓度，指导用药，观察有无排异反应和CsA中毒的症状。利福平对肾移植术后患者肾脏的损害应高度重视，严密观察体重、尿量、血压，定期复查肾功能。服用利福平尿液、泪液出现橘红色，护士应事先予以说明，以免造成患者不必要的惊慌。本组3例患者在抗结核1周后连续4周，每周监测CsA血药浓度，及时调整CsA用量。
2.3.3 抗结核药物和免疫抑制剂均对肝功能有影响，易发生肝功能衰竭。如出现肝功能异常应停用吡嗪酰胺、利福平并根据情况减少CsA用量。尿毒症毒素抑制维生素B6转换而产生异烟肼的神经毒性副作用，出现肢体麻木、蚁走感，甚至精神障碍，加服适量维生素B6可消除。护士应注意观察，仔细询问患者服药后的感觉及早发现和处理。本组3例病人应用抗结核药物未出现肝、肾功能损害和异烟肼的副作用。
2.4 营养支持
结核病是一种慢性消耗性疾病，肾移植术后又需服用大量免疫抑制剂，因而机体抵抗力低下，营养支持对疾病康复有着重要的意义。肾功能正常者应给予高蛋白、低盐、低脂、富含维生素的清淡饮食。肾功能受损的患者则限制蛋白质摄入，增加高热量饮食。因此，饮食宜清淡，防止油腻，不要食用油煎、油炸的食品，且必须限制含胆固醇高的食物摄入，如动物内脏、蛋黄、软体动物等。忌用提高免疫功能的食物，如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂王浆及人参等。患者在使用各种保健品时应谨慎，以免降低环孢素A的免疫抑制作用。多吃各种蔬菜、水果，可以补充各种维生素及纤维素，也可增加抗感染能力。 2.5 心理护理
此类患者都经历慢性肾脏疾病一尿毒症一透析一肾移植等漫长病程，病痛折磨、经济负担沉重、社会角色丧失使他们都存在不同程度的焦虑，而结核感染又“雪上加霜”，有的患者甚至丧失了生活信心。紧张、焦虑等不良情绪的刺激会进一步降低机体免疫力加剧感染扩散。因此，护士要对患者进行科学、全面的心理评估，采取有针对性的护理措施解决存在问题，利用转移、放松、宣泄等方法来调节不良情绪，做好疾病知识教育，使患者对结核病有正确的认识，从而调动积极因素配合治疗和护理。
2.6 出院指导
肾移植术后合并结核感染的抗结核治疗疗程需12～18个月，同时需服用抗排异药物。护士应根据患者的特点制订个体化、详细、全面的健康指导计划，对出院后的服药、饮食、复查、自我监测等进行了详细的指导，特别嘱咐患者严格遵医嘱服药，不可擅自减量、停药，坚持规律、全程治疗。定期到医院复查胸片，肝肾功能，CsA血药浓度，以了解抗结核治疗效果及副作用。注意休息，预防感冒，做好家庭消毒隔离工作。建立医患联系制度，开通随访热线电话，经常进行双向交流以保证治疗能有效进行。
3 小结
对肾移植术后，合并肺部感染、难于早期确定其致病源者，如经过抗感染治疗未见好转甚至病情加重的，应高度考虑合并不典型肺结核的可能。本组3例患者结核病的症状及体征不典型，仅有低热、乏力、咳嗽表现，血清学及细菌学检查均不支持结核病的诊断，早期胸部呈间质性肺炎表现，而误认为是一般的肺部感染。转入我院，明确诊断后，即抗结核治疗。经过精心的治疗与护理，病情好转出院。随诊12-15个月，肝、肾功能正常，胸片明显吸收，停用抗结核药。
参考文献：
[1] 单晓阳，付玉梅.肾移植病人并发肺结核误诊分析及护理[J].井冈山医专学报，2001，9（04）：77—78.
[2]廖利民，石內毅，梁春泉，等.肾移植患者并发结核病的临床诊治体会[J]，临床泌尿外科杂志，1997，12（07）：84.
[3]房秋燕，刘华，郑青.肾移植术后并发结核感染的观察与护理35例[J]中国实用护理杂志，2002，19（22）：3-4.
[4]陈传宝，张俊，范礼佩，刘永光，陈桦，郭颖，赵明.肾移植术后结核感染的诊断和治疗[J]广东医学，2012，33（18）：2774-2776.
[5]许凤英，李琴，彭丽辉 . 肾移植术后并发结核感染患者的护理体会[J]南方护理学报，2004，11（03）：41.
