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【摘 要】目的：观察两种不同剂量西地那非较长时期服用治疗II型糖尿病性勃起功能障碍（ED）的疗效。方法：收集我院男科门诊治疗的II型糖尿病性 ED 患者 48 例，随机分为两组，给予不同剂量（20mg，10mg）的西地那非治疗，治疗前后分别以IIEF- 5 和硬度等级评定标准评估治疗效果。结果：所有患者都完成了 16d 不同剂量西地那非治疗。服药前后自身对照勃起功能明显改善，但两组之间无统计学差异。结论： 较长时间服用不同剂量西地那非治疗II型糖尿病性 ED 患者疗效满意。
【关键词】糖尿病；勃起功能障碍；伐地那非
【中图分类号】R698 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4548-01
勃起功能障碍（Erectile dysfunttion，ED）为阴茎持续不能勃起和/或不能维持勃起，以达到满意性生活，其中持续是指三个月以上。研究表明，50%-70%的糖尿病病人患有不同程度的勃起功能障碍，糖尿病人发生ED的几率可以比非糖尿病人增加3倍以上，且发病年龄比未患糖尿病者提前，症状也更加严重。我们自2011年1月-2013年5月使用伐地那非治疗老年II型糖尿病具有勃起功能障碍患者48例，并进行临床有效性和安全性观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料收集2011年1月-2013年5月男性科门诊就诊的男性II型糖尿病伴ED 患者，共 48 例。纳入标准：糖尿病诊断符合 1999 年 WHO公布标准；ED 的诊断采用国际勃起功能指数问卷 IIEF- 5（the international index of erectile function）评分标准（ED 的程度：5～7 为重度 ED，8～11 分为中度 ED，12～16 分为轻至中度ED，17～21 分为轻度 ED，22～25 分为未患 ED），且阴茎持续（至少6 个月）不能达到和维持充分的勃起以获得满意的性生活。排除下列因素：①先天性生殖器官畸形及发育不良；②严重生殖系统感染；③泌尿生殖器手术及下腹部手术后发生的ED；④严重的心、肝、肾功能障碍；⑤DM急性并发症期间。
1.2 治疗方法 病例随机分为Ⅰ（普通剂量组）和Ⅱ（小剂量组）两组，患者间年龄及糖尿病史差异无统计学意义，除继续予以控制血糖治疗外，均口服伐地那非（艾力达，20mg/片，美国辉瑞公司）治疗。Ⅰ组 24例，给予 1片伐地那非（20mg），每晚 1 次，睡前口服，连续口服 16d，共16片；Ⅱ组24例，给予 1/2 片伐地那非（10mg），每晚 1 次，睡前口服，连续 16d，共8片。停药观测期间未再服用同类药物。治疗期间停止一切使用对性功能有影响的其他药物（包括抗抑郁剂，动植物类药等）。鼓励患者规律性生活，并且在使用伐地那非时，保证性伴侣的密切配合和有充分的性刺激。
1.3 疗效评估指标 所有各组患者均在治疗前、治疗结束后和治疗结束后 3 个月时行IIEF- 5 评分，并辅助阴茎勃起硬度等级评定标准评分（Ⅰ级，阴茎体积增大，硬度差；Ⅱ级，较硬，但不能插入阴道；Ⅲ级，能够插入阴道，但不完全坚硬；Ⅳ级，完全坚硬勃起），根据患者自身性满意度和能否延长阴道内射精潜伏期判定治疗有效率。
疗效判断：显效：IIEF- 5 积分>21 分或积分提高 5 分或以上，阴茎勃起硬度Ⅲ级或以上，完成性交；有效：IIEF- 5 积分提高2～4 分，阴茎勃起硬度较前提高一级；无效：IIEF- 5 积分提高<2 分或无改变，阴茎勃起较前无明显变化。
1.4 统计学分析 应用SPSS 11. 0统计学分析软件进行数据处理及t检验和相关分析。率的比较采用X2分析，P<0. 05为有统计学意义。
