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【摘要】膈下脓肿的主要病因为胃肠道穿孔和手术后的感染。尽管抗生素已得到不断改进并广泛应用，但本病的死亡率仍然较高，其主要原因是延误诊断。若能早期得出诊断结论，早期手术，对症治疗，效果较好。
【关键词】膈下脓肿；CT；诊断
CT diagnosis of subphrenic abscess
ZHU Donghua
【Abstract】Subphrenic abscess in the main because of gastrointestinal perforation and post-operative infections. Although antibiotics have been continuously improved and wider application, but the disease's mortality rate is still high, mainly due to delayed diagnosis. Early diagnosis can draw conclusions, early surgery, symptomatic treatment, the better-performing.
【Key words】Subphrenic abscess; CT; Diagnosis
膈下脓肿的主要病因为胃肠道穿孔和手术后的感染。尽管抗生素已得到不断改进并广泛应用，但本病的死亡率仍然较高，其主要原因是延误诊断。若能早期得出诊断结论，早期手术，对症治疗，效果较好。
1 一般资料
1.1 例1，患者，男，39岁，自述近半月来，右上腹疼痛，乏力，钠差，伴发热等不适症状，在当地医院间断治疗不见好转。黑便三次，未呕血，无呕吐。门诊以消化道出血收入内科住院一周。彩超示右膈下有液性包块，腹腔积液，胸腔积液。后行CT检查。
1.2 CT所见：右肺下叶聚合成团没入液体中，肝脏下移并左移，其前缘有一巨大液气病灶。大小约为40×100mm，密度不均匀，与肝脏不易分开，双侧胸腔内有少量积液。结论：右膈下巨大脓肿并周边粘连，双侧胸腔积液，右下肺不张。
1.3 例2，患者男，46歲，自述于20多天前在做体力劳动时因用力过猛，突然出现右侧胸部疼痛，呕吐1次，为胃内容物。有胃病史10年。近20天在平卧时出现胸闷，腹部胀痛不适，在当地医院治疗未见好转转来我院，实验室检查：血象正常，中性不高。要求CT检查。
1.4 CT所见：右侧胸后壁见半月形水样密度灶，右侧膈位升高，其内可见120×70mm之液气面，肝右叶受压变形，右下肺见有实变灶。结论：右下肺炎和饼胸腔积液，右侧膈下巨大液气脓肿。建议：必要时穿刺确诊。
2 结果
上述病例均已手术证实。行右上腹直肌旁切口，切开后见腹膜炎性水肿，肝右叶、胃前壁与腹膜紧紧粘连，右侧膈下见巨大脓肿形成，其内为黄色较浓之液体，有恶臭，清除脓液，用生理盐水冲洗，然后置引流管，术后2天引流管内有较多胃内容物流出。抗感染治疗，再择期手术。另一侧为多个大小不等之脓腔。术后住院一月，拔管后出院。
3 讨论
3.1 膈疝发病率不高，但对病人的危害很大。临床症状多样，且不典型，容易掩盖真实病因，不易早期确诊，病人得不到早期手术。而影像学检查，特别是CT检查，起着决定性的作用。
3.2 超声检查：常在腹部，膈下，肝区见到液性包块。
3.3 X线检查，右侧上腹部可见液气面(较大)。胸腔有少量积液，肺部可有感染。
3.4 CT表现：腹部见占位性包块，呈圆形或卵圆形，有较大液气面。此表现与书本描述的有较大的差异。占位效应明显，如肝脏下移、左移，局部呈无肠区改变。因粘连的缘故，病灶及周围肠管、胃显得较为固着。邻近的肌肉，筋膜、肠系膜可有增厚。腹脂线消失。因炎性渗出，周边间隙可有液体充填且主要CT表现均在右侧腹部，书本上的多为左侧。另外书本对本病的CT表现阐述甚少。我们在实际工作中想在书本上找到准确答案较难。还有的书本把膈下脓肿划归到腹膜后病变之中。而本组病例显然在腹膜前，其详细的CT表现还有待我们今后用心去观察，探讨和总结。
3.5 胸部表现：本组病例均有胸腔积液，1例伴有右下肺不张，1例伴肺部感染。其中1例住内科时行胸腔穿刺抽液2次。上述表现加上病人的不典型及多样的临床症状也是导致延误诊断的一个因素。致于为何会出现胸腔积液，原因不明。有待我们去探讨。
4 鉴别诊断
4.1 肝脓肿：其病人的炎性中毒症状较重，血象高，肝功能异常。
4.2 右侧膈疝：比较罕见，主要是从胸骨后疝入右侧胸腔，病变位置较膈下脓肿高，尤其是液气面较高，位于膈上，且多偏前，仔细辨认有时能见到肠壁，肠粘膜，结肠带，短期复查时其液气面可有大小或形态的变化，且多有的伤史，病程稍短，进行性症状重。
作者单位：432800 湖北省大悟县人民医院
【关键词】膈下脓肿；CT；诊断
CT diagnosis of subphrenic abscess
ZHU Donghua
【Abstract】Subphrenic abscess in the main because of gastrointestinal perforation and post-operative infections. Although antibiotics have been continuously improved and wider application, but the disease's mortality rate is still high, mainly due to delayed diagnosis. Early diagnosis can draw conclusions, early surgery, symptomatic treatment, the better-performing.
