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【关键词】全科医生；早期；流产；临床
病例简介
患者，女，33岁，公司职员，以“停经47天，阴道流血15小时”为主诉来诊。平素月经规律，周期为33～35天，末次月经为2013年4月30日。该患者停经47天，28天前合房受精，7天前自测尿妊娠试验阳性而得知怀孕，当时未到医院就诊。近期自觉乏力易困，伴乳房胀感，稍有尿频感，无尿急、尿痛，无恶心、呕吐，无腹痛。患者于15小时前无明显诱因阴道开始出现少量咖啡样分泌物，无明显腹痛，自行卧床休息。于1小时前阴道出现鲜红色流血而来就诊。自发病以来饮食睡眠良好，大便正常。
既往史：首次妊娠；曾做超声检查；可疑多囊卵巢，未确诊，未治疗。
个人史：结婚2年余。无吸烟、饮酒史。
过敏史：否认药物及食物等过敏史。
家族史：母亲患有高血压。否认家族性遗传病史。
查体：T 36 ℃， P75次/min，R18次/min，Bp120/70 mm Hg，BMI 27（Kg/m2）。一般状态良好，无急性病容。发育正常，稍肥胖，步入诊室。全身皮肤无痤疮，无粗糙，无多毛征，无贫血貌。双眼瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无苍白或充血。双耳无异常分泌物，光锥反射可见。鼻部未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽不赤，双侧扁桃体不大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大且未触及结节。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率75次/min，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。患者拒绝妇科检查。
辅助检查（2013年6月16日就诊当天）：阴道超声示内膜回声不均质增厚13 mm，未见妊娠囊。血HCG 298.6 mIU/ml，血孕酮1.79 ng/ml。
初步评估：先兆流产，不排除难免流产或异位妊娠。
处置：（1）卧床休息，门诊留观2～3小时；（2）注意观察腹痛及阴道流血情况。
大约2小时后，患者告知，有粉红色肉样组织自阴道流出，伴少量出血及轻微腹痛。经医生检查后，确认为蜕膜组织，较完整，未见绒毛样组织。
确定诊断：完全流产。临床处置
1 注意阴道流血情况。 若阴道流血增多，或流血超过7天并伴腹痛，或发热，或有阴道脓性分泌物等请及时就诊。
2 避孕3个月。给予炔雌醇环丙孕酮片口服进行避孕，从阴道流血减少开始服用，每天一粒，连服21天后停药；停药7天后，继续服用，开始下一周期的治疗。
3 注意休息，合理膳食，补充营养。
4 禁性生活1个月。
5 病情变化随诊。
患者流产后第5天对其进行电话随访：患者主诉阴道流血共4天，量少，无腹痛，无发热，已开始服用炔雌醇环丙孕酮片，无不适感。
讨论分析
流产即妊娠终止，常指妊娠不足28周，胎儿体重不足1000 g的妊娠。按发生的时间可分为两类，早期流产和晚期流产。早期流产即妊娠12周之内的流产；晚期流产即妊娠12周到28周的流产。按临床表现分类，还可分为先兆流产、难免流产、完全流产、不完全流产、过期流产和流产感染。如果超过3次以上的自然流产，称为习惯性流产或反复性流产。在这篇文章中我们主要谈谈早期自然流产的病因、临床表现及一些处理原则。
追溯病因，总结临床表现
