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【摘要】：中国的保险法规定人身保险属于定额保险，因为人的生命具有无价性，但是人身保险中的医疗费用，例如住院费、手术费等是比较容易确定的，因此成为人身保险中的例外。当被保险人享有社会保险，同时又投保了商业医疗保险时，如果被保险人因遭受保险事故或患有疾病需要医治，当两者竞合时，应该如何赔偿？在相似的案件中，不同地区以及不同的法院所作的判决结果也不尽相同。这主要是因为我国保险法立法中对医疗费用保险竞合未作详细规定，给实务带来了极大的不便。基于我国立法上的空白以及学界对此问题研究甚少，而保险实务中又常常遇到这样的问题，研究医疗费用保险竞合对于立法及审判实务等方面就具有了很大的意义。
【关键词】：医疗费用保险;保险竞合;协调处理
一、医疗费用保险竞合的案例
（一）杨某诉太平洋保险案
2015年5月7日，香江外语培训学校与太平洋保险公司签订了一份“学生平安综合保险保障”的保险业务。保单规定了“意外伤害医疗保险”等相关情形，保险期间自2015年5月8日零时起至 2016年5月7日24时止。2015年5月下旬，杨某在外语培训学校补习英语，课间活动时不慎摔伤，经医院治疗花去医疗费6600元。杨某起诉要求太平洋保险公司全额支付医疗费。太平洋保险公司抗辩称：根据合同约定，保险公司仅对被保险人因疾病身故或因意外伤害身故、或被保险人因意外伤害致残疾、或被保险人因意外伤害等发生的医疗费承担责任，若被保险人已从其他途径取得补偿，保险人对剩余部分按合同的约定给付保险金。保险人已对该约定履行提示说明义务。而杨某已通过医保支付 3200 元，故该部分不予赔付。
一审法院认为保险人与被保险人基于双方真实意思而订立保险合同，因此保险合同合法有效，保险合同所规定的法律条款对双方均具有约束力。医疗费用保险与财产保险都具备补偿性，保险人应在扣除相关费用之后，再对被保险人的损失进行理赔，判决驳回杨某的诉讼请求。杨某不服，提起上诉。二审法院认为若被保险人已经从其他途径取得补偿，保险人对剩余部分按本附加合同的约定给付保险金。从此条款来看，医疗费用属于补偿性条款，驳回杨某上诉，维持原判。
（二）李某与安邦产险赣州公司保险合同纠纷
2009年8月2日，李某向安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司投保一份意外伤害综合保险与附加疾病住院医疗保险。2009年10月30日，李某因疾病就医，疾病在保险责任范围以内，李某在医院治疗花费77385元，其中22309元的医疗费用已用城镇居民社会医疗保险赔付，李某以77385的医疗总额计算，根据合同约定的免赔额和比例给付、分级累进，要求赣州保险公司赔付69646元的保险金，保险公司不予理赔，李某诉至法院。[1]
一审、二审法院支持李某。一是因为李某所投保的附加疾病住院医疗保险属于保险法中的人身保险，不适用损失补偿原则。二是因为附加医疗保险属于人身保险中的健康保险，并且它属于商业保险，社会医疗保险属于国家强制性保险。两种保险分别属于两种不同的险种，因此应分别适用《保险法》与《社会保险法》的相关规定，两者不发生竞合。三是因为保险合同条款属于“格式合同”，对实际支出有两种以上的理解，应该作出利于被保险人的解释，即为被保险人住院花费的全部医疗费用，涵盖统筹医疗费用和自费部分。保险公司应该在被保险人花费的全部医疗费用的基础上进行赔付。因此社会医疗保险虽然赔付给李某部分损失，但李某仍可以向保险公司进行理赔，因此判决安邦赣州保险公司向李某支付保险金69646元。
二、案例引发的思考
