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【摘 要】目的：探讨肝性脊髓病的临床特点、发病机制及治疗方法。方法：回顾性分析我院8例已确诊肝性脊髓病患者的临床资料。结果：8例患者住院治疗13-45天，随访1年，其中2例死亡，5例逐渐加重，1例症状无明显变化。结论：肝性脊髓病为不可逆疾病，以双下肢渐进性痉挛性瘫痪为表现，目前无特效疗法，早期发现、早期治疗可能相对延缓疾病进展，肝移植可能是一种新的有效的治疗手段。
【关键词】肝性脊髓病；临床表现；发病机制
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0600-02
肝性脊髓病（hepatic myelopathy，HM）是肝脏疾病晚期脊髓锥体束的脱髓鞘病变，以双下肢渐进性痉挛性瘫痪为表现。病人多有肝硬化门-体分流手术或自然分流后伴肝功能不全病史 [1]。该病起病隐匿，发病率仅为0.27 %[2]，症状常被肝性脑病的意识和运动障碍所掩盖，且发病机制不明，因此对该病的报道较少。现回顾性分析我院2000年至2011年收治的8例HM患者的临床资料，并结合文献进行讨论。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组8例患者，均为男性；年龄37-62岁，平均年龄（52.3±7.5）岁，病程2-17个月。其中乙肝肝硬化5例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，肝癌1例，无合并肝硬化病史。
1.2 临床表现：本组8例患者均有不同程度的消化系統及神经系统症状。黄疸5例，脾大6例，腹水4例，反复上消化道出血者5例，扑翼样震颤6例，情绪及精神行为异常5例，记忆力、定向力等智能异常1例。神经系统查体：8例均有不同程度的痉挛性截瘫表现，表现为双下肢沉重感、无力，肌张力增高，腱反射亢进，巴彬斯基征阳性。上肢肌力大致正常，下肢肌力1-4级，其中l级1例，2级1例，3-4级6例；主观麻木者1例，浅感觉检查均无异常，2例出现深感觉减退；8例腱反射均亢进，4例踝阵挛（+）；8例双侧巴彬斯基征均为阳性。
1.3 实验室及辅助检查：8例血常规均有不同程度的三系降低，血小板降低明显。8例均有不同程度肝功能损害，8例ALT均升高（66-212U/L），AST升高（72-412U/L），5例有白/球蛋白倒置。血氨轻中度升高5例，3例正常。7例超声示肝硬化改变，1例示肝占位病变。8例患者中6例行脑脊液检查未见正常。2例脑电图以弥漫性低波幅慢波为主，1例出现δ波及三相波。2例行肌电图检测示双下肢神经源性损害，以脱髓鞘病变为主。脊髓MRI检查中2例见胸髓侧索（T4一6）呈Tl低信号、T2高信号改变，其中1例后索可见异常信号，增强扫描无强化，余6例无异常。8例中3例行头颅CT检查无异常，4例头颅MRI检查未见异常。血清铜蓝蛋白均正常。
2 结果
8例患者住院治疗13-45天，治疗原发病的同时，给予降低血氨，纠正支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调，并给予B族维生素， 应用营养神经药物及针灸等治疗，8例患者随访1年，2例死亡，5例逐渐加重，1例无明显变化，无好转病例。
3 讨论
3.1 发病概况：慢性肝病后期，尤其肝硬化患者常出现神经系统并发症，其中最常见的是肝性脑病，其他少见情况还有获得性肝性脑部变性和HM[3]。HM临床主要表现为：1.患者有肝病史及肝病症状和体征，常见各种类型肝硬化、门脉与肝脏严重循环障碍。多在门-腔静脉吻合术或自然形成门-体静脉吻合后2年发病。发病缓慢，进行性加重，不能耐受蛋白饮食。2.可有脊髓后索、侧索受损症状体征，开始双下肢无力、走路不稳，下肢逐渐呈痉挛性瘫，最后被迫卧床。肌力通常3-4级。音叉震动及位置运动觉减退，痛温觉正常，可有感觉性共济失调及括约肌受累。3.脑脊液正常，肝功能异常，血氨多增高。4.可与肝性脑病并存。本组病例均为男性，有慢性肝病及肝硬化史（7-18年），1例行门-腔静脉吻合术，余7例均为自然形成门-体静脉吻合。8例均有不同程度的痉挛性截瘫，符合HM的临床特征。因此，凡中年以上男性，有慢性肝病史，出现上述特征性临床表现者，要考虑本病的可能。
