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[摘要]目的：回顾总结陈旧性颧骨颧弓骨折致重度张口受限的手术方法及效果。方法：2007～2012年我科收治的陈旧性颧骨颧弓骨折致重度张口受限患者42例。采用头皮冠状切口联合口内上颌龈颊沟切口入路松解颧骨颧弓下方及喙突局部瘢痕组织，解除喙突局部压迫，同期切除喙突再行骨折复位内固定术，术后加强张口训练，随访6个月～3年。结果：42例患者全麻清醒后其张口度均有不同程度改善，经张口训练1～3月后张口度均超过二横指，面部外形恢复良好，随访6个月～3年未见复发。结论：采用头皮冠状切口联合口内上颌龈颊沟切口入路松解颧骨颧弓下方及喙突局部瘢痕组织，解除喙突局部压迫，同期切除喙突再行骨折复位内固定术是治疗颧骨颧弓骨折致重度张口受限患者的一种较好的手术方法。
[关键词]陈旧性骨折；张口受限；手术治疗
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0733-02
颧骨颧弓为颌面部外伤骨折高发部位，其造成陈旧性骨折致重度张口受限常因颌面部骨折并发颅脑损伤或全身严重的并发症错过早期手术机会，以及单纯颧骨颧弓骨折早期无明显功能障碍得不到患者重视而导致。随着微型钛板在颌面部骨折的广泛应用，外形的恢复不再是治疗的难点，解除患者张口受限及功能恢复已成为临床医生治疗陈旧性颧骨颧弓骨折的难点[1]。本文报道42例采用头皮冠状切口联合口内上颌龈颊沟切口入路解除喙突局部压迫，并松解颧骨颧弓下方及喙突局部瘢痕组织，同期切除喙突再行骨折复位内固定术式其治疗重度张口受限的临床疗效。
1 资料和方法
1.1临床资料：2007年2月～2012年6月共手术治疗陈旧性颧骨颧弓骨折致重度张口受限患者42例（男38例，女4例），年龄22～54岁，平均35岁。致伤原因：机动车撞击伤35例，高处坠落伤4例，事故砸伤2例，拳击伤1例。其中复合伤（包括颅脑损伤、四肢或骨盆骨折、颈椎损伤、胸腹腔脏器损伤）37例，单纯性颧骨颧弓骨折5例。所有病例术前经X线及三维CT检查确诊。其受伤时间均>4周，最长受伤时间为伤后6个月。临床特点：颧骨颧弓骨折后错位愈合常压迫颞肌使喙突运动障碍[2]，而外伤后瘢痕挛缩常导致陈旧性颧骨颧弓骨折单纯行复位内固定术后对张口受限患者其张口改善不佳，即使辅以肌功能训练也难以达到满意的效果。
1.2手术方法：所有42例病例均采用同侧头皮冠状切口暴露骨折断端，凿松错位愈合的骨块，复位后使用钛质微型接骨板固定。口内上颌龈颊沟切口向斜上翻瓣、可附加翼下颌韧带外侧缘切口松解喙突周缘1～2cm范围内的瘢痕结缔组织及颞肌、咬肌附丽，并切除颧骨下缘覆盖的喙突部位。
2 结果
42例患者行手术治疗全麻清醒后其张口度均有不同程度改善，33例患者术后张口度超过二横指，9例患者术后经1～3个月理疗及张口肌功能训练，其张口度也超过二横指，能正常进食。术后随访6个月～3年无复发，面部外形恢复满意（如图1～2）。
3 讨论
颧骨颧弓骨折患者致重度张口受限原因：①常合并其它严重并发症：本组其中38例均由其它临床科室在患者病情稳定后大于受伤后4周转入我科行手术治疗；②患者自己延误病情：另5例患者为单纯性颧骨颧弓骨折，因受伤后肿胀、张口疼痛而不愿行张口训练，造成骨折错位愈合；③外伤引起局部颞肌、咬肌损伤、间质出血；形成局部肉芽组织增生及瘢痕形成。
