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摘 要：近年来，我国制定和出台了一系列政策措施，加强体医融合和非医疗健康干预，大力推动全民健身与全民健康深度融合。推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用。在此背景下，运用文献研究法和逻辑分析法从体医融合的理论前提、关键影响因素及体医融合的核心环节分析了体医融合的实质，即体育学与医学的理论融合是体医融合的理论前提;体医技术融合、体医资源融合、体医话语权融合是体医融合的关键影响因素;健康促进运动的安全性、有效性和可持续性是体医融合的核心环节。根据体医融合现状，构建主动健康背景下的体医融合服务框架，以期为完善我国体医融合服务建言献策。
关键词：体医融合;主动健康;全民健身;慢性病;健康促进;健康服务
中图分类号：G 80-053 学科代码：040301 文献标识码：A
Abstract：In recent years， a series of policies and measures have been issued to strengthen the integration of sports and medicine and non-medical health intervention， and promote the deep integration of national fitness and national health in China. It promote the formation of disease management and health service model of integration of sports and medicine， and promote active influence of the national fitness strategy on health promotion， prevention and rehabilitation of chronic diseases. Under this background， this study analyzes the essence of integration of sports and medicine from the theoretical premise， key factor and core issues of integration of sports and medicine by the methods of literature review and logical analysis. The theoretical integration of sports and medicine is the theoretical premise of the integration of sports and medicine. The integration of technology， resources and discourse power is the key factor， and the safety， effectiveness and sustainability of sports is the core issue of the integration of sports and medicine. According to the current situation of integration of sports and medicine， this study constructs the service framework of integration of sports and medicine under the background of proactive health. It is expected to be beneficial to the improvement of service system of integration of sports and medicine.
Keywords：integration of sports and medicine; proactive health; national fitness; chronic disease; health promotion; health services
2019年，《柳葉刀》杂志发布的全球疾病、伤害和风险因素负担研究报告显示，近30年来，我国居民疾病谱发生重大变化，传染性疾病、母婴疾病、营养不良相关疾病负担大幅降低，而脑血管病、心血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等非传染性慢性病成为我国各省市居民的主要死亡原因，肌肉骨骼疾病、精神—障碍和感觉器官疾病则是主要致残原因。研究者指出，我国医疗系统的首要目标是防控慢性病[1]。我国一直高度重视慢性病防控工作，并针对慢性病问题开展专门防控。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，随着健康中国建设等工程的推进，我国重大慢性病过早死亡率逐年下降，但慢性病患病（发病）率仍呈上升趋势，防控工作仍面临巨大的挑战[2]。