【Key words】Subphrenic abscess; CT; Diagnosis
膈下脓肿的主要病因为胃肠道穿孔和手术后的感染。尽管抗生素已得到不断改进并广泛应用，但本病的死亡率仍然较高，其主要原因是延误诊断。若能早期得出诊断结论，早期手术，对症治疗，效果较好。
1 一般资料
1.1 例1，患者，男，39岁，自述近半月来，右上腹疼痛，乏力，钠差，伴发热等不适症状，在当地医院间断治疗不见好转。黑便三次，未呕血，无呕吐。门诊以消化道出血收入内科住院一周。彩超示右膈下有液性包块，腹腔积液，胸腔积液。后行CT检查。
1.2 CT所见：右肺下叶聚合成团没入液体中，肝脏下移并左移，其前缘有一巨大液气病灶。大小约为40×100mm，密度不均匀，与肝脏不易分开，双侧胸腔内有少量积液。结论：右膈下巨大脓肿并周边粘连，双侧胸腔积液，右下肺不张。
1.3 例2，患者男，46歲，自述于20多天前在做体力劳动时因用力过猛，突然出现右侧胸部疼痛，呕吐1次，为胃内容物。有胃病史10年。近20天在平卧时出现胸闷，腹部胀痛不适，在当地医院治疗未见好转转来我院，实验室检查：血象正常，中性不高。要求CT检查。
1.4 CT所见：右侧胸后壁见半月形水样密度灶，右侧膈位升高，其内可见120×70mm之液气面，肝右叶受压变形，右下肺见有实变灶。结论：右下肺炎和饼胸腔积液，右侧膈下巨大液气脓肿。建议：必要时穿刺确诊。
2 结果
上述病例均已手术证实。行右上腹直肌旁切口，切开后见腹膜炎性水肿，肝右叶、胃前壁与腹膜紧紧粘连，右侧膈下见巨大脓肿形成，其内为黄色较浓之液体，有恶臭，清除脓液，用生理盐水冲洗，然后置引流管，术后2天引流管内有较多胃内容物流出。抗感染治疗，再择期手术。另一侧为多个大小不等之脓腔。术后住院一月，拔管后出院。
3 讨论
3.1 膈疝发病率不高，但对病人的危害很大。临床症状多样，且不典型，容易掩盖真实病因，不易早期确诊，病人得不到早期手术。而影像学检查，特别是CT检查，起着决定性的作用。
3.2 超声检查：常在腹部，膈下，肝区见到液性包块。
3.3 X线检查，右侧上腹部可见液气面(较大)。胸腔有少量积液，肺部可有感染。
3.4 CT表现：腹部见占位性包块，呈圆形或卵圆形，有较大液气面。此表现与书本描述的有较大的差异。占位效应明显，如肝脏下移、左移，局部呈无肠区改变。因粘连的缘故，病灶及周围肠管、胃显得较为固着。邻近的肌肉，筋膜、肠系膜可有增厚。腹脂线消失。因炎性渗出，周边间隙可有液体充填且主要CT表现均在右侧腹部，书本上的多为左侧。另外书本对本病的CT表现阐述甚少。我们在实际工作中想在书本上找到准确答案较难。还有的书本把膈下脓肿划归到腹膜后病变之中。而本组病例显然在腹膜前，其详细的CT表现还有待我们今后用心去观察，探讨和总结。
3.5 胸部表现：本组病例均有胸腔积液，1例伴有右下肺不张，1例伴肺部感染。其中1例住内科时行胸腔穿刺抽液2次。上述表现加上病人的不典型及多样的临床症状也是导致延误诊断的一个因素。致于为何会出现胸腔积液，原因不明。有待我们去探讨。
4 鉴别诊断
4.1 肝脓肿：其病人的炎性中毒症状较重，血象高，肝功能异常。
4.2 右侧膈疝：比较罕见，主要是从胸骨后疝入右侧胸腔，病变位置较膈下脓肿高，尤其是液气面较高，位于膈上，且多偏前，仔细辨认有时能见到肠壁，肠粘膜，结肠带，短期复查时其液气面可有大小或形态的变化，且多有的伤史，病程稍短，进行性症状重。
作者单位：432800 湖北省大悟县人民医院