自然流产大多数是早期流产，非常常见，几乎每4个女性中就有1个经历一次自然流产，因为有的人并不知道自己已经怀孕，以为不过是一次稍稍延后几天的月经而已。据国外数据显示，所有妊娠妇女中约30%会发生流产，一部分在没有被临床发现之前就自然流产了，所以临床已经确诊的妊娠中仍有8%～15%会发生自然流产。80%的自然流产常发生在妊娠12周之内，即早期自然流产。而超过12周的妊娠，或超声检查已有胎心搏动的妊娠，其流产率将大大降低。大约50%自然流产的病因是染色体异常，染色体异常的流产要比染色体正常的流产发生得早；或者存在基因方面的问题；这些病因都能使胚胎发育异常或无胚胎发育而仅仅是一个空孕囊，最终以流产的形式结束。其他一些病因还包括感染因素、生殖系统结构功能异常（包括子宫畸形和宫颈口松弛等），或接触有毒物质，或母体免疫障碍等，这些均能导致自然流产。当然还有某些外力因素导致的流产，在本文不做讨论。另外，国外资料显示，习惯性流产与孕酮较低存在一定的相关性，并且在那些存在基因缺陷的女性中，如有血栓形成倾向等也有较高的习惯性流产风险。
流产的临床表现主要为阴道流血和腹痛，伴或不伴妊娠产物的流出。早期自然流产往往先出现阴道流血，腹痛不明显或有轻度腰背痛，此时也称为先兆流产，即宫口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出；随着病程发展，当流产不可避免时，也称为难免流产，此时流血量增多，腹痛加重，宫口扩张，妊娠产物可见或堵塞于宫颈口内，彩超可提示宫内未见明确妊娠囊形态；而后难免流产的结局可以发展为完全流产、不全流产、过期流产。完全流产即妊娠产物完全排出，流血减少，腹痛逐渐消失；不全流产即妊娠产物部分排出，残留于宫内的组织影响子宫收缩而使阴道流血增多，甚至失血性休克；过期流产即胚胎已死亡滞留于宫腔内尚未排出；甚至是流产感染即流血时间过长，导致宫内感染，发展为子宫内膜炎、盆腔炎甚至感染性休克。但是在临床中，早期自然流产常常发展为完全流产，因为此时的胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，所以妊娠产物很容易被完全排出。
流产的诊断并不困难，通过病史及临床表现常能确诊，必要时可以行超声检查、孕酮及HCG的定量测定。此外，要注意与宫外孕相鉴别。接下来谈谈早期自然流产的相应处理。
及时、早期处理与后续医疗照顾同等重要
对于早期自然流产的处理有三种方法：期待疗法、药物治疗和吸宫术。所谓的期待疗法是卧床休息，不做积极的医疗干预，等待病情的自身发展，这个方法已经被证实有效率高达90%。有研究表示期待疗法与药物疗法（米索前列醇800 mcg，阴道用药）和吸宫术一样都是安全而有效的。所以，在病情允许的情况下（除非患者有大量的阴道流血应该积极的给予吸宫术治疗），可以让患者自己选择治疗方案，并且告知其任何一种方案都不会给以后的生育带来不良影响。此时，大多数的患者会选择期待疗法。 2009年Cochrane回顾性研究已经发现，卧床休息，补充维生素，或者使用孕酮均不能预防或者阻止早期流产的发生，另外子宫肌松剂，孕酮或者HCG均不能有效治疗先兆流产。也就是说，到目前为止，没有什么措施可以被证明能有效阻止早期自然流产的发生。同时国外的研究表明，没有足够证据证明早期流产后常规使用抗生素是必要的，即使是实施吸宫术以后，除非怀疑有宫内感染时可以使用抗生素，预防用药建议给予一次剂量的抗生素即可。 作为一名家庭医生或者全科医生，对患者的心理健康问题我们应该给予足够的关注，因为流产会给每位女性及其家人带来创伤，在心理上她们会难过、自责，甚至有抑郁的表现，严重者会影响患者的正常生活，甚至导致家庭破裂。国外有研究表明，对于没有明确原因的流产其预后是良好的，90%不会发生第二次自然流产。所以，全科医生帮助患者疏导负面情绪并给予积极正面的引导是十分重要的，例如告诉患者“你很快会再怀孕的”，“你的下一个宝宝会是最健康的”等等，尽快帮助她及其家庭从自责难过的情绪里走出来，开始新的生活或准备下次妊娠。有证据表明，良好的心理精神状态对治疗的效果有利，也可以尝试给患者一个自由、安静、独处的空间，让她及其家人慢慢接受流产的事实，这对稳定患者的情绪也是很有帮助的。