关键词：肾移植 结核感染 护理
结核是肾移植术后常见的感染性并发症之一，肾移植患者结核的发病率高于普通人群，可高达4.1%～11.8%[1]，肾移植术后大量免疫抑制剂的使用，极大地降低了以T淋巴细胞为主的细胞免疫系统功能，为结核菌感染和潜伏性结核杆菌（休眠结核菌）的复燃提供了条件和机会[2]。此类患者并发结核病病情复杂，诊治困难，易于全身播散，死亡率高。2013年6月～2014年06月我科共收治肾移植术后结核感染3例，加强观察和护理尤为重要，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2013年6月～2014年06月我科共收治肾移植术后结核感染3例，其中肺结核1例，结核性胸膜炎1例，皮肤结核1例。术前均无明确的结核感染史。发病时间分别为术后4个月、术后10个月、术后13个月。根据患者的临床表现，结合胸部x线、病原学和病理组织学检查，尿、渗出液、血清抗PPD—IgG和结核菌DNA（PCR），以及诊断性抗结核治疗等综合分析确诊。
1.2 临床表现
肾移植术后结核感染症状不典型，往往隐匿起病，以发热为主，体温38～40℃，呈弛张热或不规则热伴乏力、食欲不振、消瘦等。肺结核和结核性胸膜炎有咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、呼吸困难等，皮肤结核有局部肢体肿胀。
1.3 治疗及预后
给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、喹诺酮类抗生素（肾功能异常者改用乙胺丁醇）四联用药2个月，异烟肼、利福平用药不少于12个月。调整激素用量，适当增加Cn并加用钙离子阻滞剂。根据免疫学检查分析，免疫功能低下者可采用胸腺肽、卡介素调整免疫平衡。经过抗结核治疗，3例患者的结核感染均得到控制，肾功能无损害。
2 护理
2.1 病情观察
2.1.1 严密观察病情，为早期诊断提供依据。由于肾移植并发结核感染时临床表现不典型，常见的如疲劳、厌食、体重减轻、发热等症状常归咎于移植后不适或其他细菌感染，结核菌素试验也因患者的细胞免疫功能低下而使其诊断价值受限。体重减轻症状是移植后感染结核的主要表现。而疾病的预后主要取决于能否早期诊断、早期治疗。因此，护理人员应严密观察病情，对咳嗽、咯痰者观察痰液颜色、量及性质，正确留取痰标本送检，配合医师行胸穿、腰穿术，留取胸水、脑脊液送检，及早明确诊断。
2.1.2 观察体温变化。体温是感染、排异反应的一个敏感指标，观察体温同时还应注意体温以外的其他症状。若经过抗结核治疗症状改善后，又出现体温突然升高，移植肾区压痛、胀痛，用手触摸移植肾明显肿大，尿量减少，血压升高，则应考虑为排异反应。
2.1.3 观察尿的颜色、量及性质，以了解结核感染及抗结核治疗对移植肾功能的影响。尿量减少、夜尿增多、蛋白尿、血尿均是排异反应信号[3]。少尿和体液过多可进一步加重心肺负荷，导致心肺功能衰竭，因此，要准确记录24 h尿量，保持出入量平衡。
2.2 加强消毒隔离管理
由于移植后机体免疫力降低，常合并真菌、细菌、病毒混合感染，因此，在加強临床观察的同时，更应注重消毒与隔离。患者宜独居一室并控制其活动范围，外出戴口罩；病房每日应用紫外线消毒30分钟，定期做空气培养；指导病人将痰液吐在含消毒液的痰盂内或痰杯内，对痰液进行无害化处理；咳嗽、咯痰者给予超声雾化吸入，并协助叩背排痰；发热者要加强口腔、皮肤护理防止继发感染。衣服、书籍等物品可在太阳下暴晒6小时；地面、墙壁、桌面用消毒液拖抹擦拭每日两次，床单湿式清扫；护士在执行各项操作时应严格无菌操作，处理病人前后严格洗手，减少交叉感染的发生。
2.3 用药护理
2.3.1 观察药物反应，因抗结核病药物治疗时间长，有时会出现胃肠不适，听力损害，肝脏损害等不良反应，又因患者肾功能不好，易出现肾脏损害。因此用药过程中应注意有无不良反应发生，以上3例患者经细心观察，有l例轻微胃肠道不适外，未予特殊处理，未有其它不良反应的发生。
