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【摘要】目的：探讨近年来跟骨骨折术后创面愈合不佳的临床处理方法、要点及注意事项。方法：总结分析我院2006年4月至2008年8月早期运用清创术并定期换药的跟骨骨折术后创面愈合不佳病例4例的临床资料。结果：全部病例经过1～24个月随访，创面愈合良好，无明显行动障碍，足踝感觉运动功能良好。结论：早期清创术及积极定期的换药对跟骨骨折术后创面愈合不佳治疗效果好，清创彻底，保持创面新鲜是成功的关键。
【关键词】跟骨骨折 创面愈合 清创术 换药
Postoperative poor wound healing of calcaneal fractures : clinical research and experience
Ding YurunWang Weili
【Abstract】 Objective: To discuss the clinical management, main points and attention of the postoperative poor wound healing of calcaneal fractures. Methods: To analyze and summarize the 4 cases(postoperative poor wound healing of calcaneal fracture) from Apr. 2006 to Aug. 2008 in our hospital which treated early debridement and regular dressing. Results: Through 1～24 months follow-up, all the cases' wounds heal well, no obvious action obstacles with good feeling and movement. Conclusion: Early debridement and positive regular dressing for postoperative poor wound healing of calcaneal fractures is effective. The key is thorough debridement and keep the wounds clean and fresh.
【Key words】 Calcaneal fractureWound healingDebridementDressing
跟骨骨折是较常见的骨折，约占全身骨折2%，现多采用手术治疗（切开复位内固定+植骨术）。由于跟骨的特殊位置及手术切口的关系，术后可能出现创面愈合不佳，局部组织感染坏死可能，甚至引起骨髓炎，后果不堪设想。除了提高手术技巧及术后对症处理外，对于出现创面愈合佳的病例及时有效的应对非常重要，故做此临床研究。
1资料和方法
1.1临床资料:4例患者中均为男性；年龄33～44岁，平均40.5岁；均为外伤后跟骨骨折，骨折后2～4天行手术治疗，平均3天；术前常规应用消肿、活血化淤药物，术后常规给予抗生素及活血化淤药物3-10天；手术均采用跟骨外侧弧形切口，行切开复位内固定术，其中4例行人工骨植骨术，术中C臂机示骨折复位可，内固定牢靠，充分冲洗伤口后丝线襦式缝合，美敷敷贴覆盖。
术后每2～3天换药，术后2周拆线，切口均有不同程度愈合欠佳表现，无脓性渗出，局部皮温较对侧稍高，体温无明显升高，仍给于积极的换药2～3天，持续4周，创面无好转，深达内固定（跟骨钢板）表面。
内固定术后6周左右复片，内固定位置好，骨折有不同程度的愈合。
1.2临床处理:对所有病例进行清创术（均在第一次内固定手术后6周后），其中两例（第一组）在局部麻醉下行清创术，沿窦道清除脓苔样组织和窦道直至新鲜创面，将渗液和不良组织送细菌培养和药敏，清创后的软组织缺损处用浸润过台金氏液的纱条填塞，无菌纱布覆盖；另外两例（第二组）在硬膜外连续麻醉下行清创术+取跟骨内固定术，取原手术切口进入，清除脓苔样组织和窦道至新鲜创面，并取出跟骨钢板螺钉，将渗液和不良组织送细菌培养和药敏，碘伏水浸泡伤口数分钟，充分冲洗伤口，手术创面涂适量链霉素药粉预防感染，留置皮片引流，7#丝线全层缝合，无菌纱布覆盖，术后1天取出引流皮片，软组织缺损处用台金氏液浸润的纱条填塞，术后2周拆线。
