论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探討程序化模式治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效。方法：依据Evans分型收集2015年7月-2016年3月收治的老年不稳定性股骨粗隆间骨折87例，按照纳入及排除标准60例患者纳入研究，分为程序化组和对照组，每组各30例。程序化组采用正骨手法整复-牵引床维持外固定-克氏针体外定位-PFNA内固定程序化治疗方案，对照组采用牵引床复位并PFNA内固定。观察两组患者的复位时间、主钉入髓时间、手术时间、血回收量、隐性出血、开始抬腿时间、扶拐独立下地时间，骨折愈合时间、并发症，并用Harris评分进行关节功能分析。结果：随访12个月，均骨性愈合，术后无再骨折和切出。两组患者的骨折复位时间、主钉入髓时间、血回收量、隐性出血、开始抬腿时间、并发症比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。扶拐独立下地时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。根据改良Harris髋关节评分标准，程序化组优、良、可、差分别为21、6、2、1例，优良27例（90%），治愈率97%；对照组分别为11、10、2、7例，21例（70%），77%，两组优良率与治愈率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对老年不稳定性股骨粗隆间骨折程序化模式治疗优于单纯牵引床法，术中筋骨并重，疗效满意，值得推广。
【关键词】 程序化； PFNA； 股骨粗隆间骨折； 不稳定型
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of the treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures in elderly patients with program mode.Method：According to Evans-Jensen types，from July 2015 to March 2016 treated 87 cases of unstable femoral intertrochanteric hip fractures in elderly patients，according to inclusion and exclusion criteria 60 patients were included in the study，they were divided into procedural group and the control group，30 cases in each group.Procedural group was used to bone setting manipulation-traction bed to maintain external fixation-positioning of Kirschner wire-PFNA，control group was used to traction bed and PFNA.The reset time，enter pulp time，operative time，the blood loss during surgery and cell saver，occult bleeding，the time to lift the leg，crutch independtly time，bone healing time and postoperative complication of two groups were compared.The joint function was analysed by Harris hip score.Result：All the patients were followed up for 12 months，no fracture and cut out after operation.Compared the reset time，enter pulp time，operative time，the blood loss during surgery and cell saver，occult bleeding，the time to lift the leg，crutch independtly，and postoperative complication of two groups，the diffences were statistically significant（P<0.05）.Compared the time of the independent lower ground and fracture healing of two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.According to the modified Harris hip score，in procedural group the cases of excellent，good，fair and poor were respectively 21，6，2，1，the excellent and good rate was 90%，the cure rate was 97%；the control group were respectively 11，10，2，7，70%，77%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures in elderly patients with programming mode of PFNA is preferred than simple traction bed reduction at perioperative period， focus on soft tissue and bones in the process，the way is worth promoting by satisfactory efficacy. 【Key words】 Procedural； PFNA； Femoral intertrochanteric fractures； Unstable
First-author’s address：The TCM-WM Hospital of Tongzhou，Beijing 101100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.002
股骨粗隆间骨折易发生脆性骨折[1]，不稳定型经常合并多种基础病，同时产生许多并发症，笔者按照快速康复理念要求和将手术治疗全程优化[2]，形成程序化模式[3]，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 依据Evans分型收集2015年
7月-2016年3月收治的股骨粗隆间骨折不稳定型的患者87例。符合诊断标准的患者，根据纳入和排除标准共60例作为研究对象，分为程序化组和对照组，每组各30例。两组患者的性别、年龄、损伤机制等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 诊断标准 （1）有外伤史。直接暴力外伤，患者髋部剧烈疼痛，髋关节活动受限，不能站立和行走。髋部扭伤也可导致骨折。（2）髋部肿胀，大粗隆升高，皮下淤血。患肢肢可呈短缩、屈髋、屈膝、外旋畸形。大粗隆压痛，叩击痛，纵轴叩击痛。可扪及骨擦感。（3）X线片示：股骨粗隆间连续性中断，Evan分型：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型[4]，必要时三维CT扫描及重建。