以上两个案例反映了医疗费用保险中社会医疗保险与商业医疗保险的竞合问题，也就是社会医疗保险就医疗费用进行了部分补偿之后，商业医疗保险对已经补偿的部分是否需要再次进行赔付的问题。
两个法院针对两个相似的案件做出了截然不同的判决结果。基于社会医疗保险与商业医療保险同属于两种不同的法律关系。因此两类保险发生竞合时如何赔付就是需要面对的一个问题。一种观点认为商业医疗保险适用损失填补原则，不允许被保险人因保险补偿而获得超过其医疗费用支出的额外利益，其获得的补偿不能超过其损失。但是也有很多法院都承认了被保险人的双重赔付权，案例二也是支持此项观点，理由大致为：“意外伤害医疗保险属于人身保险，不适用财产保险中的损失补偿原则，而且社会医疗保险我国对人民的一种带有社会福利性质的社会性保障，因此不应在保险理赔中予以扣除。”但是这样又会带来不当得利的风险。
三、医疗费用保险竞合之协调处理
（一）医疗费用保险竞合的处理原则
1、保障健康权。健康权是人的基本权利，同时也是医疗费用保险存在竞合的原因。在不同的法律模式进行取舍时，首先应该考虑充分保障患者的生命健康安全，减轻高额医疗费用的负担。因此，保险受益人应在医疗费用支出范围的最高水平之内来获得补偿，不能因为其他原因而予以减少。由受益人自己对保险选出选择，进行取舍，最大限度内保障被保险人的利益。
2、避免道德风险的原则。通过建立多元化的保障机制来弥补公民遭遇疾病时而带来的损失。但是基于社会财富的有限，应该避免公民不当得利，规避道德风险，对保险金进行合理的规划使用。同时医疗保险承保的医疗费用具有财产属性，因此受益人虽然可以获得更多医疗费用的补偿，但是总的不能超过实际医疗费用的支出，不然将导致不当得利，引发道德风险，损害其他投保人的利益。所以，医疗费用保险适用于损失补偿原则更具有合理性。
3、效率原则。社会救济不仅要遵循公平的原则，也要兼顾效率。力求选择最为简捷的方式，简化理赔程序，减少社会资源的浪费，充分发挥保险金的价值。制度设计要尽可能减少受益人重复主张保险金请求权的次数，节约制度成本。
（二）我国医疗费用保险竞合的协调处理
1、社会保险法关于医疗费用保险竞合应采取选择模式。从立法目的来看，职工医疗保险是为了保障正规就业群体的健康权，城镇居民医保和新农合是为了保障正规就业之外的非正规就业群体的健康权。从法律性质来看，城镇居民医保和新农合属于社会医疗保险，但是从其实质来看，其有政府补贴占到缴费全部的五分之四，它不仅仅是一种社会保险，更是一种社会促进制度。通过社会保险的形式给予非正规就业的弱势群体的特殊的保障。[2]因此，新农合和城镇居民医疗保险本身就是针对不同的弱势群体而设计的，不能同时享有。
2、社会保险法与保险法上的医疗保险金竞合，应采用补充模式中的社会保险法优先模式。从社会政策角度看，已经将商业健康保险定位为基本医保的补充保险。从我国基本医疗保险制度现状看，全民参保率保持在95%以上。在全民医保的情形下，投保人已经缴纳保费，没有理由另辟它途造成不必要浪费。从安全便捷的角度看，社会保险补偿规则统一，赔付率较高，且不存在破产的风险，因此，作为基本赔付有利于健康权保障目标的实现。
3、私法上医疗保险金竞合的协调处理应当采用选择模式附加补充模式的方式。即将补充模式中的顺位交由受益人选择，受益人可以在首先选择医疗保险金给付作为基本赔付，其余分别承担超额赔付。在保障受益人的健康权和避免道德风险的考量下，可以由受益人根据自身情况选择不同的补偿顺位。
注释：
[1]刘建勋.保险法新型疑难案例判解[M].法律出版社，2010年.第 377-379 页
[2]肯尼斯. S.亚伯拉罕著.美国保险法原理与实务[M].中国政法大学出版社， 2012： 380.