所有病例术后每日换药一次，充分消毒伤口，清除不新鲜软组织，搔刮窦道至新鲜创面，贝复剂局部喷涂后纱条填塞，无菌纱布覆盖，根据渗出和创面愈合情况，调整换药频率至每2～3天换药一次。
手术后的早期治疗过程中使用头孢类抗生素及灯盏细辛、迈之灵等活血化淤、消肿药物，持续3-7天；适当抬高患肢及早期足趾活动以利于末梢血液循环。术中渗液及组织培养及药敏均无细菌生长。
2临床结果
2.1两组比较结果:第一组（清创术未取出内固定病例2例）：清创术后换药时间分别为16周和18周，窦道完全封闭，皮温较对侧无明显改变，患足感觉运动功能均可。
第二组（清创术同时取出内固定病例2例）：清创术后换药时间分别为7周和9周，窦道完全封闭，皮温较对侧无明显改变，患足感觉运动功能均可。
比较两组不难发现，如果患足跟骨骨折已经愈合，在进行清创术的同时一期取出跟骨内固定物后换药时间大大缩短，较有利于创面的愈合，而且可以避免潜在的感染风险及以后再行手术取内固定物。
2.2总体结果:所有4例跟骨骨折术后创面愈合不佳的病例在早期单纯换药没有改善的情况下行清创术，术后继续积极定期的换药及对症处理后均获得满意的效果，创面愈合、窦道封闭的时间平均为12.5周，患足感觉及运动功能无明显障碍；在积极地早期干预下无一例发生深部组织慢性感染、骨髓炎、皮肤坏死、足踝功能障碍等严重并发症，无一例需要行植皮手术。
术中对创面不佳的伤口取样送细菌培养及药敏为阴性，有效地指导了抗生素的应用。
3讨论
3.1临床处理要点
3.1.1清创术时机的选择：对于大多数创面愈合不佳的病例，首先采用保守治疗，积极地换药及活血化瘀等对症处理，当效果不佳时需考虑行清创术；若创面经久不愈，延迟清创术，增加局部感染机会，皮肤组织坏死甚至骨髓炎等并发症出现，影响足踝感觉及运动功能。本组病例选择在第一次内固定术后约6周，骨折基本愈合，保守治疗无明显效果；清除不良坏死组织，保持创面新鲜，利于局部皮肤组织愈合，尽早恢复患者肢体功能，避免疾病迁延不愈，造成更严重的后果。
3.1.2清创术方式的选择：清创的范围和程度应根据个体情况作出选择，范围太小易导致清创不彻底，可能需要再次清创，范围太大造成软组织破坏过多，影响术后愈合；本组病例中2例选择局部小范围的清创，考虑到患者跟骨骨折未完全愈合，暂保留跟骨钢板；另两例选择了较大范围的清创，考虑到患者跟骨骨折已基本愈合，一期取出跟骨钢板，减少钢板等异物对局部组织的刺激，减少感染机会，促进皮肤组织愈合。
3.1.3清创术后处理：保持创面的新鲜和干净，有利于新鲜肉芽组织生长，避免感染等并发症；换药时要充分的消毒，清除生长不良的软组织，用刮匙或小圆刀保持创面的新鲜，组织鲜红为宜，局部使用贝复剂喷涂以促进肉芽组织生长；早期窦道较深较广时，可用无菌纱条适当填塞，引流渗液；换药频率可根据渗液及创面愈合情况调整，不必要每天打开辅料，增加潜在感染机会。
3.1.4药物的应用：术后常规运用抗生素预防感染3-7天，并根据术中所送局部渗液和组织培养+药敏调整局部用药；应用活血化瘀、消肿药物3-7天，利于足踝部水肿消退，改善局部血循环，促进肉芽组织生长。
3.2原因分析
3.2.1局部微环境改变：由于跟骨自身解剖特点及手术切口选择的局限性，术中为暴露跟骨，难免对局部组织牵拉、剥离过多，使得手术不可避免的对足跟部局部微环境造成了改变。微小血管损伤，使得原本就位于循环末端的足部血循环情况变得更差，供氧及回流不同程度的受阻，不利于局部伤口的愈合，增加潜在的感染机会等；局部神经的损伤，改变了局部神经递质的传导，也会造成局部区域皮肤和软组织愈合减慢，感觉运动功能障碍；这些血管神经对于足跟局部的营养是必不可少的，术中应当尽可能的给予保护，减少损伤，利于术后皮肤和软组织的愈合。
3.2.2异物反应：对于人体而言，内固定的钢板及植入的人工骨都是异物，再好的材料其生物相容性也存在一定的差异。这类反应可能不会引起严重的排异反应，但是局部的异物反应会造成局部微环境的改变，影响软组织的愈合，降低局部抵抗力，增加感染机会。所以手术应选用生物相容性好的内固定材料和人工骨。
3.3低毒性感染：局部的感染可以使局部皮肤和软组织迁延不愈，愈合不佳的创面长期暴露易发生感染，两者往往形成恶性循环。虽然本组病例中的渗液和组织做的细菌和药敏试验均为阴性，但这并不代表不存在局部的感染，由于微环境的改变，低毒性感染存在的可能性很高，所以在清创术前术后均给予抗生素治疗是很有必要的，预防且避免潜在的感染。