1.3 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合上述诊断标准的；②年龄65～80岁；③拍片可明确骨折和不稳定分型；④同意参与本项研究并签署知情同意书。（2）排除标准：①年龄小于65，大于80岁。②并发其他部位损伤或合并严重的系统性内科疾患或下肢血管病；③伴有脑、颈、腰椎疾病导致的脊髓受压神经根病或脊髓、马尾神经病变；④合并精神科的患者；⑤其他原因不能按期随访者或随访丢失的；⑥第一次手术失败的患者或陈旧性骨折。
1.4 方法 程序组：采用正骨手法整复-牵引床维持外固定-克氏针体外定位-PFNA内固定程序化治疗方案。麻醉满意后对接骨科牵引床，触及术前足背动脉搏动好。针对骨折分型选择系列化复位手法复位骨折。（EvansⅢ型为例）将踝关节擒拿扶正，对抗旋转法在患侧立柱的对抗下先屈髋内旋中立位拔伸牵引再外旋、外展、伸髋嵌紧断端、维持张力，就势稍内收内旋保持髌骨朝上，足内内旋15°～45°（因人而异）复位骨折，辅助内外推端法和升降提按法纠正前后左右移位，大致保持患侧牵引架上屈曲15°位并维持牵引床丁字鞋张力固定；健侧外展并根据大腿长度抬高，以小腿上1/3后侧为支点屈髋屈膝托起固定（为C形臂透视提供操作空间）。腹股沟中点偏下1.0 cm沿股骨颈方向放置头颈克氏针1枚，大腿外侧以股骨大粗隆外侧最高点为顶点放置股骨上段轴线克氏针1枚，透视判断骨折复位结果并根据克氏针投影标识股骨上段侧位轴线、股骨颈轴线以及皮肤投影外侧交点。消毒、铺巾，使用血液回吸收机，并记录时间节点、出血量。在股骨外侧轴线的大粗隆最高点以上取切口3～6 cm，导针入点前后定位依赖股骨上段轴线（大约粗隆前后径后1/3），内外侧定位参照大粗隆最高点，取其外侧、顶点或内侧依据骨折类型、复位效果经验调整。钝性分离粗隆部臀中肌，严格止血，先将开口器经粗隆最高点限深8 cm扩髓至髓腔，再插入导针至远端髓腔，扩钻紧压内侧骨质沿导针扩髓，插入主钉，深度以头颈导向器尖触及外侧交点标志为准，深入头颈导向器至骨面，预钻入头颈导针6～8 cm，透视。必要时调整主钉深度和导针前倾角，深入导针至股骨头下，扩髓后术者沿导针拧紧螺旋刀片，巡回护士松患肢牵引，在助手内外推端法加压骨折断端的同时PFNA断端加压，拧入远端锁钉和尾帽，透视颈、股骨干无偏差，关闭伤口。手术操作见图1。对照组：单纯牵引床复位法，皮外克氏针定位与PFNA内固定一致。
1.5 术后处理 两组相同：（1）注意补钾，防止血压、血糖异常，及时调整。保持高营养状态，改善骨质疏松。（2）纠正贫血，注意隐形出血必要时补血，根据平时患者实际用药和术中出血情况药物抗凝与止血辨证使用，预防谵妄和精神异常。（3）选择监护24～72 h，应用镇痛泵48～72 h。（4）平卧位患肢墊海绵枕被动抬高患肢，可侧卧和翻身，观察足背动脉和下肢各关节活动，记录下肢3级肌力恢复时间点。（5）麻醉清醒即开始股四头肌绷劲和足踝趾背伸跖屈训练。鼓励早日抬腿活动，记录开始抬腿时间节点。（6）术后第1天，经摇床靠背递进15°、30°、45°、60°、90°，无头晕等不适时可坐起，鼓励自行锻炼。第2天鼓励自行端碗吃饭，自行按摩患肢。第3天拍片，7～9 d后可出院，门诊换药，术后2周门诊拆线。（7）视患者复查结果个性化决定坐床边荡腿、坐轮椅、入厕行为、未来扶助行器独立行走时间。（8）出院医嘱：内固定材质均为钛合金，不必拆除内固定。术后3 d、3周、6周、3个月、半年、1年为时间节点复查。开始下地至完全负重，3～9个月。
1.6 观察指标 选择时间变量和容积变量作为观察指标，分时间节点、粗动态进行观察总结。时间变量：复位时间，主钉入髓时间；容积变量：血液回吸收即回收血量，Gross法计算隐性出血[5]；首次抬腿时间；扶拐独立下地时间；并发症。髋关节功能：床上抬腿时间、扶助行器独立行走时间和末次随访时Harris评分。随访：门诊、电话、入户随访相结合随访，患者随访大于12月，无死亡和脱落病例。
1.7 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，记数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一次性成功率比较 程序化组与对照组一次成功率：骨折复位分别为30例（100%）、22例（73.3%）；主钉入髓分别为30例（100%）、19例（63.3%），两组比较差异均有统计学意义（P<0.01）。 2.2 两组患者围术期结果比较 围术期两组的复位时间、主钉入髓时间、术后三级肌力使用时间、血液回吸收、隐性出血比较，差异均有统计学意义（P<0.05），提示程序化组围术期时间变量和容积变量有明显改善。程序组术前患者严重贫血输血1例，该组对老年失血有较好的控制，对于部分营养不良性贫血也进行了手术，术后没有出现严重低血压、谵妄、老年痴呆、肺部感染、哮喘、贫血，但坐起时5例发生头晕，无术中骨折。对照组术后输血20%（6/30），术中发生中段骨折1例，后更换加长PFNA固定完成手术，并发症发生转入内科继续治疗5例。两组扶拐下地时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 随访结果 纳入病例87例，失访17例，失访原因有：电话中断、内科疾病、拒绝复查。经电话联系、微信病友群、驱车家访等多种途径60例获终末随访。无死亡、持续卧床病例。远期随访根据改良Harris髋关节评分标准[6]，程序化组优、良、可、差分别为21、6、2、1例，优良27例（90%），治愈率97%；对照组分别为11、10、2、7例，21例（70%），77%，两组优良率与治愈率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
股骨粗隆间骨折呈逐年上升趋势，手术是目前本病治疗的最有效方式，手术开展主要是降低风险[6]。可靠的经验是微创术式的选择，PFNA是股骨粗隆间不稳定骨折必然趋势[7]，改良后PFNA-Ⅱ是适合亚洲人骨折的治疗设备。老年不稳定型股骨粗隆间骨折由于骨性结构和配布的严重破坏，筋骨并损，直接利用牵引床复位骨折经常困难，开口器及主钉入髓程式经常造成二次骨折移位、骨折线分离甚至骨质劈裂，复位时间延长、手术出血多、术后隐性出血多等难题[8]。对于老年不稳定型股骨粗隆间骨折目前共识的是：重视患者全身情况的评估；合并症积极应对和多学科共同参与治疗；手术方案慎重周密的制定；内固定器材的选择使用[8-12]。差别是：整体、全程的系统程序运行的层次，手术操作-体化流程-科室与手术室-体化流程-单病种-体化流程。目前骨折横向研究，如：骨折分型、手术方式、手术时机、年龄、骨密度、骨质疏松、创伤评估、骨折部位和分型、术前合并症的数量与手术时间、出血量、合并症、库用输血量、术后死亡率的关系，不同研究的结果存在差异[9-13]。节点理论如：侧卧手法复位、闭合复位、皮肤外定位、器材选择、内固定术式、围术期护理、病例远期随访，隆顶点复位、体表定位、体外定位、大粗隆入点研究、前倾角消除法、微创指法定位正向支撑、螺旋刀片与拉力螺丝、内固定物的选择等为环节治疗提供指导[14-18]。笔者认为，正骨手法在骨折复位方面具有灵活、高效、准确的特点；牵引床在维持复位后骨折有持久、稳定、明确的优点；克氏针皮外定位可以指导主钉方向和深度的预期，防旋股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）具有微创操作的特点，结合并优化建立规范、全程、一体化模式面对股骨粗隆间骨折单病种，不但解决了大量同一诊断的医疗，带教规范、科研也具有可比性。
系統模式与个体化：随着医学理论和医疗材料的不断发展，一方面系统模式不断发展，顾杰等[9]采用早期整体治疗模式观察老年股骨转子间骨折显示，可缩短受伤至手术时间、住院时间、术后下地活动时间，减少住院期间并发症，促进患者术后功能恢复。宋朝晖等[10]提出多学科医护合作模式治疗老年股骨转子间骨折的利益。另一方面个体化模式受到重视，林三福等[11]通过回顾128例患者提示，特殊类型的骨折预防关键是个性化治疗方案及康复计划。杨辉等[12]回顾不稳定老年转子间骨折报道，要重视老年人骨质疏松，各种内固定都存在改进空间和必要。但手术的程序化完成未见报道，所以需要将系统模式与个性化模式结合建立手术规范化，流程化处理大量同一诊断的多发病。这样麻醉、术者、助手、台上下护士、透视操作者等明确程序化步骤，能够积极参与手术，为手术节约了时间、减少了透视次数，有序的规避医疗风险。