采用头皮冠状切口治疗颧骨颧弓骨折已成为国内外的一种经典手术入路方式[3-4]。该术式可充分暴露颧骨及颧弓骨折断端[5]，陈旧性骨折可凿断错位愈合骨断端，松解骨折下方部分颞肌瘢痕，但其下方喙突周围瘢痕及压迫难以解除，术后患者张开度改善甚小、对其功能恢复影响较大。我科采用头皮冠状切口联合口内上颌龈颊沟切口、必要时可附加翼下颌韧带外侧缘切口，沿下颌升支前缘骨膜下向上剥离，可充分暴露喙突周围及上端瘢痕组织及颞肌下端、咬肌上端附丽，松解瘢痕组织及切断肌肉后同期切除颧骨所覆盖喙突上端1.5～2cm骨质，甚至可连同喙突根部一并切除；Myron 等[6]认为，颧骨颧弓部的外伤史患者常伴有喙突增长增大压迫上颌结节致张口受限的情况。笔者对于术后患者均加强张口肌功能训练1～3个月，以免术后瘢痕再次形成而使咬肌颞肌收缩导致二次张口受限；钟凡等[7]认为，术后的早期功能训练有利于改善局部血供，可更好的恢复陈旧性骨折的功能；认为由于喙突的生理功能较小，手术部分或全切后对于患者的外形及功能无特殊影响。笔者觉得陈旧性颧骨颧弓骨折致重度张口受限患者采用头皮冠状切口联合口内上颌龈颊沟切口入路松解颧骨颧弓下方及喙突局部瘢痕组织，解除喙突局部压迫，同期切除喙突再行骨折复位内固定术，是治疗颧骨颧弓骨折致重度张口受限患者的一种有效的手术方法。
[参考文献]
[1]东耀峻，张清彬，李祖兵，等.颧骨骨折复位路径与固定部位的临床研究[J].中华口腔医学杂志，2004，39（1）：12-14.
[2]皮昕，李春芳.口腔解剖生理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009：97.
[3]周树夏，刘彦普.进一步提高面中部骨折的治疗质量[J].中华口腔医学杂志，2004，39 （1）：2-4.
[4]JE Jr，Livesay KW.Management of complex facial fractures[J].J Tenn Dent Assoc，2002，82：69-73.
[5]谭小尧，张兴安，李果，等.面中份多发性陈旧性骨折的外科矫治[J].西部医学杂志，2011，23（2）：326-327.
[6]Myron R.Coronoid precess hyperplasia causing rest ricted opening and facial asymmet ry[J].Oral Surg，1984，58：130-132.
[7]钟凡，彭国光，赵继刚，等.陈旧性骨折术后的功能训练[J].口腔颌面外科杂志，2008，18（4）：281-282.
[收稿日期]2013-01-04 [修回日期]2013-03-20
编辑/何志斌
[关键词]陈旧性骨折；张口受限；手术治疗
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0733-02
颧骨颧弓为颌面部外伤骨折高发部位，其造成陈旧性骨折致重度张口受限常因颌面部骨折并发颅脑损伤或全身严重的并发症错过早期手术机会，以及单纯颧骨颧弓骨折早期无明显功能障碍得不到患者重视而导致。随着微型钛板在颌面部骨折的广泛应用，外形的恢复不再是治疗的难点，解除患者张口受限及功能恢复已成为临床医生治疗陈旧性颧骨颧弓骨折的难点[1]。本文报道42例采用头皮冠状切口联合口内上颌龈颊沟切口入路解除喙突局部压迫，并松解颧骨颧弓下方及喙突局部瘢痕组织，同期切除喙突再行骨折复位内固定术式其治疗重度张口受限的临床疗效。
1 资料和方法
1.1临床资料：2007年2月～2012年6月共手术治疗陈旧性颧骨颧弓骨折致重度张口受限患者42例（男38例，女4例），年龄22～54岁，平均35岁。致伤原因：机动车撞击伤35例，高处坠落伤4例，事故砸伤2例，拳击伤1例。其中复合伤（包括颅脑损伤、四肢或骨盆骨折、颈椎损伤、胸腹腔脏器损伤）37例，单纯性颧骨颧弓骨折5例。所有病例术前经X线及三维CT检查确诊。其受伤时间均>4周，最长受伤时间为伤后6个月。临床特点：颧骨颧弓骨折后错位愈合常压迫颞肌使喙突运动障碍[2]，而外伤后瘢痕挛缩常导致陈旧性颧骨颧弓骨折单纯行复位内固定术后对张口受限患者其张口改善不佳，即使辅以肌功能训练也难以达到满意的效果。