面对慢性病防治的严峻局势，医疗手段是被动治疗，主动预防才是最佳方式。主动健康是通过对人体施加可控刺激，增加人体微观复杂度，促进人体多样化适应，从而实现人体机能增强或慢性病预防的医学模式。主动健康是以改善健康行为为主，综合利用各种医学手段对人的行为进行可控的主动干预，从而使身体机能提高、消除疾病、维持健康状态[3]。加强体育锻炼可以显著降低某些慢性病的发病率，对于已经患病的人群，也有很好的控制疾病进展的作用，因此，运动科学被认为是主动健康的重要组成部分 [4-5]。 为了促进从治病为中心转变为以人民健康为中心，实施健康中国行动。我国制定和出台了一系列政策措施，推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用 [6-7]。在推进体医融合过程中，体医融合的理论基础以及体医融合相关服务框架并没有形成一致的认识[8]。
本研究运用文献研究法，以“体医融合”“体医结合”“主动健康”“健康促进服务”为主题词在“中国知网”进行文献检索，筛选出与本研究相关的文献90余篇。同时运用逻辑分析法对这些文献进行梳理与分析，根据体医融合现状，本文从体医融合的理论前提、关键影响因素、核心环節探讨体医融合的理论基础，并根据体医融合现状，构建主动健康背景下的体医融合服务框架，以期为完善体医融合服务体系建言献策。
1 体医融合的理论基础
1.1 体育学与医学的理论融合是体医融合的理论前提
体育与医疗均与人的健康相关，两者是全民健康的重要支撑[9]。然而，在体育学和医学中，对体育运动的认识及其基础理论存在较大差异。医学从业者多从运动不足导致慢性病的角度去认识运动，例如：肥胖、骨质疏松症、心脏病、糖尿病等[10];抑或从临床治疗疾病的角度去理解运动，例如：运动能够改善冠心病、慢性阻塞性肺病、脑卒中、关节疼痛、抑郁症，以及围手术期进行运动干预等[11]，其更加关注运动风险的控制和运动效果的评价。因此，医学中对运动的认识主要来自于患者，由此所形成的运动康复理论也多用于指导患者的运动康复实践，而对慢性病的非医疗干预仍停留在概念层面，且医务人员缺乏时间、缺乏体育场地，无法给予患者切实可行的运动方法指导[12-13]。而体育从业者多是从运动技能提高和体质健康促进这两个角度认识运动，例如：体能训练、运动康复、运动训练学、运动营养、体质监测等，其对运动的认识主要来自于运动员或健康人，所形成的运动训练学理论，主要用于指导各专项的训练，提高训练的科学化水平，创造更加优异的运动成绩[14]。虽然体育学术界也出现了大量的健康促进相关的研究，但目前大多还停留在研究探讨层面，缺乏实践探索[15]。此外，由于缺乏有效的运动风险识别能力、运动监控与应对能力以及运动促进健康的效果评估能力，也使运动干预的安全性和有效性显著降低，这亟待解决[16]。
体医融合有其重要性和必要性。我国积极进行多种体医融合模式的探索，但在目前的体医融合服务中跨界融合不足以及存在一定的行业壁垒，而且目前我国大部分地区还是体育行业与医疗卫生行业在分别开展健康促进服务[9、12，17]。究其原因，可能与体育和医学从业者对“运动促进健康”相关技术和方法缺乏统一的认识和理论基础有关，并且这对体育学与医学的深度融合也产生了一定影响。
体医融合理论有赖于体育学与医学中的运动实践形成的共有作用，以及在此基础上对运动本质的再认识。包括从全人群、全生命周期的角度认识运动，即婴幼儿、儿童青少年、成年人以及老年人各个年龄段的人群适宜的运动;从疾病形成全过程的角度认识运动，即在疾病的预防、治疗和康复中运动的作用;从身体全部位的角度理解运动，即运动对骨骼、肌肉、关节等身体各部位的影响;以及特殊环境和特殊人群的运动，例如：围手术期患者的运动、重症加强护理病房（ICU）患者的运动、宇航员在太空舱中的运动、孕妇的运动等，并由此形成对运动本质由浅到深、由片面到全面的认识。这是体育与医学从业者对运动与疾病、健康之间的关系的全面而深入的认识，是对运动本质认识的统一。这些认识倘若没有再进一步深化发展形成理论，就无法指导健康促进实践。因此，在深入探究运动本质的过程中，也要寻找运动与疾病、健康的内在联系，并将其上升至理论层面。笔者在体医融合推进过程中发现，“运动与疾病、健康”与“食物与疾病、健康”的机制较为一致，营养是生命健康的必需元素，它包含多种营养素，合理膳食需要多种营养素合理搭配;运动也是生命健康的必需元素，也包含多项要素（即运动健康要素），科学的运动需要合理搭配多种不同的健康促进的运动要素。由此，以“运动是营养”为核心，根据“食物——营养学——疾病、健康”的相关性，借鉴营养学理论，形成了全新的 “体育医学”[13]理论。体育医学主要研究体育运动与健康、疾病的关系，即“体育——体育医学——疾病、健康”。倘若说，营养学是研究食物与疾病、健康的科学，主要研究科学选择食物、合理搭配食物;体育医学则是探索体育与疾病、健康之间的关系的理论，是研究科学选择运动项目，并合理搭配运动时间、运动频率等[18]。2016年重庆医科大学经过多次专家论证，成立了国内第一家体育医学学院，标志着体育医学这一新概念的诞生[19]。