筋骨并重与不稳定性骨折：张英泽等[19]研究称目前骨折分型十余种。高华等[13]认为不同研究者对骨折分型存在个性化理解，尤其是不稳定型粗隆间骨折，难点是解决骨折复位困难、二次移位，器械操作困难，再发骨折或内固定失败。笔者认为，不稳定型骨折分型既包含骨性结构的损害，又明确了软组织损伤和功能损失的程度，存在潜在风险。骨折移位大伴软组织配布损伤严重，内固定手术创伤大，手术时间长，出血多，复位困难，潜在风险高。施鹏旭等[20]重视老年人伴发骨质疏松患者，手术内固定难度加大，可能直接造成内固定松动、切出或骨不连、脑血管意外、死亡等并发症。PFNA-Ⅱ、Gamma3、InterTan、TRIGEN、DHS结合TSP、DHS结合骨水泥、人工股骨头置换等多种方法争议对于骨折治疗起到推动作用[21]。但老年患者合并内科疾病，长年用药，骨功能下降可间接从拍片诊断，但软组织的功能下降无法判断。患者一旦发生骨折，软组织配布有较大潜在的损害，临床凭目前骨密度仪、高选择性血管造影、拍片、三维CT很难界定。为达到减少骨质、软组织及血运的进一步损害，我们针对骨折分型实施手法复位。正骨技术有其相对独立的优势，蒋文等[22]报道，术中旋转、挤推、内收等复位方法能够较好复位股骨粗隆间骨折。王全兵等[23]报道，采用外伸牵引、旋转整复、缩嵌内收等容易复位骨折。对于不稳定型骨折手法复位与张剑锋等[16]一致。
Evans分型的内涵：Evans分型与AO/OTA分型对不稳定型骨折有明确的骨性划分[24-25]。笔者从髂股韧带双歧及配布的完整性解释Evans分型，指导骨折复位技术。中国知网文献显示，郭世绂、李永奖、韦以宗、张俊武、石作砺等众多研究者著作中描述髂股韧带：位于髋关节的前面，为关节囊的增厚部分，起于髂前下棘下及其后2 cm的髋臼缘，向下分二歧，呈“人”型分开，外歧止于股骨转子间线上部，内歧止于转子间线下部，髂股韧带十分坚强，有限制髋关节过伸和旋后的作用，站立时与抗旋后肌群和臀大肌形成协同肌维持髋关节的直立位。人体直立时，由于重心落在髋关节后方，髂股韧带有防止骨盆过分后仰，对维持人体直立姿势起重要作用。以解剖学髂股韧带各歧的完整配布是否被破坏为依据，这两种分型根据是一致的。小转子尖骨折未涉及双歧及配布损害Evans认为稳定，称Ⅱ型；小转子部粉碎损害内歧及配布为Ⅲ型；Ⅲ+大转子骨折为Ⅳ型，结合了外侧歧的损害，Ⅲ、Ⅳ型偏于内收型；逆转子间骨折损害同样损害双歧及配布称Ⅴ型；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型涉及髂股韧带止点损害为不稳定型。可见Evans重视内侧歧为中心划分骨折，从临床解剖学寻找骨折放射学分类。AO分型将双歧及配布稳定为A1型，包括小转子尖骨折、经转子间线与大转子简单骨折；涉及单歧与配布不稳定为A2型，包括一个、多个骨块、骨折线延伸至小转子下；涉及双歧及配布不稳定为A3型，包括横形、斜形、粉碎性骨折线。AO更重视外侧歧，偏重于病理生理探究骨折放射诊断。对于不稳定型骨折，笔者认为应该是两歧的独立失稳和同时失稳。而内外歧间骨折可视为逆转子间骨折，Evans将其归纳为Ⅴ型，AO归纳为A3型。股骨转子下骨折未涉及两歧及配布损害的，两型均未划入。本研究偏重于手法复位的研究，故选用Evans分型。 按分型復位：查阅中国知网文献显示，邬强、李青忠、李军、何星宏、万建杉、江共涛、戴承辉、谷福顺等研究者报道手法复位股骨粗隆间骨折并行内或外固定，但都未明确Evans、AO分型的内涵。目前有关正骨手法、手法复位、闭合复位针对Evans分型的系统复位手法未见报道。我们总结了整体复位法（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型法）、牵引床复位法、局部复位法（升降提按法、内外推端法、头颈前成角纠正法、头颈后成角纠正法）、器械复位法（头颈前成角、骨片嵌顿、大骨块不合拢、导针引导法）、顺序复位法（骨块先大后小、先小后大、回零复位）。规范操作方法，骨折复位速度提高。术中一旦复位丢失，有相应的应急流程操作，节约了手术时间，减少出血量。同时针对Evans分型内涵进行手法整复，当髋关节以远骨折近端正常体位时，对于Evans Ⅲ型骨折，笔者手法牵引患肢下，维持屈髋15°，先外旋分离断端转为内旋复位骨折并嵌紧断端。外旋使外歧配布处骨折小块先自行复位，接着内旋使外歧及配布松弛而复位大粗隆部骨折。膝关节伸直位髌骨朝上是标准，本组复位7例，足可以内旋15°～45°，3例伴膝内翻畸形者内旋达45°～60°，笔者认为髓内外固定效果在这种分型是一致的。对于Evans Ⅳ型骨折，考虑髂腰肌对小转子的牵拉，屈髋20°～30°使外歧放松牵引大腿，先外旋放使内歧及其配布复位（小转子未必复位），再稍内旋嵌紧断端，将其原位固定维持张力，本组17例应用该法复位感觉简便，笔者分析这种分型由于后内侧骨距和内侧正向支撑的缺失应该选择髓内固定[26-27]，开口器、导针、主钉在操作中都有可能突破内侧壁增加术后隐性出血的发生。当髋关节以远骨折近端发生前倾、后仰、内收时，多为双歧及配布均已破坏，远折断及骨折块发生向前、向后、外侧移位甚至旋转的可能，筋骨损伤严重，这种分型最不稳定，经常多次复位仍不满意，术中操作中经常发生骨折再移位的可能和隐性出血加重的现象。术前常伴大腿上段严重肿胀、外侧粗隆部触及不到，缺血性贫血，必须向家属交代术前术后输血的可能性，根据全身状况结合血色素8 g以上考虑手术，必要时先输血后手术。对于远端后移的类型我们根据髂股韧带损害复位该种骨折，先屈髋屈膝让粗隆前按住骨盆牵引，术中复位骨折再移位，采用以近端对远端的复位方法，先垫高患臀、患者上半身健侧移、或骨盆及腰椎健侧转动可获得帮助。发现仍不能复位骨折，未切开时经皮一根粗克氏针从前向后顶推远折断手段可以补救。一旦切开应用两根克氏针经股骨颈上部前、后向股骨头钻入克氏针，助手把持克氏针术者再行升降提按法复位骨折相对容易。
程序组时间变量、容积变量、并发症发生、关节功能围术期均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示手法复位和应急手段规范化是积极意义的。对程序组患者先针对骨折分型手法复位并应用牵引床维持张力，避免了对照组依赖单纯牵引床复位法的缺点。定位标识传承了传统股骨颈固定的经验，标识股骨上段轴线有利于微创切口的准确从而减少切口皮肤张力，双轴线的外侧交点可以指导术者主钉入髓深度的预期，减少手术时间和透视次数。粗隆部尽量不剥离减少了出血，根据分型经验选择入点避免股骨大粗隆顶点单一思维；我们考虑主钉外展5°设计与扩钻直线的差异，将一次弧线扩髓的预期改为两次折线入髓操作达到了直钻产生弧形隧道，满足了PFNA外展5°的要求，有效的避免了开口器进入股骨内侧，发生复位丢失、骨质劈裂、隐形出血增加，这与李诗等[18]意见一致。另外高龄患者术前一定要评估股骨头的骨质量，尤其是骨质疏松患者，相比加压螺丝钉多数研究者趋向选择螺旋刀片[14，28]。术后三级肌力的使用是判断手术效果和避免手术并发症的有效手段，减轻了护理的任务，故将术后患者自行抬腿开始时间作为节点，笔者认为其涉及患者的精神、神经、心脑血管、心理的愉悦体验可以对抗创伤应激反应，减少并发症[29]。