参考文献：
[1]博延中：《保险法学》，清华大学出版社，2015-9-1
[2]马蔚姝：《医疗保险费用控制的制衡机制研究》，天津大学，2014-4-21
[3]程太和：医疗费用保险是否适用损失补偿原则中国保险报/2015 年/8 月/25 日/第 007 版
[4]刘建勋.保险法新型疑难案例判解[M].法律出版社，2010年
[5]李华：《医疗费用保险适用损失补偿原则之研究——兼评新<保险法>第 46 条的理解与适用》，载《安徽大学学报》2011 年第 2 期
【关键词】：医疗费用保险;保险竞合;协调处理
一、医疗费用保险竞合的案例
（一）杨某诉太平洋保险案
2015年5月7日，香江外语培训学校与太平洋保险公司签订了一份“学生平安综合保险保障”的保险业务。保单规定了“意外伤害医疗保险”等相关情形，保险期间自2015年5月8日零时起至 2016年5月7日24时止。2015年5月下旬，杨某在外语培训学校补习英语，课间活动时不慎摔伤，经医院治疗花去医疗费6600元。杨某起诉要求太平洋保险公司全额支付医疗费。太平洋保险公司抗辩称：根据合同约定，保险公司仅对被保险人因疾病身故或因意外伤害身故、或被保险人因意外伤害致残疾、或被保险人因意外伤害等发生的医疗费承担责任，若被保险人已从其他途径取得补偿，保险人对剩余部分按合同的约定给付保险金。保险人已对该约定履行提示说明义务。而杨某已通过医保支付 3200 元，故该部分不予赔付。
一审法院认为保险人与被保险人基于双方真实意思而订立保险合同，因此保险合同合法有效，保险合同所规定的法律条款对双方均具有约束力。医疗费用保险与财产保险都具备补偿性，保险人应在扣除相关费用之后，再对被保险人的损失进行理赔，判决驳回杨某的诉讼请求。杨某不服，提起上诉。二审法院认为若被保险人已经从其他途径取得补偿，保险人对剩余部分按本附加合同的约定给付保险金。从此条款来看，医疗费用属于补偿性条款，驳回杨某上诉，维持原判。
（二）李某与安邦产险赣州公司保险合同纠纷
2009年8月2日，李某向安邦财产保险股份有限公司赣州中心支公司投保一份意外伤害综合保险与附加疾病住院医疗保险。2009年10月30日，李某因疾病就医，疾病在保险责任范围以内，李某在医院治疗花费77385元，其中22309元的医疗费用已用城镇居民社会医疗保险赔付，李某以77385的医疗总额计算，根据合同约定的免赔额和比例给付、分级累进，要求赣州保险公司赔付69646元的保险金，保险公司不予理赔，李某诉至法院。[1]
一审、二审法院支持李某。一是因为李某所投保的附加疾病住院医疗保险属于保险法中的人身保险，不适用损失补偿原则。二是因为附加医疗保险属于人身保险中的健康保险，并且它属于商业保险，社会医疗保险属于国家强制性保险。两种保险分别属于两种不同的险种，因此应分别适用《保险法》与《社会保险法》的相关规定，两者不发生竞合。三是因为保险合同条款属于“格式合同”，对实际支出有两种以上的理解，应该作出利于被保险人的解释，即为被保险人住院花费的全部医疗费用，涵盖统筹医疗费用和自费部分。保险公司应该在被保险人花费的全部医疗费用的基础上进行赔付。因此社会医疗保险虽然赔付给李某部分损失，但李某仍可以向保险公司进行理赔，因此判决安邦赣州保险公司向李某支付保险金69646元。
二、案例引发的思考
以上两个案例反映了医疗费用保险中社会医疗保险与商业医疗保险的竞合问题，也就是社会医疗保险就医疗费用进行了部分补偿之后，商业医疗保险对已经补偿的部分是否需要再次进行赔付的问题。
