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【摘要】目的：总结腹腔镜治疗直肠癌的临床经验。方法：2008年8月以来我院为24例患者行腹腔镜直肠癌手术Dixon手术9例，Miles手术15例。结果：24例均顺利完成手术，手术时间180~300min平均手术时间200min，术中平均出血180ml（100~270ml），肠道功能恢复时间平均28h。无输尿管损伤，无吻合口漏，全组无术中大出血、死亡。随访1~23月未见肿瘤复发、种植、转移。结论：腹腔镜治疗结直肠癌具有创伤小，出血少， 肠功能恢复快，住院时间短，术后并发症少等优点。只要能熟练掌握结直肠解剖特性，开展腹腔镜结直肠癌手术是安全可行的。
【关键词】腹腔镜；直肠癌；直肠手术
【中图分类号】R538【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0091-02
随着近年来腹腔镜手术技术的不断普及与发展,腹腔镜结直肠癌手术的应用已获得突破性进展, 腹腔镜结肠癌手术的根治效果已获得较广泛认同，腹腔镜结肠直肠手术目前已在国内外广泛开展，成为腹腔镜消化道外科中较成熟的手术方式之一[1]。2008年8月以来，我院进行了24例腹腔镜下直肠癌切除术，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:24例患者中男10例，女14例，36~71岁，平均53岁。直肠癌18例，肛管癌5例，肛管恶性黑色素瘤1例。术前均经肠镜及病理证实为直肠腺癌或肛管恶性黑色素瘤，术后病理证实Dukes分期A期1例，B期8例，C期10例，D期1例（直肠癌伴肝转移）。腹腔镜结直肠手术种类包括：行腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon 手术)9例，行腹腔镜腹会阴联合切除术(Miles 手术) 15例。
1.2 手术方法:气管内插管全麻，取臀高头低截石位，在脐环上缘作1cm切口，穿刺建立气腹，维持气腹压力12~14mm Hg，置入Trocar，进腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况。腹腔镜监视下于左右麦氏点分别置入5mm、10mm Trocar，脐旁左右侧4cm处各置入5mm Trocar。用电凝鈎和超声刀分离乙状结肠直肠系膜，解剖肠系膜下动脉，清除其根部淋巴结，上钛夹离断。同法切断肠系膜下静脉，注意保护两侧输尿管。游离直肠乙状结肠及直肠后间隙，避免损伤盆腔神经丛。沿骶前间隙分离超过尾骨尖，打开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜，于远端肛尾附着处，行全直肠系膜切除术，沿盆筋膜脏壁两层之间用电凝鈎和超声刀锐性分离，保留直肠系膜的完整性，后方沿骶前间隙分离到达盆底。
1.2.1 Dixon式：下切端距肿瘤下缘3cm，充分游离系膜，腹腔镜下在肿瘤下缘2~3 cm用腔镜切割吻合器Endo-GIA横断直肠,扩大左下腹切口或取下腹横行切口3~5cm, 将近切端及肿瘤拖出，在体外切除肿瘤及近端肠管。结肠近端置入吻合器头，行荷包缝合后横断直肠，将近切端及肿瘤自直肠远断端及肛门拖出，在体外切除肿瘤及近端肠管。经肛门置入吻合器完成结肠直肠吻合。不缝合盆底腹膜，吻合口旁置引流管。
1.2.2 Miles式：腹腔组沿直肠系膜尽量向下游离达肛尾韧带、肛提肌，于左侧腹取4cm切口拖出肠管，于乙状结肠上段切断，远端包裹后纳入腹腔，近端于标本取出口造瘘。会阴组采用常规手术方法切除肛门，由会阴部拖出直肠及肿瘤。常规缝合盆底腹膜，缝合会阴部切口，盆底置引流管。
2 结果
24例顺利完成手术。手术时间180~300min平均手术时间200min，术中平均出血180ml（100~270ml），肠道功能恢复时间平均28h。无输尿管损伤，无吻合口漏，全组无术中大出血、死亡。随访1~23月未见肿瘤复发、种植、转移。
3 讨论
腹腔镜结直肠癌手术始于20 世纪90 年代。尽管因其创伤小、恢复快等优点一开始就引起了人们的关注，开始受限于手术难度较高、手术器械较昂贵而发展缓慢。近年来,随着腹腔镜技术经验不断积累和相匹配器械的应运而生,并且得到诸多临床医学研究中心的肯定[2,3],经过十余年的不断探索，腹腔镜结直肠癌手术逐步被人们接受并迅速普及。与传统手术相比该技术具有创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、手术并发症少等优点。
腹腔镜TME 手术适应证同开腹手术,适合于直肠中下段、TNM 分期1～3 期的直肠癌患者。但腹腔镜TME 具有以下优势: ①出血少、创伤小、恢复快。②对盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确。③30°腹腔镜可消除小骨盆内盲区,可到达狭窄的小骨盆各部,放大局部视野,对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切[4]。