本研究将正骨手法针对骨折分型的复位经验，主流手术牵引床复位骨折的特点，髋关节体外定位的传承，PFNA微创固定的共识结合起来，优化形成了正骨手法骨折分型整复-牵引床维持外固定-克氏针体外定位-PFNA微创内固定程序化模式，手术室操作时形成规范的空间布局、分型手法复位、牵引床维持固定、身体保护、透视机位置和操作、皮外定位标识、消毒、铺巾、入路、骨折分型不同开髓入点、主钉限位入髓、头颈轴线评判、调整操作和医护配合，术后护理形成规范化流程，达到了提高手术速度、降低手术风险的预期。这与Page等[30]综合治疗模式和张艳华[31]循环护理模式一致。临床结果显示，扶拐下地时间和骨折愈合时间虽然无差异，但围术期时间变量和容积变量都有明确的提高。达到了规整时间整体观念、优化治疗流程、规避手术风险、减少应激、预防骨质疏松和卧床并发症的快速康复效果。程序化模式是骨科操作的流程，依赖手术室的配合和院科两级术前术后的整体模式和治疗理念，其向前发展的前途是单病种的围术期病房管理和手术室全程程序化。
参考文献
[1] Oliveira C M，Alves S M，Pina M F.Marked socioeconomic inequalities in hip fracture incidence rates during the Bone and Joint Decade（2000-2010） in Portugal：age and sex temporal trends in a population based study.[J].Journal of Epidemiology and Community Health，2016，70（8）：755-763.
[2] Oude Voshaar R C，Banerjee S，Horan M，et al.Fear of falling more important than pain and depression for functional recovery after surgery for hip fracture in older people.[J].Psychological Medicine，2006，36（11）：1635-1645. [3] Oter R，Iturralde P，Domínguez J M，et al.[Use of temporary pacemaker programming in VVT mode for the treatment of recurrent ventricular tachycardia].[J].Archivos del Instituto de Cardiología de México，1986，56（6）：485-489.
[4] Evans E M.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].
J Bone Joint Surg Br，1949，31B（2）：190-203.
[5] Fang C，Lau T W，Wong T M，et al.Sliding hip screw versus sliding helical blade for intertrochanteric fractures：a propensity score-matched case control study.[J].Bone Joint J，2015，97-B（3）：398-404.
[6] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg AM，1969，51（4）：737-755.
[7] Jean S，O’Donnell S，Lagacé C，et al.Trends in hip fracture rates in Canada： An age-period-cohort analysis.[J].Journal of Bone and Mineral Research，2013，28（6）：1283-1289.
[8]陈魏，廖瑛.股骨粗隆间骨折髓内固定治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22（8）：723-726.
[9]顾杰，康信勇，徐洪伟，等.早期整体治疗模式治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效[J].中国骨伤，2016，29（6）：505-508.
[10]宋朝晖，姜朝来，张长青，等.多学科医护合作模式与传统模式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2014，30（6）：569-573.
[11]林三福，林拥华，巫海鹏，等.PFNA治疗股骨转子间骨折操作相关并发症原因及应对策略[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（2）：44-48.
[12]杨辉，唐三元，李远辉，等.老年不稳定型股骨转子间骨折的内固定选择[J].中国矫形外科杂志，2012，20（8）：689-692.
[13]高华，王宝军，赵亮，等.股骨转子间骨折围术期的并发症及死亡原因分析[J].中华骨科杂志，2015，35（8）：819-824.
[14]张立智，胡孙君，杜守超，等.股骨头内螺旋刀片与拉力螺钉的特点对比和生物力学的研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2015，33（5）：608-611.
[15]周密，乔林，樊丽洁，等.体表定位在股骨近端髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（10）：1029-1031.
[16]张剑锋，杨伟臻，李文琴，等.侧卧位手法牵引复位技术在股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折中的应用[J].中国医学创新，2017，14（4）：64-68.
[17]佟兴业，杨增敏，杨军，等.体外定位技术在股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用[J].中國骨与关节损伤杂志，2015，30（10）：1092-1093.
[18]李诗，耿玲，张洪涛，等.股骨大粗隆部入钉点定位的体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（12）：1306-1308.
[19]张英泽，张秋霞.临床骨科分型[M].北京：人民卫生出版社，2013：374-385.
[20]施鹏旭，李玥婷，华凯，等.手术治疗股骨转子间骨折并骨质疏松的临床效果评价[J].中国医学创新，2017，14（9）：118-121.
[21]赵进喜.PFN内固定与半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国医学创新，2016，13（36）：48-51.
[22]蒋文，罗亮.手法复位微创PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的应用[J].中国临床研究，2011，24（11）：1005-1006.
[23]王全兵，冯宗权，谢祥仁，等.闭合复位在PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，26（2）：142-143.
[24] Evans E M.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg Br，1949，31B（2）：190-203.
[25] Muller M E，Nazarian S，Koch P，et al.The comprehensive classification of long bones[J].Berlin：Springer-Verlag，1990.
[26]张世民，马卓，杜守超，等.股骨近端外侧壁的解剖学研究及其对转子间骨折内固定的意义[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（1）：39-42.
[27]张世民，张英琪，李清，等.内侧皮质正性支撑复位对老年股骨粗隆间骨折内固定效果的影响[J].中国矫形外科杂志，2014，14（7）：1256-1261.