3 讨论
大量动物实验和临床病理活检表明，多因素机制是糖尿病导致勃起功能障碍的主要机理。继发于高血糖的终末器官损害、糖尿病并发症及所服用的各种药物的副反应（如抗高血压药）都可以导致ED。糖尿病性ED的可能机制包括：晚期糖基化终产物（AGEs）水平升高，氧化自由基增加，一氧化氮合酶（NOS）损伤，cGMP依赖性蛋白激酶-1（PKG-l）水平下降和受损，内皮素-β（ETB）受体结合位点增加，超微结构改变，离子通道改变，RhoA/Rho激酶通路上调，NO依赖性选择性硝基能神经纤维变性等[1]。
糖尿病病人阴茎海绵体平滑肌细胞松弛能力的减低与NO生物活性的低下有关，这主要是阴茎海绵体内皮细胞中eNOS表达降低，eNOS活性减弱，eNOS蛋白Serl177磷酸化的减少等所致。最新的研究发现，HSP90是eNOS的主要活化因子，而高血糖可影响eNOS与HSP90正常相互作用；另一方面，caveolin-1则通过与eNOS竞争其钙调蛋白结合位点而抑制eNOS的酶活性，实验发现，糖尿病时caveolin-1的表达显著增加。其次，阴茎海绵体内皮细胞的损伤亦导致了NO非依赖性内皮松弛因子的减少，包括内皮源性多极因子和前列环素。此外，调控阴茎海绵体平滑肌收缩的信号通路RhoA/Rho激酶通路上调，也可能引起勃起功能障碍"大量的体外和动物实验研究发现，高血糖及糖尿病可导致RhoA和ROCK表达及活性的提高，从而使阴茎海绵体平滑肌难以松弛并完成正常勃起。
随着人们对阴茎勃起机制的进一步理解，一氧化氮（nitricoxide.NO），磷酸二酯酶抑制剂做为勃起功能重要的主导因素浮出水面。伐地那非的研制给ED的治疗带来空前的革命影响[2]。无数的ED患者避免了侵入性治疗如阴茎注射疗法。许多的病人说PDES抑制剂的疗效不好，这有可能是他们没有正确使用。在对PDES抑制剂不敏感的患者在经过简单的教育之后有40%获得满意。所以对于药物治疗失败的患者，可能要先给予简单的用药教育。要告诉患者，服药后要有充分的性刺激。对药物的抗药性也是一种新起的观点，有报道称PDES抑制剂在间歇使用2年后，有17%的患者称效果下降，但是这种观点还没有得到公认。另一种更为合理的解释认为，是因为患者本身在2年中，本身的基础疾病又加重了，比如引起勃起困难的糖尿病，心血管疾病等。因此一定要积极的治疗原发疾病，纠正引起勃起困难的因素[3，4]。
通过本次观察研究，两种不同剂量伐地那非较长时间治疗糖尿病性ED 疗效还是满意的，其中应用小剂量的一组副作用更小。使用伐地那非治疗老年DMED患者的不良反应发生率与非DM者相似。主要不良反应为头痛，颜面潮红、消化不良、鼻部充血和视觉模糊均为轻度，持续时间短暂，对性生活无影响，与国内其他报道相符。总之，伐地那非治疗老年II型糖尿病患者勃起功能障碍效果明显， 不良反应少、安全性好，因此，是II型糖尿病患者勃起功能障碍患者的一线治疗选择。
参考文献：
[1] Dey J， ShepherdMD. Evaluation and treatment of exectile dys-function in men with diabetes mellitus[ J]. Mayo Clin Proc，2002， 77（3）： 276-282.
[2] 洪 锴，姜 辉.伐地那非的安全性和耐受性[J].中华男科学杂志， 2006， 12（9）， 857-860.
[3] U.Gresser， C.H.Gleiter. Erectile dysfunetion： comparison of efficacy and side effeets of thePDE-5 inhibitors sildenafil， vardenafil and tadalafil-review of the literature. EurJMed Res.2002；7：435-446.