后续医疗照顾十分重要，包括对原发病如高血压、糖尿病和多囊卵巢综合征等的治疗，避免接触有毒有害物质，戒烟戒酒，减少咖啡、茶的摄入，补充叶酸，积极改善不良的生活习惯（如睡眠过少）等，肥胖者应适当减轻体重。同时，还应该建议患者避孕2～3个月经周期，有证据表明这样可以减少再次妊娠的流产率。但也有研究者认为迫切希望怀孕的患者也可以不用避孕。
流产与孕酮的应用
最后我们来谈谈现在比较热门的话题——孕酮在妊娠中的作用及补充孕酮是否能有效治疗早期自然流产。众所周知，妊娠7周之前的早期妊娠，孕酮是由黄体生成，并预备子宫内膜以适合受精卵的着床。如果孕酮分泌不足，或者子宫内膜没有对孕酮有足够的反应来支持已经着床的受精卵，那么有可能导致自然流产的发生。有些研究者对那些习惯性流产的患者或已经明确诊断为黄体功能不足的患者，给予补充孕酮治疗，足月妊娠率可高达80%～90%，但是没有明确的证据显示孕酮可以预防除了上述两种情况之外的早期自然流产，当然也没有证据表明补充孕酮对妊娠有任何的不利影响。孕酮过低常常是自然流产的结果，而不是自然流产的原因。并且应该让患者清楚，发生在妊娠6周之前的自然流产有可能是孕酮缺乏导致的，但是也有可能是上述提到的染色体或基因异常等其他原因导致的。
总结本文患者的全科医疗照顾
本文患者是一例早期自然流产的患者，33岁，婚后2年多一直未怀孕，曾被诊断过原发性不孕症，并做过很多检查，包括激素水平测定、胰岛素测定、抗心磷脂抗体等筛查及监测卵泡等，结果均未见异常，并于3个月前行输卵管造影检查，亦未见异常，只有超声检查时提示可疑卵巢多囊化，但从未被确诊过。该患者无多囊卵巢综合征病史，未接受任何药物治疗。患者在超声下监测卵泡，于3周前合房一次，并于1周前自验尿妊娠试验阳性而发现怀孕，患者及家人对此次妊娠都抱有很大的期望，所以流产对患者的打击很大，故而情绪很低落，非常自责由于没有及时到医院就诊化验孕酮而导致流产，故反复询问是否补充孕酮就可以避免流产。对此，笔者的处理是在患者刚刚流产后，给患者及其爱人一个单独的房间，让他们静静的待一会。当患者再次出来时，情绪明显改善了一些。然后我耐心地倾听，之后细心讲解流产可能的原因，告诉她大多数自然流产是由于胚胎自身的问题，比如染色体畸形导致的胚胎发育异常或者不发育，结果会导致孕酮低而流产，尤其是妊娠6周之前的流产。本文患者虽然停经47天，但其受精日为3周前，由此推断流产时应该是妊娠5周，比较符合早期自然流产。我反复劝告患者不要过于自责，这一次很可能是胚胎本身的问题，不一定是患者的错，这也是物种优胜劣汰及自然选择的机制，不健康的胚胎早期就会自然死亡。另外，只有一些习惯性流产的病例才跟孕酮过低有一定的相关性。经过我的心理疏导，患者及其家属的情绪明显缓解平静了许多，然后我给予患者炔雌醇环丙孕酮片2～3个月的避孕治疗，为下次妊娠做准备。5天后电话随访，阴道流血已停止，无发热、腹痛等不适症状，并且开始避孕药治疗，患者的情绪很稳定。约2周后，患者来门诊复诊，其情绪积极乐观，已经回到工作及正常的生活状态中，我又详细地告知了如上所述的医疗指导意见。最后，患者非常感谢我们全科医疗全面连续的医疗照顾，在她人生的挫折中感受到了全科医生给予的温暖和力量。由此我认识到，全科医生不仅仅是一名医生，还应该是患者的朋友。