[28]吴鹏，范步新，贾金生，等.两种头髓型内固定系统治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的回顾性分析[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10（1）：40-43.
[29]周洪昕，殷斌，高绪辉.手指损伤鉴定中应注意的问题[J].医学与法学，2012，4（6）：45-46.
[30] Page P R J，Lord R，Jawad A，et al.Changing trends in the management of intertrochanteric hip fractures - A single centre experience[J].Injury，2016，47（7）：1525-1529.
[31]张艳华.PDCA循环管理模式在股骨粗隆间骨折病人中的应用[J].循证护理，2017，3（1）：53-56.
（收稿日期：2017-05-11） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 程序化； PFNA； 股骨粗隆间骨折； 不稳定型
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of the treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures in elderly patients with program mode.Method：According to Evans-Jensen types，from July 2015 to March 2016 treated 87 cases of unstable femoral intertrochanteric hip fractures in elderly patients，according to inclusion and exclusion criteria 60 patients were included in the study，they were divided into procedural group and the control group，30 cases in each group.Procedural group was used to bone setting manipulation-traction bed to maintain external fixation-positioning of Kirschner wire-PFNA，control group was used to traction bed and PFNA.The reset time，enter pulp time，operative time，the blood loss during surgery and cell saver，occult bleeding，the time to lift the leg，crutch independtly time，bone healing time and postoperative complication of two groups were compared.The joint function was analysed by Harris hip score.Result：All the patients were followed up for 12 months，no fracture and cut out after operation.Compared the reset time，enter pulp time，operative time，the blood loss during surgery and cell saver，occult bleeding，the time to lift the leg，crutch independtly，and postoperative complication of two groups，the diffences were statistically significant（P<0.05）.Compared the time of the independent lower ground and fracture healing of two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.According to the modified Harris hip score，in procedural group the cases of excellent，good，fair and poor were respectively 21，6，2，1，the excellent and good rate was 90%，the cure rate was 97%；the control group were respectively 11，10，2，7，70%，77%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures in elderly patients with programming mode of PFNA is preferred than simple traction bed reduction at perioperative period， focus on soft tissue and bones in the process，the way is worth promoting by satisfactory efficacy. 【Key words】 Procedural； PFNA； Femoral intertrochanteric fractures； Unstable
First-author’s address：The TCM-WM Hospital of Tongzhou，Beijing 101100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.002
股骨粗隆间骨折易发生脆性骨折[1]，不稳定型经常合并多种基础病，同时产生许多并发症，笔者按照快速康复理念要求和将手术治疗全程优化[2]，形成程序化模式[3]，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 依据Evans分型收集2015年
7月-2016年3月收治的股骨粗隆间骨折不稳定型的患者87例。符合诊断标准的患者，根据纳入和排除标准共60例作为研究对象，分为程序化组和对照组，每组各30例。两组患者的性别、年龄、损伤机制等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 诊断标准 （1）有外伤史。直接暴力外伤，患者髋部剧烈疼痛，髋关节活动受限，不能站立和行走。髋部扭伤也可导致骨折。（2）髋部肿胀，大粗隆升高，皮下淤血。患肢肢可呈短缩、屈髋、屈膝、外旋畸形。大粗隆压痛，叩击痛，纵轴叩击痛。可扪及骨擦感。（3）X线片示：股骨粗隆间连续性中断，Evan分型：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型[4]，必要时三维CT扫描及重建。
1.3 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合上述诊断标准的；②年龄65～80岁；③拍片可明确骨折和不稳定分型；④同意参与本项研究并签署知情同意书。（2）排除标准：①年龄小于65，大于80岁。②并发其他部位损伤或合并严重的系统性内科疾患或下肢血管病；③伴有脑、颈、腰椎疾病导致的脊髓受压神经根病或脊髓、马尾神经病变；④合并精神科的患者；⑤其他原因不能按期随访者或随访丢失的；⑥第一次手术失败的患者或陈旧性骨折。
