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关键词 腹腔镜 次全子宫切除术 宫颈套扎
腹腔镜次全子宫切除(LSH)指在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈的手术［1］。2009年7月～2011年10月完成腹腔镜下次全子宫切除术34例，取得良好治疗效果，治疗体会如下。
资料与方法
本组患者34例，年龄38～52岁，平均43.2岁。其中子宫肌瘤26例、子宫腺肌病8例。妇科双合诊检查子宫增大＜12周21例、子宫增大＞12周13例，有下腹部手术史4例。
手术方式：①麻醉及体位：34例患者中均采用气管插管全麻，取膀胱截石位，置举宫器及气囊导尿管。②四孔法：常规消毒铺巾后取脐孔上1cm作1cm横切口，作为腹腔镜镜头孔，右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点分别取0.5cm、1.0cm做主操作孔，耻骨联合上偏左侧取0.5cm小切口作为副操作孔。③圆韧带及附件的处理：向内上方钳夹提起子宫角部的圆韧带，距子宫角外侧2～4cm处双极后剪断或单级电凝后切断圆韧带。切除附件：方法一：提起一侧输卵管，暴露骨盆漏斗韧带，双极电凝钳电凝使血管组织闭合后剪断骨盆漏斗韧带，电凝和剪断时，注意临近的输尿管。方法二：卵巢动脉缝扎，使用带推杆的腹腔镜缝线，在阔韧带无血管区缝合结扎骨盆漏斗韧带3次，或剪开阔韧带前后叶，在阔韧带后叶无血管区分离穿孔，通过此孔穿入结扎线进行骨盆漏斗韧带结扎，结扎子宫侧时，应该在切除侧附件对侧的操作孔进行结扎。保留附件：距子宫角部2cm处用双极电凝后剪断或单级电凝直接切断，输卵管及卵巢固有韧带内血管丰富，一定要电凝完全，此外需注意电凝剪开时不可紧贴子宫，太近子宫不容易电凝完全而导致出血。④分离膀胱返折腹膜：提起已经剪开的膀胱返折腹膜，进入膀胱宫颈间隙，注水分离或钳夹“花生米”，将膀胱略下推，层次正确，可以看见发白的宫颈筋膜，两侧的组织是膀胱柱，其内有来自宮颈的血管，电凝分离后，很容易将膀胱下推，对子宫旁组织稍加分离即可暴露子宫峡部，见到子宫动脉，此部位若使用锐性分离容易导致出血，使用单级电凝容易损伤输尿管和血管。⑤套扎宫颈：以1号可吸收线制成线圈套扎宫颈中段两次，子宫颜色变紫。⑥取出子宫：扩大左侧辅助穿刺孔，置子宫粉碎器，旋切宫体、宫颈至子宫动静脉上方，双极电凝宫颈残端出血点，查无出血，将膀胱腹膜返折覆盖子宫颈残端，缝合数针固定，为防止子宫脱垂，可以将圆韧带缝合固定于子宫颈上，冲洗盆腹腔，视术中情况决定是否放置腹腔引流管。⑦术后常规补液抗炎对症治疗。
结 果
34例手术中，无术中、术后手术并发症。手术时间75～110分钟，手术均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹手术。手术时间70～120分钟，出血量10～50ml，术后6小时进食，术后当天下床活动，恢复肠蠕动功能，不需应用止痛剂，术后24小时拔除尿管后小便均能自行排出，术后1天内体温最高达38.1℃，平均37.5℃，第2、3天恢复正常，术后平均住院4天。
讨 论
子宫切除是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位，近年来腹腔镜下手术在妇科领域迅速发展，已开展了附件切除、卵巢囊肿剔除、子宫全切、次切及盆腔淋巴结清扫术。腹腔镜下子宫次切术的指征同开腹手术，包括子宫异常出血、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌病、附件肿瘤。既往有下腹部手术史、炎症粘连，手术难度明显增加。