3.4植皮：有时对于皮肤缺损大的病例可以行植皮手术。但是植皮同样存在皮瓣坏死，感染等问题，尤其是这些跟骨术后的病例，血管和神经损伤致微环境改变，局部组织条件差，不利于植皮术后恢复；考虑到费用，住院时间等因素，不优先考虑植皮手术。
参考文献
1Stephen K. Benirschke, Patricia A. Kramer. Wound Healing Complications in Closed and Open Calcaneal Fractures. J Orthop Trauma, 2004;18:1-6
2Christopher Bibbo. Calcaneal Osteotomy for Closure of Nonhealing Wounds After ORIF of the Calcaneus. Techniques in Foot and Ankle Surgery, 2005 4(4):230-234
3王海东, 王河君, 丁跃华. 跟骨骨折术后切口愈合不良原因分析及预防［J］. 宁夏医学杂志，2006年l1月第28卷第l1期:834-835
4Pedro C. Cavadas, Luis Landin. Management of Soft-Tissue Complications of the Lateral Approach for Calcaneal Fractures. Plastic and Reconstructive Surgery , August 2007, Volume 120, Number 2: 459-466
5董凌岱, 王军良, 王俊勤等. 跟骨骨折内固定术后切口愈合不良的临床分析［J］. 中国矫形外科杂志，2007年8月第15卷第16期:1224-1226
6陈临炜, 洪建军, 余可和等. 跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合原因分析［J］. 浙江创伤外科，2007年12月第12卷第6期:481-483
7陆群央. 跟骨骨折切复内固定术后并发症的护理对策［J］. 实用医学杂志，2007年第23卷第22期:3625-3626
8王强茂, 夏建龙. 跟骨骨折手术切口区软组织问题临床探讨［J］. 中国医药导报，2008年1月第5卷第2期:155-156
作者单位：200001上海交通大学医学院附属仁济医院
【关键词】跟骨骨折 创面愈合 清创术 换药
Postoperative poor wound healing of calcaneal fractures : clinical research and experience
Ding YurunWang Weili
【Abstract】 Objective: To discuss the clinical management, main points and attention of the postoperative poor wound healing of calcaneal fractures. Methods: To analyze and summarize the 4 cases(postoperative poor wound healing of calcaneal fracture) from Apr. 2006 to Aug. 2008 in our hospital which treated early debridement and regular dressing. Results: Through 1～24 months follow-up, all the cases' wounds heal well, no obvious action obstacles with good feeling and movement. Conclusion: Early debridement and positive regular dressing for postoperative poor wound healing of calcaneal fractures is effective. The key is thorough debridement and keep the wounds clean and fresh.