1.2手术方法：所有42例病例均采用同侧头皮冠状切口暴露骨折断端，凿松错位愈合的骨块，复位后使用钛质微型接骨板固定。口内上颌龈颊沟切口向斜上翻瓣、可附加翼下颌韧带外侧缘切口松解喙突周缘1～2cm范围内的瘢痕结缔组织及颞肌、咬肌附丽，并切除颧骨下缘覆盖的喙突部位。
2 结果
42例患者行手术治疗全麻清醒后其张口度均有不同程度改善，33例患者术后张口度超过二横指，9例患者术后经1～3个月理疗及张口肌功能训练，其张口度也超过二横指，能正常进食。术后随访6个月～3年无复发，面部外形恢复满意（如图1～2）。
3 讨论
颧骨颧弓骨折患者致重度张口受限原因：①常合并其它严重并发症：本组其中38例均由其它临床科室在患者病情稳定后大于受伤后4周转入我科行手术治疗；②患者自己延误病情：另5例患者为单纯性颧骨颧弓骨折，因受伤后肿胀、张口疼痛而不愿行张口训练，造成骨折错位愈合；③外伤引起局部颞肌、咬肌损伤、间质出血；形成局部肉芽组织增生及瘢痕形成。
采用头皮冠状切口治疗颧骨颧弓骨折已成为国内外的一种经典手术入路方式[3-4]。该术式可充分暴露颧骨及颧弓骨折断端[5]，陈旧性骨折可凿断错位愈合骨断端，松解骨折下方部分颞肌瘢痕，但其下方喙突周围瘢痕及压迫难以解除，术后患者张开度改善甚小、对其功能恢复影响较大。我科采用头皮冠状切口联合口内上颌龈颊沟切口、必要时可附加翼下颌韧带外侧缘切口，沿下颌升支前缘骨膜下向上剥离，可充分暴露喙突周围及上端瘢痕组织及颞肌下端、咬肌上端附丽，松解瘢痕组织及切断肌肉后同期切除颧骨所覆盖喙突上端1.5～2cm骨质，甚至可连同喙突根部一并切除；Myron 等[6]认为，颧骨颧弓部的外伤史患者常伴有喙突增长增大压迫上颌结节致张口受限的情况。笔者对于术后患者均加强张口肌功能训练1～3个月，以免术后瘢痕再次形成而使咬肌颞肌收缩导致二次张口受限；钟凡等[7]认为，术后的早期功能训练有利于改善局部血供，可更好的恢复陈旧性骨折的功能；认为由于喙突的生理功能较小，手术部分或全切后对于患者的外形及功能无特殊影响。笔者觉得陈旧性颧骨颧弓骨折致重度张口受限患者采用头皮冠状切口联合口内上颌龈颊沟切口入路松解颧骨颧弓下方及喙突局部瘢痕组织，解除喙突局部压迫，同期切除喙突再行骨折复位内固定术，是治疗颧骨颧弓骨折致重度张口受限患者的一种有效的手术方法。
[参考文献]
[1]东耀峻，张清彬，李祖兵，等.颧骨骨折复位路径与固定部位的临床研究[J].中华口腔医学杂志，2004，39（1）：12-14.
[2]皮昕，李春芳.口腔解剖生理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009：97.
[3]周树夏，刘彦普.进一步提高面中部骨折的治疗质量[J].中华口腔医学杂志，2004，39 （1）：2-4.
[4]JE Jr，Livesay KW.Management of complex facial fractures[J].J Tenn Dent Assoc，2002，82：69-73.
[5]谭小尧，张兴安，李果，等.面中份多发性陈旧性骨折的外科矫治[J].西部医学杂志，2011，23（2）：326-327.
[6]Myron R.Coronoid precess hyperplasia causing rest ricted opening and facial asymmet ry[J].Oral Surg，1984，58：130-132.
[7]钟凡，彭国光，赵继刚，等.陈旧性骨折术后的功能训练[J].口腔颌面外科杂志，2008，18（4）：281-282.
[收稿日期]2013-01-04 [修回日期]2013-03-20
编辑/何志斌