腹腔镜下手术与开腹手术相比具有以下优点：①对身体创伤小，对盆腔干扰少，痛苦小，恢复快，腹部切口瘢痕小，住院时间缩短。②由于气腹形成，镜下对病灶有一定的放大作用，盆腔视野更为清晰，不易损伤盆腔脏器。③出血少，由于镜下操作是先电凝止血后凝切，故术中出血少，本组中5例出血＜10ml，这样减少了术前合并贫血患者的输血机会，避免了输血所致风险。④开腹不易发现的病灶可在镜下电灼清除，本组有2例术中发现膀胱区有火焰状改变，予双极电灼后成黑色，这些病灶为子宫内膜异位症的早期改变，这样使诊断和治疗一次性完成［2］。⑤术后盆腔粘连减少，传统的开腹手术中，腹腔粘连的发生率50%～90%，复杂的腹部手术术后粘连率＞90%，腹腔粘连可引起不孕、肠粘连、肠梗阻、慢性腹痛等并发症，也给再次手术带来困难。腹腔镜下手术对盆腔干扰少特别是肠管，术中反复冲洗可祛除凝血块，稀释炎症物质，改变腹腔内环境，从而减少粘连，同时术后早期进食、早期活动，可增加肠蠕动，预防术后肠粘连。⑥腹腔镜手术可反复施行，本组有数例患者曾有异位妊娠或附件肿瘤手术史。但腹腔镜下手术也存在一些不足：如缺乏实物的触及感，盆腔粘连镜下操作难度明显增大，易损伤脏器或病灶清除不彻底，需转开腹手术。子宫增大特别是＞16周，腹腔镜下暴露子宫后壁困难，影响手术视野及操作，易造成肠管损伤，应选择开腹手术为宜。
总之，腹腔镜下次全子宫切除术虽不能完全代替腹式次全子宫切除术，但也是一种安全、可靠、微创、恢复快的手术方式。
参考文献
1 刘彦,主编.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:科学技术文献出版社,1999:11.
2 张兰梅,王蔼明.电视腹腔镜在妇科手术中的应用［J］.中国内镜杂志,2004,10(4):16-18.
腹腔镜次全子宫切除(LSH)指在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈的手术［1］。2009年7月～2011年10月完成腹腔镜下次全子宫切除术34例，取得良好治疗效果，治疗体会如下。
资料与方法
本组患者34例，年龄38～52岁，平均43.2岁。其中子宫肌瘤26例、子宫腺肌病8例。妇科双合诊检查子宫增大＜12周21例、子宫增大＞12周13例，有下腹部手术史4例。
手术方式：①麻醉及体位：34例患者中均采用气管插管全麻，取膀胱截石位，置举宫器及气囊导尿管。②四孔法：常规消毒铺巾后取脐孔上1cm作1cm横切口，作为腹腔镜镜头孔，右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点分别取0.5cm、1.0cm做主操作孔，耻骨联合上偏左侧取0.5cm小切口作为副操作孔。③圆韧带及附件的处理：向内上方钳夹提起子宫角部的圆韧带，距子宫角外侧2～4cm处双极后剪断或单级电凝后切断圆韧带。切除附件：方法一：提起一侧输卵管，暴露骨盆漏斗韧带，双极电凝钳电凝使血管组织闭合后剪断骨盆漏斗韧带，电凝和剪断时，注意临近的输尿管。方法二：卵巢动脉缝扎，使用带推杆的腹腔镜缝线，在阔韧带无血管区缝合结扎骨盆漏斗韧带3次，或剪开阔韧带前后叶，在阔韧带后叶无血管区分离穿孔，通过此孔穿入结扎线进行骨盆漏斗韧带结扎，结扎子宫侧时，应该在切除侧附件对侧的操作孔进行结扎。保留附件：距子宫角部2cm处用双极电凝后剪断或单级电凝直接切断，输卵管及卵巢固有韧带内血管丰富，一定要电凝完全，此外需注意电凝剪开时不可紧贴子宫，太近子宫不容易电凝完全而导致出血。