病例简介
患者，女，33岁，公司职员，以“停经47天，阴道流血15小时”为主诉来诊。平素月经规律，周期为33～35天，末次月经为2013年4月30日。该患者停经47天，28天前合房受精，7天前自测尿妊娠试验阳性而得知怀孕，当时未到医院就诊。近期自觉乏力易困，伴乳房胀感，稍有尿频感，无尿急、尿痛，无恶心、呕吐，无腹痛。患者于15小时前无明显诱因阴道开始出现少量咖啡样分泌物，无明显腹痛，自行卧床休息。于1小时前阴道出现鲜红色流血而来就诊。自发病以来饮食睡眠良好，大便正常。
既往史：首次妊娠；曾做超声检查；可疑多囊卵巢，未确诊，未治疗。
个人史：结婚2年余。无吸烟、饮酒史。
过敏史：否认药物及食物等过敏史。
家族史：母亲患有高血压。否认家族性遗传病史。
查体：T 36 ℃， P75次/min，R18次/min，Bp120/70 mm Hg，BMI 27（Kg/m2）。一般状态良好，无急性病容。发育正常，稍肥胖，步入诊室。全身皮肤无痤疮，无粗糙，无多毛征，无贫血貌。双眼瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无苍白或充血。双耳无异常分泌物，光锥反射可见。鼻部未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽不赤，双侧扁桃体不大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大且未触及结节。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率75次/min，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。患者拒绝妇科检查。
辅助检查（2013年6月16日就诊当天）：阴道超声示内膜回声不均质增厚13 mm，未见妊娠囊。血HCG 298.6 mIU/ml，血孕酮1.79 ng/ml。
初步评估：先兆流产，不排除难免流产或异位妊娠。
处置：（1）卧床休息，门诊留观2～3小时；（2）注意观察腹痛及阴道流血情况。
大约2小时后，患者告知，有粉红色肉样组织自阴道流出，伴少量出血及轻微腹痛。经医生检查后，确认为蜕膜组织，较完整，未见绒毛样组织。
确定诊断：完全流产。临床处置
1 注意阴道流血情况。 若阴道流血增多，或流血超过7天并伴腹痛，或发热，或有阴道脓性分泌物等请及时就诊。
2 避孕3个月。给予炔雌醇环丙孕酮片口服进行避孕，从阴道流血减少开始服用，每天一粒，连服21天后停药；停药7天后，继续服用，开始下一周期的治疗。
3 注意休息，合理膳食，补充营养。
4 禁性生活1个月。
5 病情变化随诊。
患者流产后第5天对其进行电话随访：患者主诉阴道流血共4天，量少，无腹痛，无发热，已开始服用炔雌醇环丙孕酮片，无不适感。
讨论分析
流产即妊娠终止，常指妊娠不足28周，胎儿体重不足1000 g的妊娠。按发生的时间可分为两类，早期流产和晚期流产。早期流产即妊娠12周之内的流产；晚期流产即妊娠12周到28周的流产。按临床表现分类，还可分为先兆流产、难免流产、完全流产、不完全流产、过期流产和流产感染。如果超过3次以上的自然流产，称为习惯性流产或反复性流产。在这篇文章中我们主要谈谈早期自然流产的病因、临床表现及一些处理原则。
追溯病因，总结临床表现