1.4 方法 程序组：采用正骨手法整复-牵引床维持外固定-克氏针体外定位-PFNA内固定程序化治疗方案。麻醉满意后对接骨科牵引床，触及术前足背动脉搏动好。针对骨折分型选择系列化复位手法复位骨折。（EvansⅢ型为例）将踝关节擒拿扶正，对抗旋转法在患侧立柱的对抗下先屈髋内旋中立位拔伸牵引再外旋、外展、伸髋嵌紧断端、维持张力，就势稍内收内旋保持髌骨朝上，足内内旋15°～45°（因人而异）复位骨折，辅助内外推端法和升降提按法纠正前后左右移位，大致保持患侧牵引架上屈曲15°位并维持牵引床丁字鞋张力固定；健侧外展并根据大腿长度抬高，以小腿上1/3后侧为支点屈髋屈膝托起固定（为C形臂透视提供操作空间）。腹股沟中点偏下1.0 cm沿股骨颈方向放置头颈克氏针1枚，大腿外侧以股骨大粗隆外侧最高点为顶点放置股骨上段轴线克氏针1枚，透视判断骨折复位结果并根据克氏针投影标识股骨上段侧位轴线、股骨颈轴线以及皮肤投影外侧交点。消毒、铺巾，使用血液回吸收机，并记录时间节点、出血量。在股骨外侧轴线的大粗隆最高点以上取切口3～6 cm，导针入点前后定位依赖股骨上段轴线（大约粗隆前后径后1/3），内外侧定位参照大粗隆最高点，取其外侧、顶点或内侧依据骨折类型、复位效果经验调整。钝性分离粗隆部臀中肌，严格止血，先将开口器经粗隆最高点限深8 cm扩髓至髓腔，再插入导针至远端髓腔，扩钻紧压内侧骨质沿导针扩髓，插入主钉，深度以头颈导向器尖触及外侧交点标志为准，深入头颈导向器至骨面，预钻入头颈导针6～8 cm，透视。必要时调整主钉深度和导针前倾角，深入导针至股骨头下，扩髓后术者沿导针拧紧螺旋刀片，巡回护士松患肢牵引，在助手内外推端法加压骨折断端的同时PFNA断端加压，拧入远端锁钉和尾帽，透视颈、股骨干无偏差，关闭伤口。手术操作见图1。对照组：单纯牵引床复位法，皮外克氏针定位与PFNA内固定一致。
1.5 术后处理 两组相同：（1）注意补钾，防止血压、血糖异常，及时调整。保持高营养状态，改善骨质疏松。（2）纠正贫血，注意隐形出血必要时补血，根据平时患者实际用药和术中出血情况药物抗凝与止血辨证使用，预防谵妄和精神异常。（3）选择监护24～72 h，应用镇痛泵48～72 h。（4）平卧位患肢墊海绵枕被动抬高患肢，可侧卧和翻身，观察足背动脉和下肢各关节活动，记录下肢3级肌力恢复时间点。（5）麻醉清醒即开始股四头肌绷劲和足踝趾背伸跖屈训练。鼓励早日抬腿活动，记录开始抬腿时间节点。（6）术后第1天，经摇床靠背递进15°、30°、45°、60°、90°，无头晕等不适时可坐起，鼓励自行锻炼。第2天鼓励自行端碗吃饭，自行按摩患肢。第3天拍片，7～9 d后可出院，门诊换药，术后2周门诊拆线。（7）视患者复查结果个性化决定坐床边荡腿、坐轮椅、入厕行为、未来扶助行器独立行走时间。（8）出院医嘱：内固定材质均为钛合金，不必拆除内固定。术后3 d、3周、6周、3个月、半年、1年为时间节点复查。开始下地至完全负重，3～9个月。
1.6 观察指标 选择时间变量和容积变量作为观察指标，分时间节点、粗动态进行观察总结。时间变量：复位时间，主钉入髓时间；容积变量：血液回吸收即回收血量，Gross法计算隐性出血[5]；首次抬腿时间；扶拐独立下地时间；并发症。髋关节功能：床上抬腿时间、扶助行器独立行走时间和末次随访时Harris评分。随访：门诊、电话、入户随访相结合随访，患者随访大于12月，无死亡和脱落病例。
1.7 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，记数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一次性成功率比较 程序化组与对照组一次成功率：骨折复位分别为30例（100%）、22例（73.3%）；主钉入髓分别为30例（100%）、19例（63.3%），两组比较差异均有统计学意义（P<0.01）。 2.2 两组患者围术期结果比较 围术期两组的复位时间、主钉入髓时间、术后三级肌力使用时间、血液回吸收、隐性出血比较，差异均有统计学意义（P<0.05），提示程序化组围术期时间变量和容积变量有明显改善。程序组术前患者严重贫血输血1例，该组对老年失血有较好的控制，对于部分营养不良性贫血也进行了手术，术后没有出现严重低血压、谵妄、老年痴呆、肺部感染、哮喘、贫血，但坐起时5例发生头晕，无术中骨折。对照组术后输血20%（6/30），术中发生中段骨折1例，后更换加长PFNA固定完成手术，并发症发生转入内科继续治疗5例。两组扶拐下地时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 随访结果 纳入病例87例，失访17例，失访原因有：电话中断、内科疾病、拒绝复查。经电话联系、微信病友群、驱车家访等多种途径60例获终末随访。无死亡、持续卧床病例。远期随访根据改良Harris髋关节评分标准[6]，程序化组优、良、可、差分别为21、6、2、1例，优良27例（90%），治愈率97%；对照组分别为11、10、2、7例，21例（70%），77%，两组优良率与治愈率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
股骨粗隆间骨折呈逐年上升趋势，手术是目前本病治疗的最有效方式，手术开展主要是降低风险[6]。可靠的经验是微创术式的选择，PFNA是股骨粗隆间不稳定骨折必然趋势[7]，改良后PFNA-Ⅱ是适合亚洲人骨折的治疗设备。老年不稳定型股骨粗隆间骨折由于骨性结构和配布的严重破坏，筋骨并损，直接利用牵引床复位骨折经常困难，开口器及主钉入髓程式经常造成二次骨折移位、骨折线分离甚至骨质劈裂，复位时间延长、手术出血多、术后隐性出血多等难题[8]。对于老年不稳定型股骨粗隆间骨折目前共识的是：重视患者全身情况的评估；合并症积极应对和多学科共同参与治疗；手术方案慎重周密的制定；内固定器材的选择使用[8-12]。差别是：整体、全程的系统程序运行的层次，手术操作-体化流程-科室与手术室-体化流程-单病种-体化流程。目前骨折横向研究，如：骨折分型、手术方式、手术时机、年龄、骨密度、骨质疏松、创伤评估、骨折部位和分型、术前合并症的数量与手术时间、出血量、合并症、库用输血量、术后死亡率的关系，不同研究的结果存在差异[9-13]。节点理论如：侧卧手法复位、闭合复位、皮肤外定位、器材选择、内固定术式、围术期护理、病例远期随访，隆顶点复位、体表定位、体外定位、大粗隆入点研究、前倾角消除法、微创指法定位正向支撑、螺旋刀片与拉力螺丝、内固定物的选择等为环节治疗提供指导[14-18]。笔者认为，正骨手法在骨折复位方面具有灵活、高效、准确的特点；牵引床在维持复位后骨折有持久、稳定、明确的优点；克氏针皮外定位可以指导主钉方向和深度的预期，防旋股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）具有微创操作的特点，结合并优化建立规范、全程、一体化模式面对股骨粗隆间骨折单病种，不但解决了大量同一诊断的医疗，带教规范、科研也具有可比性。
系統模式与个体化：随着医学理论和医疗材料的不断发展，一方面系统模式不断发展，顾杰等[9]采用早期整体治疗模式观察老年股骨转子间骨折显示，可缩短受伤至手术时间、住院时间、术后下地活动时间，减少住院期间并发症，促进患者术后功能恢复。宋朝晖等[10]提出多学科医护合作模式治疗老年股骨转子间骨折的利益。另一方面个体化模式受到重视，林三福等[11]通过回顾128例患者提示，特殊类型的骨折预防关键是个性化治疗方案及康复计划。杨辉等[12]回顾不稳定老年转子间骨折报道，要重视老年人骨质疏松，各种内固定都存在改进空间和必要。但手术的程序化完成未见报道，所以需要将系统模式与个性化模式结合建立手术规范化，流程化处理大量同一诊断的多发病。这样麻醉、术者、助手、台上下护士、透视操作者等明确程序化步骤，能够积极参与手术，为手术节约了时间、减少了透视次数，有序的规避医疗风险。