[4] S.I.Gamidov， D.V. Shcherbakov， R.A.TkhagaPsoyeva， et al. Influence of regular use of vardenafil on endothelial and erectile functions in patients with arteriogenic erectile dysfunction[J]. Therapeutic Arehives.2009：81（10）：70.
△通讯作者
【关键词】糖尿病；勃起功能障碍；伐地那非
【中图分类号】R698 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4548-01
勃起功能障碍（Erectile dysfunttion，ED）为阴茎持续不能勃起和/或不能维持勃起，以达到满意性生活，其中持续是指三个月以上。研究表明，50%-70%的糖尿病病人患有不同程度的勃起功能障碍，糖尿病人发生ED的几率可以比非糖尿病人增加3倍以上，且发病年龄比未患糖尿病者提前，症状也更加严重。我们自2011年1月-2013年5月使用伐地那非治疗老年II型糖尿病具有勃起功能障碍患者48例，并进行临床有效性和安全性观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料收集2011年1月-2013年5月男性科门诊就诊的男性II型糖尿病伴ED 患者，共 48 例。纳入标准：糖尿病诊断符合 1999 年 WHO公布标准；ED 的诊断采用国际勃起功能指数问卷 IIEF- 5（the international index of erectile function）评分标准（ED 的程度：5～7 为重度 ED，8～11 分为中度 ED，12～16 分为轻至中度ED，17～21 分为轻度 ED，22～25 分为未患 ED），且阴茎持续（至少6 个月）不能达到和维持充分的勃起以获得满意的性生活。排除下列因素：①先天性生殖器官畸形及发育不良；②严重生殖系统感染；③泌尿生殖器手术及下腹部手术后发生的ED；④严重的心、肝、肾功能障碍；⑤DM急性并发症期间。
1.2 治疗方法 病例随机分为Ⅰ（普通剂量组）和Ⅱ（小剂量组）两组，患者间年龄及糖尿病史差异无统计学意义，除继续予以控制血糖治疗外，均口服伐地那非（艾力达，20mg/片，美国辉瑞公司）治疗。Ⅰ组 24例，给予 1片伐地那非（20mg），每晚 1 次，睡前口服，连续口服 16d，共16片；Ⅱ组24例，给予 1/2 片伐地那非（10mg），每晚 1 次，睡前口服，连续 16d，共8片。停药观测期间未再服用同类药物。治疗期间停止一切使用对性功能有影响的其他药物（包括抗抑郁剂，动植物类药等）。鼓励患者规律性生活，并且在使用伐地那非时，保证性伴侣的密切配合和有充分的性刺激。
1.3 疗效评估指标 所有各组患者均在治疗前、治疗结束后和治疗结束后 3 个月时行IIEF- 5 评分，并辅助阴茎勃起硬度等级评定标准评分（Ⅰ级，阴茎体积增大，硬度差；Ⅱ级，较硬，但不能插入阴道；Ⅲ级，能够插入阴道，但不完全坚硬；Ⅳ级，完全坚硬勃起），根据患者自身性满意度和能否延长阴道内射精潜伏期判定治疗有效率。
疗效判断：显效：IIEF- 5 积分>21 分或积分提高 5 分或以上，阴茎勃起硬度Ⅲ级或以上，完成性交；有效：IIEF- 5 积分提高2～4 分，阴茎勃起硬度较前提高一级；无效：IIEF- 5 积分提高<2 分或无改变，阴茎勃起较前无明显变化。
1.4 统计学分析 应用SPSS 11. 0统计学分析软件进行数据处理及t检验和相关分析。率的比较采用X2分析，P<0. 05为有统计学意义。
3 讨论
大量动物实验和临床病理活检表明，多因素机制是糖尿病导致勃起功能障碍的主要机理。继发于高血糖的终末器官损害、糖尿病并发症及所服用的各种药物的副反应（如抗高血压药）都可以导致ED。糖尿病性ED的可能机制包括：晚期糖基化终产物（AGEs）水平升高，氧化自由基增加，一氧化氮合酶（NOS）损伤，cGMP依赖性蛋白激酶-1（PKG-l）水平下降和受损，内皮素-β（ETB）受体结合位点增加，超微结构改变，离子通道改变，RhoA/Rho激酶通路上调，NO依赖性选择性硝基能神经纤维变性等[1]。