自然流产大多数是早期流产，非常常见，几乎每4个女性中就有1个经历一次自然流产，因为有的人并不知道自己已经怀孕，以为不过是一次稍稍延后几天的月经而已。据国外数据显示，所有妊娠妇女中约30%会发生流产，一部分在没有被临床发现之前就自然流产了，所以临床已经确诊的妊娠中仍有8%～15%会发生自然流产。80%的自然流产常发生在妊娠12周之内，即早期自然流产。而超过12周的妊娠，或超声检查已有胎心搏动的妊娠，其流产率将大大降低。大约50%自然流产的病因是染色体异常，染色体异常的流产要比染色体正常的流产发生得早；或者存在基因方面的问题；这些病因都能使胚胎发育异常或无胚胎发育而仅仅是一个空孕囊，最终以流产的形式结束。其他一些病因还包括感染因素、生殖系统结构功能异常（包括子宫畸形和宫颈口松弛等），或接触有毒物质，或母体免疫障碍等，这些均能导致自然流产。当然还有某些外力因素导致的流产，在本文不做讨论。另外，国外资料显示，习惯性流产与孕酮较低存在一定的相关性，并且在那些存在基因缺陷的女性中，如有血栓形成倾向等也有较高的习惯性流产风险。
流产的临床表现主要为阴道流血和腹痛，伴或不伴妊娠产物的流出。早期自然流产往往先出现阴道流血，腹痛不明显或有轻度腰背痛，此时也称为先兆流产，即宫口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出；随着病程发展，当流产不可避免时，也称为难免流产，此时流血量增多，腹痛加重，宫口扩张，妊娠产物可见或堵塞于宫颈口内，彩超可提示宫内未见明确妊娠囊形态；而后难免流产的结局可以发展为完全流产、不全流产、过期流产。完全流产即妊娠产物完全排出，流血减少，腹痛逐渐消失；不全流产即妊娠产物部分排出，残留于宫内的组织影响子宫收缩而使阴道流血增多，甚至失血性休克；过期流产即胚胎已死亡滞留于宫腔内尚未排出；甚至是流产感染即流血时间过长，导致宫内感染，发展为子宫内膜炎、盆腔炎甚至感染性休克。但是在临床中，早期自然流产常常发展为完全流产，因为此时的胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，所以妊娠产物很容易被完全排出。
流产的诊断并不困难，通过病史及临床表现常能确诊，必要时可以行超声检查、孕酮及HCG的定量测定。此外，要注意与宫外孕相鉴别。接下来谈谈早期自然流产的相应处理。
及时、早期处理与后续医疗照顾同等重要
对于早期自然流产的处理有三种方法：期待疗法、药物治疗和吸宫术。所谓的期待疗法是卧床休息，不做积极的医疗干预，等待病情的自身发展，这个方法已经被证实有效率高达90%。有研究表示期待疗法与药物疗法（米索前列醇800 mcg，阴道用药）和吸宫术一样都是安全而有效的。所以，在病情允许的情况下（除非患者有大量的阴道流血应该积极的给予吸宫术治疗），可以让患者自己选择治疗方案，并且告知其任何一种方案都不会给以后的生育带来不良影响。此时，大多数的患者会选择期待疗法。 2009年Cochrane回顾性研究已经发现，卧床休息，补充维生素，或者使用孕酮均不能预防或者阻止早期流产的发生，另外子宫肌松剂，孕酮或者HCG均不能有效治疗先兆流产。也就是说，到目前为止，没有什么措施可以被证明能有效阻止早期自然流产的发生。同时国外的研究表明，没有足够证据证明早期流产后常规使用抗生素是必要的，即使是实施吸宫术以后，除非怀疑有宫内感染时可以使用抗生素，预防用药建议给予一次剂量的抗生素即可。 作为一名家庭医生或者全科医生，对患者的心理健康问题我们应该给予足够的关注，因为流产会给每位女性及其家人带来创伤，在心理上她们会难过、自责，甚至有抑郁的表现，严重者会影响患者的正常生活，甚至导致家庭破裂。国外有研究表明，对于没有明确原因的流产其预后是良好的，90%不会发生第二次自然流产。所以，全科医生帮助患者疏导负面情绪并给予积极正面的引导是十分重要的，例如告诉患者“你很快会再怀孕的”，“你的下一个宝宝会是最健康的”等等，尽快帮助她及其家庭从自责难过的情绪里走出来，开始新的生活或准备下次妊娠。有证据表明，良好的心理精神状态对治疗的效果有利，也可以尝试给患者一个自由、安静、独处的空间，让她及其家人慢慢接受流产的事实，这对稳定患者的情绪也是很有帮助的。