两个法院针对两个相似的案件做出了截然不同的判决结果。基于社会医疗保险与商业医療保险同属于两种不同的法律关系。因此两类保险发生竞合时如何赔付就是需要面对的一个问题。一种观点认为商业医疗保险适用损失填补原则，不允许被保险人因保险补偿而获得超过其医疗费用支出的额外利益，其获得的补偿不能超过其损失。但是也有很多法院都承认了被保险人的双重赔付权，案例二也是支持此项观点，理由大致为：“意外伤害医疗保险属于人身保险，不适用财产保险中的损失补偿原则，而且社会医疗保险我国对人民的一种带有社会福利性质的社会性保障，因此不应在保险理赔中予以扣除。”但是这样又会带来不当得利的风险。
三、医疗费用保险竞合之协调处理
（一）医疗费用保险竞合的处理原则
1、保障健康权。健康权是人的基本权利，同时也是医疗费用保险存在竞合的原因。在不同的法律模式进行取舍时，首先应该考虑充分保障患者的生命健康安全，减轻高额医疗费用的负担。因此，保险受益人应在医疗费用支出范围的最高水平之内来获得补偿，不能因为其他原因而予以减少。由受益人自己对保险选出选择，进行取舍，最大限度内保障被保险人的利益。
2、避免道德风险的原则。通过建立多元化的保障机制来弥补公民遭遇疾病时而带来的损失。但是基于社会财富的有限，应该避免公民不当得利，规避道德风险，对保险金进行合理的规划使用。同时医疗保险承保的医疗费用具有财产属性，因此受益人虽然可以获得更多医疗费用的补偿，但是总的不能超过实际医疗费用的支出，不然将导致不当得利，引发道德风险，损害其他投保人的利益。所以，医疗费用保险适用于损失补偿原则更具有合理性。
3、效率原则。社会救济不仅要遵循公平的原则，也要兼顾效率。力求选择最为简捷的方式，简化理赔程序，减少社会资源的浪费，充分发挥保险金的价值。制度设计要尽可能减少受益人重复主张保险金请求权的次数，节约制度成本。
（二）我国医疗费用保险竞合的协调处理
1、社会保险法关于医疗费用保险竞合应采取选择模式。从立法目的来看，职工医疗保险是为了保障正规就业群体的健康权，城镇居民医保和新农合是为了保障正规就业之外的非正规就业群体的健康权。从法律性质来看，城镇居民医保和新农合属于社会医疗保险，但是从其实质来看，其有政府补贴占到缴费全部的五分之四，它不仅仅是一种社会保险，更是一种社会促进制度。通过社会保险的形式给予非正规就业的弱势群体的特殊的保障。[2]因此，新农合和城镇居民医疗保险本身就是针对不同的弱势群体而设计的，不能同时享有。
2、社会保险法与保险法上的医疗保险金竞合，应采用补充模式中的社会保险法优先模式。从社会政策角度看，已经将商业健康保险定位为基本医保的补充保险。从我国基本医疗保险制度现状看，全民参保率保持在95%以上。在全民医保的情形下，投保人已经缴纳保费，没有理由另辟它途造成不必要浪费。从安全便捷的角度看，社会保险补偿规则统一，赔付率较高，且不存在破产的风险，因此，作为基本赔付有利于健康权保障目标的实现。
3、私法上医疗保险金竞合的协调处理应当采用选择模式附加补充模式的方式。即将补充模式中的顺位交由受益人选择，受益人可以在首先选择医疗保险金给付作为基本赔付，其余分别承担超额赔付。在保障受益人的健康权和避免道德风险的考量下，可以由受益人根据自身情况选择不同的补偿顺位。
注释：
[1]刘建勋.保险法新型疑难案例判解[M].法律出版社，2010年.第 377-379 页
[2]肯尼斯. S.亚伯拉罕著.美国保险法原理与实务[M].中国政法大学出版社， 2012： 380.
参考文献：
[1]博延中：《保险法学》，清华大学出版社，2015-9-1
[2]马蔚姝：《医疗保险费用控制的制衡机制研究》，天津大学，2014-4-21
[3]程太和：医疗费用保险是否适用损失补偿原则中国保险报/2015 年/8 月/25 日/第 007 版
[4]刘建勋.保险法新型疑难案例判解[M].法律出版社，2010年
[5]李华：《医疗费用保险适用损失补偿原则之研究——兼评新<保险法>第 46 条的理解与适用》，载《安徽大学学报》2011 年第 2 期