筋骨并重与不稳定性骨折：张英泽等[19]研究称目前骨折分型十余种。高华等[13]认为不同研究者对骨折分型存在个性化理解，尤其是不稳定型粗隆间骨折，难点是解决骨折复位困难、二次移位，器械操作困难，再发骨折或内固定失败。笔者认为，不稳定型骨折分型既包含骨性结构的损害，又明确了软组织损伤和功能损失的程度，存在潜在风险。骨折移位大伴软组织配布损伤严重，内固定手术创伤大，手术时间长，出血多，复位困难，潜在风险高。施鹏旭等[20]重视老年人伴发骨质疏松患者，手术内固定难度加大，可能直接造成内固定松动、切出或骨不连、脑血管意外、死亡等并发症。PFNA-Ⅱ、Gamma3、InterTan、TRIGEN、DHS结合TSP、DHS结合骨水泥、人工股骨头置换等多种方法争议对于骨折治疗起到推动作用[21]。但老年患者合并内科疾病，长年用药，骨功能下降可间接从拍片诊断，但软组织的功能下降无法判断。患者一旦发生骨折，软组织配布有较大潜在的损害，临床凭目前骨密度仪、高选择性血管造影、拍片、三维CT很难界定。为达到减少骨质、软组织及血运的进一步损害，我们针对骨折分型实施手法复位。正骨技术有其相对独立的优势，蒋文等[22]报道，术中旋转、挤推、内收等复位方法能够较好复位股骨粗隆间骨折。王全兵等[23]报道，采用外伸牵引、旋转整复、缩嵌内收等容易复位骨折。对于不稳定型骨折手法复位与张剑锋等[16]一致。
Evans分型的内涵：Evans分型与AO/OTA分型对不稳定型骨折有明确的骨性划分[24-25]。笔者从髂股韧带双歧及配布的完整性解释Evans分型，指导骨折复位技术。中国知网文献显示，郭世绂、李永奖、韦以宗、张俊武、石作砺等众多研究者著作中描述髂股韧带：位于髋关节的前面，为关节囊的增厚部分，起于髂前下棘下及其后2 cm的髋臼缘，向下分二歧，呈“人”型分开，外歧止于股骨转子间线上部，内歧止于转子间线下部，髂股韧带十分坚强，有限制髋关节过伸和旋后的作用，站立时与抗旋后肌群和臀大肌形成协同肌维持髋关节的直立位。人体直立时，由于重心落在髋关节后方，髂股韧带有防止骨盆过分后仰，对维持人体直立姿势起重要作用。以解剖学髂股韧带各歧的完整配布是否被破坏为依据，这两种分型根据是一致的。小转子尖骨折未涉及双歧及配布损害Evans认为稳定，称Ⅱ型；小转子部粉碎损害内歧及配布为Ⅲ型；Ⅲ+大转子骨折为Ⅳ型，结合了外侧歧的损害，Ⅲ、Ⅳ型偏于内收型；逆转子间骨折损害同样损害双歧及配布称Ⅴ型；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型涉及髂股韧带止点损害为不稳定型。可见Evans重视内侧歧为中心划分骨折，从临床解剖学寻找骨折放射学分类。AO分型将双歧及配布稳定为A1型，包括小转子尖骨折、经转子间线与大转子简单骨折；涉及单歧与配布不稳定为A2型，包括一个、多个骨块、骨折线延伸至小转子下；涉及双歧及配布不稳定为A3型，包括横形、斜形、粉碎性骨折线。AO更重视外侧歧，偏重于病理生理探究骨折放射诊断。对于不稳定型骨折，笔者认为应该是两歧的独立失稳和同时失稳。而内外歧间骨折可视为逆转子间骨折，Evans将其归纳为Ⅴ型，AO归纳为A3型。股骨转子下骨折未涉及两歧及配布损害的，两型均未划入。本研究偏重于手法复位的研究，故选用Evans分型。 按分型復位：查阅中国知网文献显示，邬强、李青忠、李军、何星宏、万建杉、江共涛、戴承辉、谷福顺等研究者报道手法复位股骨粗隆间骨折并行内或外固定，但都未明确Evans、AO分型的内涵。目前有关正骨手法、手法复位、闭合复位针对Evans分型的系统复位手法未见报道。我们总结了整体复位法（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型法）、牵引床复位法、局部复位法（升降提按法、内外推端法、头颈前成角纠正法、头颈后成角纠正法）、器械复位法（头颈前成角、骨片嵌顿、大骨块不合拢、导针引导法）、顺序复位法（骨块先大后小、先小后大、回零复位）。规范操作方法，骨折复位速度提高。术中一旦复位丢失，有相应的应急流程操作，节约了手术时间，减少出血量。同时针对Evans分型内涵进行手法整复，当髋关节以远骨折近端正常体位时，对于Evans Ⅲ型骨折，笔者手法牵引患肢下，维持屈髋15°，先外旋分离断端转为内旋复位骨折并嵌紧断端。外旋使外歧配布处骨折小块先自行复位，接着内旋使外歧及配布松弛而复位大粗隆部骨折。膝关节伸直位髌骨朝上是标准，本组复位7例，足可以内旋15°～45°，3例伴膝内翻畸形者内旋达45°～60°，笔者认为髓内外固定效果在这种分型是一致的。对于Evans Ⅳ型骨折，考虑髂腰肌对小转子的牵拉，屈髋20°～30°使外歧放松牵引大腿，先外旋放使内歧及其配布复位（小转子未必复位），再稍内旋嵌紧断端，将其原位固定维持张力，本组17例应用该法复位感觉简便，笔者分析这种分型由于后内侧骨距和内侧正向支撑的缺失应该选择髓内固定[26-27]，开口器、导针、主钉在操作中都有可能突破内侧壁增加术后隐性出血的发生。当髋关节以远骨折近端发生前倾、后仰、内收时，多为双歧及配布均已破坏，远折断及骨折块发生向前、向后、外侧移位甚至旋转的可能，筋骨损伤严重，这种分型最不稳定，经常多次复位仍不满意，术中操作中经常发生骨折再移位的可能和隐性出血加重的现象。术前常伴大腿上段严重肿胀、外侧粗隆部触及不到，缺血性贫血，必须向家属交代术前术后输血的可能性，根据全身状况结合血色素8 g以上考虑手术，必要时先输血后手术。对于远端后移的类型我们根据髂股韧带损害复位该种骨折，先屈髋屈膝让粗隆前按住骨盆牵引，术中复位骨折再移位，采用以近端对远端的复位方法，先垫高患臀、患者上半身健侧移、或骨盆及腰椎健侧转动可获得帮助。发现仍不能复位骨折，未切开时经皮一根粗克氏针从前向后顶推远折断手段可以补救。一旦切开应用两根克氏针经股骨颈上部前、后向股骨头钻入克氏针，助手把持克氏针术者再行升降提按法复位骨折相对容易。
程序组时间变量、容积变量、并发症发生、关节功能围术期均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示手法复位和应急手段规范化是积极意义的。对程序组患者先针对骨折分型手法复位并应用牵引床维持张力，避免了对照组依赖单纯牵引床复位法的缺点。定位标识传承了传统股骨颈固定的经验，标识股骨上段轴线有利于微创切口的准确从而减少切口皮肤张力，双轴线的外侧交点可以指导术者主钉入髓深度的预期，减少手术时间和透视次数。粗隆部尽量不剥离减少了出血，根据分型经验选择入点避免股骨大粗隆顶点单一思维；我们考虑主钉外展5°设计与扩钻直线的差异，将一次弧线扩髓的预期改为两次折线入髓操作达到了直钻产生弧形隧道，满足了PFNA外展5°的要求，有效的避免了开口器进入股骨内侧，发生复位丢失、骨质劈裂、隐形出血增加，这与李诗等[18]意见一致。另外高龄患者术前一定要评估股骨头的骨质量，尤其是骨质疏松患者，相比加压螺丝钉多数研究者趋向选择螺旋刀片[14，28]。术后三级肌力的使用是判断手术效果和避免手术并发症的有效手段，减轻了护理的任务，故将术后患者自行抬腿开始时间作为节点，笔者认为其涉及患者的精神、神经、心脑血管、心理的愉悦体验可以对抗创伤应激反应，减少并发症[29]。
本研究将正骨手法针对骨折分型的复位经验，主流手术牵引床复位骨折的特点，髋关节体外定位的传承，PFNA微创固定的共识结合起来，优化形成了正骨手法骨折分型整复-牵引床维持外固定-克氏针体外定位-PFNA微创内固定程序化模式，手术室操作时形成规范的空间布局、分型手法复位、牵引床维持固定、身体保护、透视机位置和操作、皮外定位标识、消毒、铺巾、入路、骨折分型不同开髓入点、主钉限位入髓、头颈轴线评判、调整操作和医护配合，术后护理形成规范化流程，达到了提高手术速度、降低手术风险的预期。这与Page等[30]综合治疗模式和张艳华[31]循环护理模式一致。临床结果显示，扶拐下地时间和骨折愈合时间虽然无差异，但围术期时间变量和容积变量都有明确的提高。达到了规整时间整体观念、优化治疗流程、规避手术风险、减少应激、预防骨质疏松和卧床并发症的快速康复效果。程序化模式是骨科操作的流程，依赖手术室的配合和院科两级术前术后的整体模式和治疗理念，其向前发展的前途是单病种的围术期病房管理和手术室全程程序化。
参考文献
[1] Oliveira C M，Alves S M，Pina M F.Marked socioeconomic inequalities in hip fracture incidence rates during the Bone and Joint Decade（2000-2010） in Portugal：age and sex temporal trends in a population based study.[J].Journal of Epidemiology and Community Health，2016，70（8）：755-763.