后续医疗照顾十分重要，包括对原发病如高血压、糖尿病和多囊卵巢综合征等的治疗，避免接触有毒有害物质，戒烟戒酒，减少咖啡、茶的摄入，补充叶酸，积极改善不良的生活习惯（如睡眠过少）等，肥胖者应适当减轻体重。同时，还应该建议患者避孕2～3个月经周期，有证据表明这样可以减少再次妊娠的流产率。但也有研究者认为迫切希望怀孕的患者也可以不用避孕。
流产与孕酮的应用
最后我们来谈谈现在比较热门的话题——孕酮在妊娠中的作用及补充孕酮是否能有效治疗早期自然流产。众所周知，妊娠7周之前的早期妊娠，孕酮是由黄体生成，并预备子宫内膜以适合受精卵的着床。如果孕酮分泌不足，或者子宫内膜没有对孕酮有足够的反应来支持已经着床的受精卵，那么有可能导致自然流产的发生。有些研究者对那些习惯性流产的患者或已经明确诊断为黄体功能不足的患者，给予补充孕酮治疗，足月妊娠率可高达80%～90%，但是没有明确的证据显示孕酮可以预防除了上述两种情况之外的早期自然流产，当然也没有证据表明补充孕酮对妊娠有任何的不利影响。孕酮过低常常是自然流产的结果，而不是自然流产的原因。并且应该让患者清楚，发生在妊娠6周之前的自然流产有可能是孕酮缺乏导致的，但是也有可能是上述提到的染色体或基因异常等其他原因导致的。
总结本文患者的全科医疗照顾
本文患者是一例早期自然流产的患者，33岁，婚后2年多一直未怀孕，曾被诊断过原发性不孕症，并做过很多检查，包括激素水平测定、胰岛素测定、抗心磷脂抗体等筛查及监测卵泡等，结果均未见异常，并于3个月前行输卵管造影检查，亦未见异常，只有超声检查时提示可疑卵巢多囊化，但从未被确诊过。该患者无多囊卵巢综合征病史，未接受任何药物治疗。患者在超声下监测卵泡，于3周前合房一次，并于1周前自验尿妊娠试验阳性而发现怀孕，患者及家人对此次妊娠都抱有很大的期望，所以流产对患者的打击很大，故而情绪很低落，非常自责由于没有及时到医院就诊化验孕酮而导致流产，故反复询问是否补充孕酮就可以避免流产。对此，笔者的处理是在患者刚刚流产后，给患者及其爱人一个单独的房间，让他们静静的待一会。当患者再次出来时，情绪明显改善了一些。然后我耐心地倾听，之后细心讲解流产可能的原因，告诉她大多数自然流产是由于胚胎自身的问题，比如染色体畸形导致的胚胎发育异常或者不发育，结果会导致孕酮低而流产，尤其是妊娠6周之前的流产。本文患者虽然停经47天，但其受精日为3周前，由此推断流产时应该是妊娠5周，比较符合早期自然流产。我反复劝告患者不要过于自责，这一次很可能是胚胎本身的问题，不一定是患者的错，这也是物种优胜劣汰及自然选择的机制，不健康的胚胎早期就会自然死亡。另外，只有一些习惯性流产的病例才跟孕酮过低有一定的相关性。经过我的心理疏导，患者及其家属的情绪明显缓解平静了许多，然后我给予患者炔雌醇环丙孕酮片2～3个月的避孕治疗，为下次妊娠做准备。5天后电话随访，阴道流血已停止，无发热、腹痛等不适症状，并且开始避孕药治疗，患者的情绪很稳定。约2周后，患者来门诊复诊，其情绪积极乐观，已经回到工作及正常的生活状态中，我又详细地告知了如上所述的医疗指导意见。最后，患者非常感谢我们全科医疗全面连续的医疗照顾，在她人生的挫折中感受到了全科医生给予的温暖和力量。由此我认识到，全科医生不仅仅是一名医生，还应该是患者的朋友。