【Key words】 Calcaneal fractureWound healingDebridementDressing
跟骨骨折是较常见的骨折，约占全身骨折2%，现多采用手术治疗（切开复位内固定+植骨术）。由于跟骨的特殊位置及手术切口的关系，术后可能出现创面愈合不佳，局部组织感染坏死可能，甚至引起骨髓炎，后果不堪设想。除了提高手术技巧及术后对症处理外，对于出现创面愈合佳的病例及时有效的应对非常重要，故做此临床研究。
1资料和方法
1.1临床资料:4例患者中均为男性；年龄33～44岁，平均40.5岁；均为外伤后跟骨骨折，骨折后2～4天行手术治疗，平均3天；术前常规应用消肿、活血化淤药物，术后常规给予抗生素及活血化淤药物3-10天；手术均采用跟骨外侧弧形切口，行切开复位内固定术，其中4例行人工骨植骨术，术中C臂机示骨折复位可，内固定牢靠，充分冲洗伤口后丝线襦式缝合，美敷敷贴覆盖。
术后每2～3天换药，术后2周拆线，切口均有不同程度愈合欠佳表现，无脓性渗出，局部皮温较对侧稍高，体温无明显升高，仍给于积极的换药2～3天，持续4周，创面无好转，深达内固定（跟骨钢板）表面。
内固定术后6周左右复片，内固定位置好，骨折有不同程度的愈合。
1.2临床处理:对所有病例进行清创术（均在第一次内固定手术后6周后），其中两例（第一组）在局部麻醉下行清创术，沿窦道清除脓苔样组织和窦道直至新鲜创面，将渗液和不良组织送细菌培养和药敏，清创后的软组织缺损处用浸润过台金氏液的纱条填塞，无菌纱布覆盖；另外两例（第二组）在硬膜外连续麻醉下行清创术+取跟骨内固定术，取原手术切口进入，清除脓苔样组织和窦道至新鲜创面，并取出跟骨钢板螺钉，将渗液和不良组织送细菌培养和药敏，碘伏水浸泡伤口数分钟，充分冲洗伤口，手术创面涂适量链霉素药粉预防感染，留置皮片引流，7#丝线全层缝合，无菌纱布覆盖，术后1天取出引流皮片，软组织缺损处用台金氏液浸润的纱条填塞，术后2周拆线。
所有病例术后每日换药一次，充分消毒伤口，清除不新鲜软组织，搔刮窦道至新鲜创面，贝复剂局部喷涂后纱条填塞，无菌纱布覆盖，根据渗出和创面愈合情况，调整换药频率至每2～3天换药一次。
手术后的早期治疗过程中使用头孢类抗生素及灯盏细辛、迈之灵等活血化淤、消肿药物，持续3-7天；适当抬高患肢及早期足趾活动以利于末梢血液循环。术中渗液及组织培养及药敏均无细菌生长。
2临床结果
2.1两组比较结果:第一组（清创术未取出内固定病例2例）：清创术后换药时间分别为16周和18周，窦道完全封闭，皮温较对侧无明显改变，患足感觉运动功能均可。
第二组（清创术同时取出内固定病例2例）：清创术后换药时间分别为7周和9周，窦道完全封闭，皮温较对侧无明显改变，患足感觉运动功能均可。
比较两组不难发现，如果患足跟骨骨折已经愈合，在进行清创术的同时一期取出跟骨内固定物后换药时间大大缩短，较有利于创面的愈合，而且可以避免潜在的感染风险及以后再行手术取内固定物。
2.2总体结果:所有4例跟骨骨折术后创面愈合不佳的病例在早期单纯换药没有改善的情况下行清创术，术后继续积极定期的换药及对症处理后均获得满意的效果，创面愈合、窦道封闭的时间平均为12.5周，患足感觉及运动功能无明显障碍；在积极地早期干预下无一例发生深部组织慢性感染、骨髓炎、皮肤坏死、足踝功能障碍等严重并发症，无一例需要行植皮手术。
术中对创面不佳的伤口取样送细菌培养及药敏为阴性，有效地指导了抗生素的应用。
3讨论
3.1临床处理要点
3.1.1清创术时机的选择：对于大多数创面愈合不佳的病例，首先采用保守治疗，积极地换药及活血化瘀等对症处理，当效果不佳时需考虑行清创术；若创面经久不愈，延迟清创术，增加局部感染机会，皮肤组织坏死甚至骨髓炎等并发症出现，影响足踝感觉及运动功能。本组病例选择在第一次内固定术后约6周，骨折基本愈合，保守治疗无明显效果；清除不良坏死组织，保持创面新鲜，利于局部皮肤组织愈合，尽早恢复患者肢体功能，避免疾病迁延不愈，造成更严重的后果。
3.1.2清创术方式的选择：清创的范围和程度应根据个体情况作出选择，范围太小易导致清创不彻底，可能需要再次清创，范围太大造成软组织破坏过多，影响术后愈合；本组病例中2例选择局部小范围的清创，考虑到患者跟骨骨折未完全愈合，暂保留跟骨钢板；另两例选择了较大范围的清创，考虑到患者跟骨骨折已基本愈合，一期取出跟骨钢板，减少钢板等异物对局部组织的刺激，减少感染机会，促进皮肤组织愈合。