④分离膀胱返折腹膜：提起已经剪开的膀胱返折腹膜，进入膀胱宫颈间隙，注水分离或钳夹“花生米”，将膀胱略下推，层次正确，可以看见发白的宫颈筋膜，两侧的组织是膀胱柱，其内有来自宮颈的血管，电凝分离后，很容易将膀胱下推，对子宫旁组织稍加分离即可暴露子宫峡部，见到子宫动脉，此部位若使用锐性分离容易导致出血，使用单级电凝容易损伤输尿管和血管。⑤套扎宫颈：以1号可吸收线制成线圈套扎宫颈中段两次，子宫颜色变紫。⑥取出子宫：扩大左侧辅助穿刺孔，置子宫粉碎器，旋切宫体、宫颈至子宫动静脉上方，双极电凝宫颈残端出血点，查无出血，将膀胱腹膜返折覆盖子宫颈残端，缝合数针固定，为防止子宫脱垂，可以将圆韧带缝合固定于子宫颈上，冲洗盆腹腔，视术中情况决定是否放置腹腔引流管。⑦术后常规补液抗炎对症治疗。
结 果
34例手术中，无术中、术后手术并发症。手术时间75～110分钟，手术均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹手术。手术时间70～120分钟，出血量10～50ml，术后6小时进食，术后当天下床活动，恢复肠蠕动功能，不需应用止痛剂，术后24小时拔除尿管后小便均能自行排出，术后1天内体温最高达38.1℃，平均37.5℃，第2、3天恢复正常，术后平均住院4天。
讨 论
子宫切除是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位，近年来腹腔镜下手术在妇科领域迅速发展，已开展了附件切除、卵巢囊肿剔除、子宫全切、次切及盆腔淋巴结清扫术。腹腔镜下子宫次切术的指征同开腹手术，包括子宫异常出血、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌病、附件肿瘤。既往有下腹部手术史、炎症粘连，手术难度明显增加。
腹腔镜下手术与开腹手术相比具有以下优点：①对身体创伤小，对盆腔干扰少，痛苦小，恢复快，腹部切口瘢痕小，住院时间缩短。②由于气腹形成，镜下对病灶有一定的放大作用，盆腔视野更为清晰，不易损伤盆腔脏器。③出血少，由于镜下操作是先电凝止血后凝切，故术中出血少，本组中5例出血＜10ml，这样减少了术前合并贫血患者的输血机会，避免了输血所致风险。④开腹不易发现的病灶可在镜下电灼清除，本组有2例术中发现膀胱区有火焰状改变，予双极电灼后成黑色，这些病灶为子宫内膜异位症的早期改变，这样使诊断和治疗一次性完成［2］。⑤术后盆腔粘连减少，传统的开腹手术中，腹腔粘连的发生率50%～90%，复杂的腹部手术术后粘连率＞90%，腹腔粘连可引起不孕、肠粘连、肠梗阻、慢性腹痛等并发症，也给再次手术带来困难。腹腔镜下手术对盆腔干扰少特别是肠管，术中反复冲洗可祛除凝血块，稀释炎症物质，改变腹腔内环境，从而减少粘连，同时术后早期进食、早期活动，可增加肠蠕动，预防术后肠粘连。⑥腹腔镜手术可反复施行，本组有数例患者曾有异位妊娠或附件肿瘤手术史。但腹腔镜下手术也存在一些不足：如缺乏实物的触及感，盆腔粘连镜下操作难度明显增大，易损伤脏器或病灶清除不彻底，需转开腹手术。子宫增大特别是＞16周，腹腔镜下暴露子宫后壁困难，影响手术视野及操作，易造成肠管损伤，应选择开腹手术为宜。
总之，腹腔镜下次全子宫切除术虽不能完全代替腹式次全子宫切除术，但也是一种安全、可靠、微创、恢复快的手术方式。
参考文献
1 刘彦,主编.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:科学技术文献出版社,1999:11.
2 张兰梅,王蔼明.电视腹腔镜在妇科手术中的应用［J］.中国内镜杂志,2004,10(4):16-18.