糖尿病病人阴茎海绵体平滑肌细胞松弛能力的减低与NO生物活性的低下有关，这主要是阴茎海绵体内皮细胞中eNOS表达降低，eNOS活性减弱，eNOS蛋白Serl177磷酸化的减少等所致。最新的研究发现，HSP90是eNOS的主要活化因子，而高血糖可影响eNOS与HSP90正常相互作用；另一方面，caveolin-1则通过与eNOS竞争其钙调蛋白结合位点而抑制eNOS的酶活性，实验发现，糖尿病时caveolin-1的表达显著增加。其次，阴茎海绵体内皮细胞的损伤亦导致了NO非依赖性内皮松弛因子的减少，包括内皮源性多极因子和前列环素。此外，调控阴茎海绵体平滑肌收缩的信号通路RhoA/Rho激酶通路上调，也可能引起勃起功能障碍"大量的体外和动物实验研究发现，高血糖及糖尿病可导致RhoA和ROCK表达及活性的提高，从而使阴茎海绵体平滑肌难以松弛并完成正常勃起。
随着人们对阴茎勃起机制的进一步理解，一氧化氮（nitricoxide.NO），磷酸二酯酶抑制剂做为勃起功能重要的主导因素浮出水面。伐地那非的研制给ED的治疗带来空前的革命影响[2]。无数的ED患者避免了侵入性治疗如阴茎注射疗法。许多的病人说PDES抑制剂的疗效不好，这有可能是他们没有正确使用。在对PDES抑制剂不敏感的患者在经过简单的教育之后有40%获得满意。所以对于药物治疗失败的患者，可能要先给予简单的用药教育。要告诉患者，服药后要有充分的性刺激。对药物的抗药性也是一种新起的观点，有报道称PDES抑制剂在间歇使用2年后，有17%的患者称效果下降，但是这种观点还没有得到公认。另一种更为合理的解释认为，是因为患者本身在2年中，本身的基础疾病又加重了，比如引起勃起困难的糖尿病，心血管疾病等。因此一定要积极的治疗原发疾病，纠正引起勃起困难的因素[3，4]。
通过本次观察研究，两种不同剂量伐地那非较长时间治疗糖尿病性ED 疗效还是满意的，其中应用小剂量的一组副作用更小。使用伐地那非治疗老年DMED患者的不良反应发生率与非DM者相似。主要不良反应为头痛，颜面潮红、消化不良、鼻部充血和视觉模糊均为轻度，持续时间短暂，对性生活无影响，与国内其他报道相符。总之，伐地那非治疗老年II型糖尿病患者勃起功能障碍效果明显， 不良反应少、安全性好，因此，是II型糖尿病患者勃起功能障碍患者的一线治疗选择。
参考文献：
[1] Dey J， ShepherdMD. Evaluation and treatment of exectile dys-function in men with diabetes mellitus[ J]. Mayo Clin Proc，2002， 77（3）： 276-282.
[2] 洪 锴，姜 辉.伐地那非的安全性和耐受性[J].中华男科学杂志， 2006， 12（9）， 857-860.
[3] U.Gresser， C.H.Gleiter. Erectile dysfunetion： comparison of efficacy and side effeets of thePDE-5 inhibitors sildenafil， vardenafil and tadalafil-review of the literature. EurJMed Res.2002；7：435-446.
[4] S.I.Gamidov， D.V. Shcherbakov， R.A.TkhagaPsoyeva， et al. Influence of regular use of vardenafil on endothelial and erectile functions in patients with arteriogenic erectile dysfunction[J]. Therapeutic Arehives.2009：81（10）：70.
△通讯作者