3.2 发病机制及病理改变
HM的发病机制尚不完全清楚，目前主要有以下几种学说：1.慢性中毒学说：有人推测HM发病与肝硬化门-体分流术或自然分流后大量含氮有毒物质（如氨、硫醇等）进人脑、脊髓有关。其中血氨增高是肝性脊髓病的重要因素，可影响中枢神经系统对氧的利用，损害脑、脊髓而发生HM。2.神经营养物质缺乏学说：慢性肝脏疾病和门脉高压时，由于肝功能的损害及门-体分流导致肝的合成和吸收功能降低，使体内维生素、磷脂等对中枢神经系统有保护和营养作用的物质减少。另外，长期的门静脉高压可致胸腰段椎静脉丛淤血，以及因肝硬化而发生的低氧血症，均可使脊髓、脊膜发生慢性缺血缺氧而导致脊髓变性。3.自身免疫损伤学说：国外有报道病人因丙肝后肝硬化发生进行性截瘫却无自发性门-腔分流[4]，同时，该病也可见于急性肝炎病例，因而有人推测肝炎病毒可能激活了神经细胞免疫反应，引起自身免疫损伤，导致神经纤维脱髓鞘。应用丙种球蛋白治疗肝性脊髓病有一定效果也支持此观点。
本病的基本病理改变是肝硬化。中枢神经系统病理改变以脊髓侧索中的皮质脊髓束脱髓鞘最为显著，伴有中等度轴索变性的胶质细胞增生。侧索中的脊髓小脑前束、脊髓小脑后束和后索中的薄束可有轻度变性。神经细胞明显减少，代之以神经胶质细胞填充。该病理变化自颈髓向下贯穿脊髓全长，但在胸、腰段脊髓的变性最为显著，颈段脊髓以上的锥体束很少受累。
3.3治疗及预后：
目前，对于HM患者尚无有效的预防和治疗方法。综合文献报道主要有以下方法：⑴以治疗原发病为主。⑵消除产生高血氨等的诱发因素：限制蛋白质摄入量、保持肠道通畅、应用抑制肠道细菌生长的抗生素等以减少氨的吸收；使用谷氨酸、精氨酸、氨基丁酸、丝氨酸等中和血氨；使用左旋多巴治疗以消除递质的干扰。⑶营养神经治疗：如维生素B、维生素C及辅酶A、ATP、肌苷等。甲钴胺制剂可促进核酸-蛋白质-脂质代谢，提高蛋氨酸合成酶的活性，从而修复受损的神经组织，促进髓鞘的形成。⑷鞘内注射地塞米松可阻止脊髓锥体束的脱髓鞘，近期疗效尚可。⑸抗病毒治疗：如干扰素、病毒唑、阿昔洛韦等。⑹外科治疗：可施行结肠游离手术或回肠直肠吻合术。肝脏移植可能是治疗本病的有效方法[5、6]。本组病例均在治疗原发疾病基础上行营养神经、抗病毒等治疗，效果均不明显，随访1年，2例死亡，1例死于坠积性肺炎，1例死于肝性脑病，5例逐渐加重，1例无明显变化。
综上所述，HM为不可逆疾病，症状进行性加重，目前无特效疗法，需综合治疗，早期发现、早期治疗及肝功能较好者预后相对较好，肝移植可能是一种新的有效的治疗手段。
参考文献：
[1] Campellone JV，Lacomis D，Giuliani MJ，et al.Hepatic myelopathy，Case report with review of the literature.J Neurol Sci，1996，142：39-44.
[2] 尚建中，秦守杰，马光远.肝性脊髓病20例临床分析.中国实用内科杂志，2001，21：101-102.
[3] Lewis MB，Macquillan G，Bamford JM，et al.Delayed muelopathic presentation of the acquired hepatocerebral degeneratrion syndrome.Neurology，2000，54（4）：1011.
[4] Sobukawa E，Sakimura K，Hoshino S，et al.Hepatic myelopathy：an unusual neurological complication of advanced hepatic disease.Inter Med，1994，33：718-722.