3.1.3清创术后处理：保持创面的新鲜和干净，有利于新鲜肉芽组织生长，避免感染等并发症；换药时要充分的消毒，清除生长不良的软组织，用刮匙或小圆刀保持创面的新鲜，组织鲜红为宜，局部使用贝复剂喷涂以促进肉芽组织生长；早期窦道较深较广时，可用无菌纱条适当填塞，引流渗液；换药频率可根据渗液及创面愈合情况调整，不必要每天打开辅料，增加潜在感染机会。
3.1.4药物的应用：术后常规运用抗生素预防感染3-7天，并根据术中所送局部渗液和组织培养+药敏调整局部用药；应用活血化瘀、消肿药物3-7天，利于足踝部水肿消退，改善局部血循环，促进肉芽组织生长。
3.2原因分析
3.2.1局部微环境改变：由于跟骨自身解剖特点及手术切口选择的局限性，术中为暴露跟骨，难免对局部组织牵拉、剥离过多，使得手术不可避免的对足跟部局部微环境造成了改变。微小血管损伤，使得原本就位于循环末端的足部血循环情况变得更差，供氧及回流不同程度的受阻，不利于局部伤口的愈合，增加潜在的感染机会等；局部神经的损伤，改变了局部神经递质的传导，也会造成局部区域皮肤和软组织愈合减慢，感觉运动功能障碍；这些血管神经对于足跟局部的营养是必不可少的，术中应当尽可能的给予保护，减少损伤，利于术后皮肤和软组织的愈合。
3.2.2异物反应：对于人体而言，内固定的钢板及植入的人工骨都是异物，再好的材料其生物相容性也存在一定的差异。这类反应可能不会引起严重的排异反应，但是局部的异物反应会造成局部微环境的改变，影响软组织的愈合，降低局部抵抗力，增加感染机会。所以手术应选用生物相容性好的内固定材料和人工骨。
3.3低毒性感染：局部的感染可以使局部皮肤和软组织迁延不愈，愈合不佳的创面长期暴露易发生感染，两者往往形成恶性循环。虽然本组病例中的渗液和组织做的细菌和药敏试验均为阴性，但这并不代表不存在局部的感染，由于微环境的改变，低毒性感染存在的可能性很高，所以在清创术前术后均给予抗生素治疗是很有必要的，预防且避免潜在的感染。
3.4植皮：有时对于皮肤缺损大的病例可以行植皮手术。但是植皮同样存在皮瓣坏死，感染等问题，尤其是这些跟骨术后的病例，血管和神经损伤致微环境改变，局部组织条件差，不利于植皮术后恢复；考虑到费用，住院时间等因素，不优先考虑植皮手术。
参考文献
1Stephen K. Benirschke, Patricia A. Kramer. Wound Healing Complications in Closed and Open Calcaneal Fractures. J Orthop Trauma, 2004;18:1-6
2Christopher Bibbo. Calcaneal Osteotomy for Closure of Nonhealing Wounds After ORIF of the Calcaneus. Techniques in Foot and Ankle Surgery, 2005 4(4):230-234
3王海东, 王河君, 丁跃华. 跟骨骨折术后切口愈合不良原因分析及预防［J］. 宁夏医学杂志，2006年l1月第28卷第l1期:834-835
4Pedro C. Cavadas, Luis Landin. Management of Soft-Tissue Complications of the Lateral Approach for Calcaneal Fractures. Plastic and Reconstructive Surgery , August 2007, Volume 120, Number 2: 459-466
5董凌岱, 王军良, 王俊勤等. 跟骨骨折内固定术后切口愈合不良的临床分析［J］. 中国矫形外科杂志，2007年8月第15卷第16期:1224-1226
6陈临炜, 洪建军, 余可和等. 跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合原因分析［J］. 浙江创伤外科，2007年12月第12卷第6期:481-483
7陆群央. 跟骨骨折切复内固定术后并发症的护理对策［J］. 实用医学杂志，2007年第23卷第22期:3625-3626
8王强茂, 夏建龙. 跟骨骨折手术切口区软组织问题临床探讨［J］. 中国医药导报，2008年1月第5卷第2期:155-156
作者单位：200001上海交通大学医学院附属仁济医院