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目的加强液囊空肠导管肠内营养液安全输注的管理，减少输注过程中人为因素引起的不良反应，杜绝输注过程的安全隐患，防止输注过程中出现护理差错事故。方法通过分析2007年7—12月液囊空肠导管输注肠内营养液过程中出现的安全隐患：导管末端的输注口和液囊开口无明确标识；护理人员对经液囊空肠导管输注肠内营养液的护理知识缺乏；科室对护士组织培训不及时。制定具体实施流程：成立持续质量改进小组；组织科室全体人员共同学习液囊空肠导管的结构、使用方法和输注过程中的观察要点；制定完善的输注计划和操作流程，规定导管标识粘贴部位并每班