[5] Weissenborn K，Tietge UJ，Bokemeyer M，et al.Liver transplantation improves hepatic myelopathy：evidence by three cases.Clin Neurol Neurosurg，1996，98：242-246.
[6] 石炳毅，杜国盛，金海龙，等.肝脏移植对肝性脊髓病恢复的影响.解放军医学杂志，2003，28：827-828.
【关键词】肝性脊髓病；临床表现；发病机制
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0600-02
肝性脊髓病（hepatic myelopathy，HM）是肝脏疾病晚期脊髓锥体束的脱髓鞘病变，以双下肢渐进性痉挛性瘫痪为表现。病人多有肝硬化门-体分流手术或自然分流后伴肝功能不全病史 [1]。该病起病隐匿，发病率仅为0.27 %[2]，症状常被肝性脑病的意识和运动障碍所掩盖，且发病机制不明，因此对该病的报道较少。现回顾性分析我院2000年至2011年收治的8例HM患者的临床资料，并结合文献进行讨论。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组8例患者，均为男性；年龄37-62岁，平均年龄（52.3±7.5）岁，病程2-17个月。其中乙肝肝硬化5例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，肝癌1例，无合并肝硬化病史。
1.2 临床表现：本组8例患者均有不同程度的消化系統及神经系统症状。黄疸5例，脾大6例，腹水4例，反复上消化道出血者5例，扑翼样震颤6例，情绪及精神行为异常5例，记忆力、定向力等智能异常1例。神经系统查体：8例均有不同程度的痉挛性截瘫表现，表现为双下肢沉重感、无力，肌张力增高，腱反射亢进，巴彬斯基征阳性。上肢肌力大致正常，下肢肌力1-4级，其中l级1例，2级1例，3-4级6例；主观麻木者1例，浅感觉检查均无异常，2例出现深感觉减退；8例腱反射均亢进，4例踝阵挛（+）；8例双侧巴彬斯基征均为阳性。
1.3 实验室及辅助检查：8例血常规均有不同程度的三系降低，血小板降低明显。8例均有不同程度肝功能损害，8例ALT均升高（66-212U/L），AST升高（72-412U/L），5例有白/球蛋白倒置。血氨轻中度升高5例，3例正常。7例超声示肝硬化改变，1例示肝占位病变。8例患者中6例行脑脊液检查未见正常。2例脑电图以弥漫性低波幅慢波为主，1例出现δ波及三相波。2例行肌电图检测示双下肢神经源性损害，以脱髓鞘病变为主。脊髓MRI检查中2例见胸髓侧索（T4一6）呈Tl低信号、T2高信号改变，其中1例后索可见异常信号，增强扫描无强化，余6例无异常。8例中3例行头颅CT检查无异常，4例头颅MRI检查未见异常。血清铜蓝蛋白均正常。
2 结果
8例患者住院治疗13-45天，治疗原发病的同时，给予降低血氨，纠正支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调，并给予B族维生素， 应用营养神经药物及针灸等治疗，8例患者随访1年，2例死亡，5例逐渐加重，1例无明显变化，无好转病例。
3 讨论
3.1 发病概况：慢性肝病后期，尤其肝硬化患者常出现神经系统并发症，其中最常见的是肝性脑病，其他少见情况还有获得性肝性脑部变性和HM[3]。HM临床主要表现为：1.患者有肝病史及肝病症状和体征，常见各种类型肝硬化、门脉与肝脏严重循环障碍。多在门-腔静脉吻合术或自然形成门-体静脉吻合后2年发病。发病缓慢，进行性加重，不能耐受蛋白饮食。2.可有脊髓后索、侧索受损症状体征，开始双下肢无力、走路不稳，下肢逐渐呈痉挛性瘫，最后被迫卧床。肌力通常3-4级。音叉震动及位置运动觉减退，痛温觉正常，可有感觉性共济失调及括约肌受累。3.脑脊液正常，肝功能异常，血氨多增高。4.可与肝性脑病并存。本组病例均为男性，有慢性肝病及肝硬化史（7-18年），1例行门-腔静脉吻合术，余7例均为自然形成门-体静脉吻合。8例均有不同程度的痉挛性截瘫，符合HM的临床特征。因此，凡中年以上男性，有慢性肝病史，出现上述特征性临床表现者，要考虑本病的可能。