腹腔镜结肠直肠癌手术需遵循与开腹手术同样的肿瘤根治原则，包括：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的非接触原则；③足够的切缘；④彻底的淋巴结清扫[5]。
我们初期开展腹腔镜结直肠手术的体会是：①把握手术的适应证，原则上先易后难，先选择肿瘤病期早，体积小，无外侵、粘连，可以活动，以防因技术不足造成淋巴清扫不彻底影响疗效；②选择体型偏瘦的患者，体形肥胖、有腹部手术史或心肺疾病的患者亦慎重选择，中转开腹率与患者的体型、手术医师的经验及手术方式等直接相关，虽然腹腔镜结直肠癌手术中转开腹并不影响术后效果，但会影响医师的自信心或让患者产生消极情绪；③腹腔镜结直肠癌根治性解剖有其特性，由于无法触诊，术中我们通过一助牵拉明确系膜血管；解剖肠系膜下动静脉后，从内侧向外侧游离乙状结肠后再向下游离直肠后间隙以防输尿管损伤；术者用电凝鈎和超声刀沿解剖平面仔细分离完成整个切割过程，助手保证视野完整清晰，操作部位微带张力，器械互不干扰，避免出血和副损伤。
通过24例患者的手术，我们认为,只要熟练掌握结直肠解剖特性，严格遵守结直肠癌的手术原则，不断提高腹腔镜技术，开展腹腔镜结直肠癌手术是安全可行的。
参考文献
[1] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(20O6 版)[S].外科理论与实践,2006,11(5):462~464
[2] Watanabe M , Teramoto T , Hasegawa H , et al . Laparoscopicult ralow anterior resection combined wit h per anum intersphincteric rectal dissection for lower rectal cancer [J ] . Dis Colon Rectum ,2000 ,43 (10 Suppl) :94297
[3] Yamamoto S , Watanabe M , Hasegawa H , et al . Prospective evaluation of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma[J] . Dis Colon Rectum ,2002 ,45 (12) :164821654
[4] 郑民华,胡艳艳,陆爱国,等. 腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌76 例回顾性分析[ J ] . 腹部外科,2004 ,17 (2) :84~86
[5] 郑民华．腹腔镜结直肠癌手术的原则与评价[J]．中华外科杂志，2005，43(17)：l105~l108
作者单位：677000 云南省临沧市人民医院
【关键词】腹腔镜；直肠癌；直肠手术
【中图分类号】R538【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0091-02
随着近年来腹腔镜手术技术的不断普及与发展,腹腔镜结直肠癌手术的应用已获得突破性进展, 腹腔镜结肠癌手术的根治效果已获得较广泛认同，腹腔镜结肠直肠手术目前已在国内外广泛开展，成为腹腔镜消化道外科中较成熟的手术方式之一[1]。2008年8月以来，我院进行了24例腹腔镜下直肠癌切除术，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:24例患者中男10例，女14例，36~71岁，平均53岁。直肠癌18例，肛管癌5例，肛管恶性黑色素瘤1例。术前均经肠镜及病理证实为直肠腺癌或肛管恶性黑色素瘤，术后病理证实Dukes分期A期1例，B期8例，C期10例，D期1例（直肠癌伴肝转移）。腹腔镜结直肠手术种类包括：行腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon 手术)9例，行腹腔镜腹会阴联合切除术(Miles 手术) 15例。
1.2 手术方法:气管内插管全麻，取臀高头低截石位，在脐环上缘作1cm切口，穿刺建立气腹，维持气腹压力12~14mm Hg，置入Trocar，进腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况。腹腔镜监视下于左右麦氏点分别置入5mm、10mm Trocar，脐旁左右侧4cm处各置入5mm Trocar。用电凝鈎和超声刀分离乙状结肠直肠系膜，解剖肠系膜下动脉，清除其根部淋巴结，上钛夹离断。同法切断肠系膜下静脉，注意保护两侧输尿管。游离直肠乙状结肠及直肠后间隙，避免损伤盆腔神经丛。沿骶前间隙分离超过尾骨尖，打开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜，于远端肛尾附着处，行全直肠系膜切除术，沿盆筋膜脏壁两层之间用电凝鈎和超声刀锐性分离，保留直肠系膜的完整性，后方沿骶前间隙分离到达盆底。