[2] Oude Voshaar R C，Banerjee S，Horan M，et al.Fear of falling more important than pain and depression for functional recovery after surgery for hip fracture in older people.[J].Psychological Medicine，2006，36（11）：1635-1645. [3] Oter R，Iturralde P，Domínguez J M，et al.[Use of temporary pacemaker programming in VVT mode for the treatment of recurrent ventricular tachycardia].[J].Archivos del Instituto de Cardiología de México，1986，56（6）：485-489.
[4] Evans E M.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].
J Bone Joint Surg Br，1949，31B（2）：190-203.
[5] Fang C，Lau T W，Wong T M，et al.Sliding hip screw versus sliding helical blade for intertrochanteric fractures：a propensity score-matched case control study.[J].Bone Joint J，2015，97-B（3）：398-404.
[6] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg AM，1969，51（4）：737-755.
[7] Jean S，O’Donnell S，Lagacé C，et al.Trends in hip fracture rates in Canada： An age-period-cohort analysis.[J].Journal of Bone and Mineral Research，2013，28（6）：1283-1289.
[8]陈魏，廖瑛.股骨粗隆间骨折髓内固定治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22（8）：723-726.
[9]顾杰，康信勇，徐洪伟，等.早期整体治疗模式治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效[J].中国骨伤，2016，29（6）：505-508.
[10]宋朝晖，姜朝来，张长青，等.多学科医护合作模式与传统模式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2014，30（6）：569-573.
[11]林三福，林拥华，巫海鹏，等.PFNA治疗股骨转子间骨折操作相关并发症原因及应对策略[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（2）：44-48.
[12]杨辉，唐三元，李远辉，等.老年不稳定型股骨转子间骨折的内固定选择[J].中国矫形外科杂志，2012，20（8）：689-692.
[13]高华，王宝军，赵亮，等.股骨转子间骨折围术期的并发症及死亡原因分析[J].中华骨科杂志，2015，35（8）：819-824.
[14]张立智，胡孙君，杜守超，等.股骨头内螺旋刀片与拉力螺钉的特点对比和生物力学的研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2015，33（5）：608-611.
[15]周密，乔林，樊丽洁，等.体表定位在股骨近端髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（10）：1029-1031.
[16]张剑锋，杨伟臻，李文琴，等.侧卧位手法牵引复位技术在股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折中的应用[J].中国医学创新，2017，14（4）：64-68.
[17]佟兴业，杨增敏，杨军，等.体外定位技术在股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用[J].中國骨与关节损伤杂志，2015，30（10）：1092-1093.
[18]李诗，耿玲，张洪涛，等.股骨大粗隆部入钉点定位的体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（12）：1306-1308.
[19]张英泽，张秋霞.临床骨科分型[M].北京：人民卫生出版社，2013：374-385.
[20]施鹏旭，李玥婷，华凯，等.手术治疗股骨转子间骨折并骨质疏松的临床效果评价[J].中国医学创新，2017，14（9）：118-121.
[21]赵进喜.PFN内固定与半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国医学创新，2016，13（36）：48-51.
[22]蒋文，罗亮.手法复位微创PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的应用[J].中国临床研究，2011，24（11）：1005-1006.
[23]王全兵，冯宗权，谢祥仁，等.闭合复位在PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，26（2）：142-143.
[24] Evans E M.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg Br，1949，31B（2）：190-203.
[25] Muller M E，Nazarian S，Koch P，et al.The comprehensive classification of long bones[J].Berlin：Springer-Verlag，1990.
[26]张世民，马卓，杜守超，等.股骨近端外侧壁的解剖学研究及其对转子间骨折内固定的意义[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（1）：39-42.
[27]张世民，张英琪，李清，等.内侧皮质正性支撑复位对老年股骨粗隆间骨折内固定效果的影响[J].中国矫形外科杂志，2014，14（7）：1256-1261.
[28]吴鹏，范步新，贾金生，等.两种头髓型内固定系统治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的回顾性分析[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10（1）：40-43.
[29]周洪昕，殷斌，高绪辉.手指损伤鉴定中应注意的问题[J].医学与法学，2012，4（6）：45-46.
[30] Page P R J，Lord R，Jawad A，et al.Changing trends in the management of intertrochanteric hip fractures - A single centre experience[J].Injury，2016，47（7）：1525-1529.
[31]张艳华.PDCA循环管理模式在股骨粗隆间骨折病人中的应用[J].循证护理，2017，3（1）：53-56.
（收稿日期：2017-05-11） （本文编辑：周亚杰）