3.2 发病机制及病理改变
HM的发病机制尚不完全清楚，目前主要有以下几种学说：1.慢性中毒学说：有人推测HM发病与肝硬化门-体分流术或自然分流后大量含氮有毒物质（如氨、硫醇等）进人脑、脊髓有关。其中血氨增高是肝性脊髓病的重要因素，可影响中枢神经系统对氧的利用，损害脑、脊髓而发生HM。2.神经营养物质缺乏学说：慢性肝脏疾病和门脉高压时，由于肝功能的损害及门-体分流导致肝的合成和吸收功能降低，使体内维生素、磷脂等对中枢神经系统有保护和营养作用的物质减少。另外，长期的门静脉高压可致胸腰段椎静脉丛淤血，以及因肝硬化而发生的低氧血症，均可使脊髓、脊膜发生慢性缺血缺氧而导致脊髓变性。3.自身免疫损伤学说：国外有报道病人因丙肝后肝硬化发生进行性截瘫却无自发性门-腔分流[4]，同时，该病也可见于急性肝炎病例，因而有人推测肝炎病毒可能激活了神经细胞免疫反应，引起自身免疫损伤，导致神经纤维脱髓鞘。应用丙种球蛋白治疗肝性脊髓病有一定效果也支持此观点。
本病的基本病理改变是肝硬化。中枢神经系统病理改变以脊髓侧索中的皮质脊髓束脱髓鞘最为显著，伴有中等度轴索变性的胶质细胞增生。侧索中的脊髓小脑前束、脊髓小脑后束和后索中的薄束可有轻度变性。神经细胞明显减少，代之以神经胶质细胞填充。该病理变化自颈髓向下贯穿脊髓全长，但在胸、腰段脊髓的变性最为显著，颈段脊髓以上的锥体束很少受累。
3.3治疗及预后：
目前，对于HM患者尚无有效的预防和治疗方法。综合文献报道主要有以下方法：⑴以治疗原发病为主。⑵消除产生高血氨等的诱发因素：限制蛋白质摄入量、保持肠道通畅、应用抑制肠道细菌生长的抗生素等以减少氨的吸收；使用谷氨酸、精氨酸、氨基丁酸、丝氨酸等中和血氨；使用左旋多巴治疗以消除递质的干扰。⑶营养神经治疗：如维生素B、维生素C及辅酶A、ATP、肌苷等。甲钴胺制剂可促进核酸-蛋白质-脂质代谢，提高蛋氨酸合成酶的活性，从而修复受损的神经组织，促进髓鞘的形成。⑷鞘内注射地塞米松可阻止脊髓锥体束的脱髓鞘，近期疗效尚可。⑸抗病毒治疗：如干扰素、病毒唑、阿昔洛韦等。⑹外科治疗：可施行结肠游离手术或回肠直肠吻合术。肝脏移植可能是治疗本病的有效方法[5、6]。本组病例均在治疗原发疾病基础上行营养神经、抗病毒等治疗，效果均不明显，随访1年，2例死亡，1例死于坠积性肺炎，1例死于肝性脑病，5例逐渐加重，1例无明显变化。
综上所述，HM为不可逆疾病，症状进行性加重，目前无特效疗法，需综合治疗，早期发现、早期治疗及肝功能较好者预后相对较好，肝移植可能是一种新的有效的治疗手段。
参考文献：
[1] Campellone JV，Lacomis D，Giuliani MJ，et al.Hepatic myelopathy，Case report with review of the literature.J Neurol Sci，1996，142：39-44.
[2] 尚建中，秦守杰，马光远.肝性脊髓病20例临床分析.中国实用内科杂志，2001，21：101-102.
[3] Lewis MB，Macquillan G，Bamford JM，et al.Delayed muelopathic presentation of the acquired hepatocerebral degeneratrion syndrome.Neurology，2000，54（4）：1011.
[4] Sobukawa E，Sakimura K，Hoshino S，et al.Hepatic myelopathy：an unusual neurological complication of advanced hepatic disease.Inter Med，1994，33：718-722.
[5] Weissenborn K，Tietge UJ，Bokemeyer M，et al.Liver transplantation improves hepatic myelopathy：evidence by three cases.Clin Neurol Neurosurg，1996，98：242-246.
[6] 石炳毅，杜国盛，金海龙，等.肝脏移植对肝性脊髓病恢复的影响.解放军医学杂志，2003，28：827-828.