1.2.1 Dixon式：下切端距肿瘤下缘3cm，充分游离系膜，腹腔镜下在肿瘤下缘2~3 cm用腔镜切割吻合器Endo-GIA横断直肠,扩大左下腹切口或取下腹横行切口3~5cm, 将近切端及肿瘤拖出，在体外切除肿瘤及近端肠管。结肠近端置入吻合器头，行荷包缝合后横断直肠，将近切端及肿瘤自直肠远断端及肛门拖出，在体外切除肿瘤及近端肠管。经肛门置入吻合器完成结肠直肠吻合。不缝合盆底腹膜，吻合口旁置引流管。
1.2.2 Miles式：腹腔组沿直肠系膜尽量向下游离达肛尾韧带、肛提肌，于左侧腹取4cm切口拖出肠管，于乙状结肠上段切断，远端包裹后纳入腹腔，近端于标本取出口造瘘。会阴组采用常规手术方法切除肛门，由会阴部拖出直肠及肿瘤。常规缝合盆底腹膜，缝合会阴部切口，盆底置引流管。
2 结果
24例顺利完成手术。手术时间180~300min平均手术时间200min，术中平均出血180ml（100~270ml），肠道功能恢复时间平均28h。无输尿管损伤，无吻合口漏，全组无术中大出血、死亡。随访1~23月未见肿瘤复发、种植、转移。
3 讨论
腹腔镜结直肠癌手术始于20 世纪90 年代。尽管因其创伤小、恢复快等优点一开始就引起了人们的关注，开始受限于手术难度较高、手术器械较昂贵而发展缓慢。近年来,随着腹腔镜技术经验不断积累和相匹配器械的应运而生,并且得到诸多临床医学研究中心的肯定[2,3],经过十余年的不断探索，腹腔镜结直肠癌手术逐步被人们接受并迅速普及。与传统手术相比该技术具有创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、手术并发症少等优点。
腹腔镜TME 手术适应证同开腹手术,适合于直肠中下段、TNM 分期1～3 期的直肠癌患者。但腹腔镜TME 具有以下优势: ①出血少、创伤小、恢复快。②对盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确。③30°腹腔镜可消除小骨盆内盲区,可到达狭窄的小骨盆各部,放大局部视野,对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切[4]。
腹腔镜结肠直肠癌手术需遵循与开腹手术同样的肿瘤根治原则，包括：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的非接触原则；③足够的切缘；④彻底的淋巴结清扫[5]。
我们初期开展腹腔镜结直肠手术的体会是：①把握手术的适应证，原则上先易后难，先选择肿瘤病期早，体积小，无外侵、粘连，可以活动，以防因技术不足造成淋巴清扫不彻底影响疗效；②选择体型偏瘦的患者，体形肥胖、有腹部手术史或心肺疾病的患者亦慎重选择，中转开腹率与患者的体型、手术医师的经验及手术方式等直接相关，虽然腹腔镜结直肠癌手术中转开腹并不影响术后效果，但会影响医师的自信心或让患者产生消极情绪；③腹腔镜结直肠癌根治性解剖有其特性，由于无法触诊，术中我们通过一助牵拉明确系膜血管；解剖肠系膜下动静脉后，从内侧向外侧游离乙状结肠后再向下游离直肠后间隙以防输尿管损伤；术者用电凝鈎和超声刀沿解剖平面仔细分离完成整个切割过程，助手保证视野完整清晰，操作部位微带张力，器械互不干扰，避免出血和副损伤。
通过24例患者的手术，我们认为,只要熟练掌握结直肠解剖特性，严格遵守结直肠癌的手术原则，不断提高腹腔镜技术，开展腹腔镜结直肠癌手术是安全可行的。
参考文献
[1] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(20O6 版)[S].外科理论与实践,2006,11(5):462~464
[2] Watanabe M , Teramoto T , Hasegawa H , et al . Laparoscopicult ralow anterior resection combined wit h per anum intersphincteric rectal dissection for lower rectal cancer [J ] . Dis Colon Rectum ,2000 ,43 (10 Suppl) :94297
[3] Yamamoto S , Watanabe M , Hasegawa H , et al . Prospective evaluation of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma[J] . Dis Colon Rectum ,2002 ,45 (12) :164821654
[4] 郑民华,胡艳艳,陆爱国,等. 腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌76 例回顾性分析[ J ] . 腹部外科,2004 ,17 (2) :84~86
[5] 郑民华．腹腔镜结直肠癌手术的原则与评价[J]．中华外科杂志，2005，43(17)：l105~l108
作者单位：677000 云南省临沧市人民医院