2.3.2 利福平是肝细胞微粒体酶的诱导剂，能加速肝脏对环孢素A（CaA）分解与排泄，肾移植术后并发结核病患者在抗结核治疗同时，免疫抑制剂除参照基本用药原则外，定期监测血CsA浓度，指导用药，观察有无排异反应和CsA中毒的症状。利福平对肾移植术后患者肾脏的损害应高度重视，严密观察体重、尿量、血压，定期复查肾功能。服用利福平尿液、泪液出现橘红色，护士应事先予以说明，以免造成患者不必要的惊慌。本组3例患者在抗结核1周后连续4周，每周监测CsA血药浓度，及时调整CsA用量。
2.3.3 抗结核药物和免疫抑制剂均对肝功能有影响，易发生肝功能衰竭。如出现肝功能异常应停用吡嗪酰胺、利福平并根据情况减少CsA用量。尿毒症毒素抑制维生素B6转换而产生异烟肼的神经毒性副作用，出现肢体麻木、蚁走感，甚至精神障碍，加服适量维生素B6可消除。护士应注意观察，仔细询问患者服药后的感觉及早发现和处理。本组3例病人应用抗结核药物未出现肝、肾功能损害和异烟肼的副作用。
2.4 营养支持
结核病是一种慢性消耗性疾病，肾移植术后又需服用大量免疫抑制剂，因而机体抵抗力低下，营养支持对疾病康复有着重要的意义。肾功能正常者应给予高蛋白、低盐、低脂、富含维生素的清淡饮食。肾功能受损的患者则限制蛋白质摄入，增加高热量饮食。因此，饮食宜清淡，防止油腻，不要食用油煎、油炸的食品，且必须限制含胆固醇高的食物摄入，如动物内脏、蛋黄、软体动物等。忌用提高免疫功能的食物，如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂王浆及人参等。患者在使用各种保健品时应谨慎，以免降低环孢素A的免疫抑制作用。多吃各种蔬菜、水果，可以补充各种维生素及纤维素，也可增加抗感染能力。 2.5 心理护理
此类患者都经历慢性肾脏疾病一尿毒症一透析一肾移植等漫长病程，病痛折磨、经济负担沉重、社会角色丧失使他们都存在不同程度的焦虑，而结核感染又“雪上加霜”，有的患者甚至丧失了生活信心。紧张、焦虑等不良情绪的刺激会进一步降低机体免疫力加剧感染扩散。因此，护士要对患者进行科学、全面的心理评估，采取有针对性的护理措施解决存在问题，利用转移、放松、宣泄等方法来调节不良情绪，做好疾病知识教育，使患者对结核病有正确的认识，从而调动积极因素配合治疗和护理。
2.6 出院指导
肾移植术后合并结核感染的抗结核治疗疗程需12～18个月，同时需服用抗排异药物。护士应根据患者的特点制订个体化、详细、全面的健康指导计划，对出院后的服药、饮食、复查、自我监测等进行了详细的指导，特别嘱咐患者严格遵医嘱服药，不可擅自减量、停药，坚持规律、全程治疗。定期到医院复查胸片，肝肾功能，CsA血药浓度，以了解抗结核治疗效果及副作用。注意休息，预防感冒，做好家庭消毒隔离工作。建立医患联系制度，开通随访热线电话，经常进行双向交流以保证治疗能有效进行。
3 小结
对肾移植术后，合并肺部感染、难于早期确定其致病源者，如经过抗感染治疗未见好转甚至病情加重的，应高度考虑合并不典型肺结核的可能。本组3例患者结核病的症状及体征不典型，仅有低热、乏力、咳嗽表现，血清学及细菌学检查均不支持结核病的诊断，早期胸部呈间质性肺炎表现，而误认为是一般的肺部感染。转入我院，明确诊断后，即抗结核治疗。经过精心的治疗与护理，病情好转出院。随诊12-15个月，肝、肾功能正常，胸片明显吸收，停用抗结核药。
参考文献：
[1] 单晓阳，付玉梅.肾移植病人并发肺结核误诊分析及护理[J].井冈山医专学报，2001，9（04）：77—78.
[2]廖利民，石內毅，梁春泉，等.肾移植患者并发结核病的临床诊治体会[J]，临床泌尿外科杂志，1997，12（07）：84.
[3]房秋燕，刘华，郑青.肾移植术后并发结核感染的观察与护理35例[J]中国实用护理杂志，2002，19（22）：3-4.
[4]陈传宝，张俊，范礼佩，刘永光，陈桦，郭颖，赵明.肾移植术后结核感染的诊断和治疗[J]广东医学，2012，33（18）：2774-2776.
[5]许凤英，李琴，彭丽辉 . 肾移植术后并发结核感染患者的护理体会[J]南方护理学报，2004，11（03）：41.