综上所述，体育医学是将医学和体育学的理论与实践进行有机整合，使之成为健康促进和慢性病防治的新理论体系。对运动员和患者的运动进行科学解释，对诸如婴幼儿运动、孕妇运动、太空舱中的体育运动、ICU中的体育运动等特殊人群和特殊环境中的体育运动具有指导作用。因此，医学和体育学的理论融合是体医融合的理论基础。
1.2 技术融合、资源融合、话语权融合是体医融合的关键影响因素
医学通常以治病为目标，不进行个体化的科学运动指导，以药物和手术为手段，达到消除疾病的目的[3]。而现有的运动训练学主要是运动技能指导、体能训练以及运动损伤防治，缺乏以健康促进为目的的运动指导。体育学与医学的深度融合，不仅需要体育学与医学的理论融合，还有赖于体育行业与医疗卫生行业在技术、资源以及话语权的深度融合，即技术融合、资源融合、话语权融合[20]。
技术融合是指将体育学与医学的专业技术进行融合，强调发挥各自的技术优势，以更安全、更有效的方式促进健康。以2型糖尿病为例，适宜的运动可以显著改善患者的血糖控制情况和健康状况，但糖尿病患者运动中容易诱发低血糖、高血糖以及心血管事件[21]。因此，在糖尿病患者的健康干预过程中，要使医学治疗与运动干预协同进行，并实现技术融合。 资源融合是指将体育行业的人力资源（例如：退役运动员、社会体育指导员等）、场地资源（例如：健身房、体育馆、体育场）与医疗卫生行业的疾病风险筛查、疾病风险监控、疾病干预效果评价等专业技术性资源整合形成健康促进服务资源，以此提高资源的使用率。
医生在疾病与健康状况的诊断方面具有较大的话语权[22]，因此，体医融合的话语权融合强调医生要大力宣传体育运动与疾病、健康的相关性，指导患者科学地参与体育锻炼;各种媒体要加大力度宣传体育运动在疾病预防方面的作用，提升体育从业者在体医融合中的话语权。
体医深度融合有利于体育行业从业者和医疗卫生行业从业者在知识、技能方面形成认同，有利于消除体育行业与医疗卫生行业之间的行业壁垒。因此，体医融合是体育行业和医疗卫生行业的相互赋能，通过技术融合、资源融合和话语权融合，实现个性化精准指导体育锻炼，并使健康促进服务达到一定的效果。
1.3 健康促进运动的安全性、有效性、可持续性是体医融合的核心环节
目前，体育行业与医疗卫生行业在推进健康中国建设的过程中，虽各有所长，但是，仅依靠其中的一个行业无法同时实现健康促进运动的安全性、有效性和可持续性。若在统一认识的基础上，进行技术、资源和话语权3方面的深度融合，就可解决在健康促进服务中体育行业与医疗卫生行业各自都无法解决的健康促进运动的安全性、有效性、可持续性。这也是体医融合健康促进服务中最为棘手的问题，即运动的安全性、有效性和可持续性[13]。
运动在健康促进、预防疾病的同时也会导致例如晕厥、运动损伤等运动风险事件的发生。运动的安全性是体医融合中首先应该解决的问题。健康促进运动的安全性是指通过分析运动风险发生的原因和诱发因素，对其进行全面的评估，并制定针对性的防控措施，尽可能降低运动风险事件的发生，保障运动安全。这是体医融合的基础，也是体医融合中的医疗要素。因此，在体医融合过程中，首先，要有运动风险意识，参与任何运动都要对可能发生的运动风险进行识别;其次，要对运动风险进行评估、监控，对不同风险级别的人群进行分级监控，对重点人群的重点运动风险进行监控;最后，具备对可能发生的运动风险的应对能力，例如，有控制运动风险的必要措施和运动风险发生时的应急预案等。
运动的有效性，即运动的效应，包括中心效应和外周效应，中心效应是运动干预对疾病的作用，即预期的干预效果。通常中心效应的产生需要有较高的运动强度，存在一定的危险性。外周效应是指除中心效应之外的其他健康效应，一般较低的运动强度即可产生外周效应，但会使中心效应获益微小[23-25]。例如，一位心脏病患者每天坚持走路锻炼身体，一段时间后，血脂、血糖、体重等都会显著下降，这就是外周效应，但是，心脏功能并没有得到明显改善，而如果患者通过稍高强度的有氧训练则能改善心肺功能，这就是中心效应。仅依靠体育学或医学相关知识和技术无法全面评估运动的中心效应和外周效应，这就必须将体育学与医学结合起来进行综合评估，而且运动有效性的评估不仅仅是运动方案实施后才能进行评估，运动方案实施中也可以进行评估，并且可依据中心效应进行针对性的训练，这样更有助于实现预期效果。
日常生活中适量的运动是一种健康的生活方式，但缺乏运动依然是当今社会的一个主要问题[26]。只有长期地、持续地适量运动才能产生较大的健康促进、防治疾病的效益。有研究表明，运动项目的特点、运动计划的制订与实施、运动参与者获得的益处等多种因素会影响运动参与者的坚持性[27]。仅以健康促进为目的的运动，有些人可以坚持[22]，但很多人常常会由于枯燥、缺乏乐趣而停止，例如，各种慢性病的运动康复方案。有研究认为，对于老年人而言，适量的有氧运动有助于改善心肺耐力，而高强度间歇运动可使老年人获得更高的心肺耐力效益[28]。但是，高强度运动对老年人具有运动安全风险。如果过度强调运动的安全性，又势必会降低运动的有效性。因此，健康促进运动既要满足安全性又要满足有效性，就需要精准识别运动风险以及精准控制运动强度。例如，风险较高的运动可在医生指导下进行，并通过气体代谢仪、动态心排量测试等设备对运动强度进行精准控制。此外，运动时的安全保障以及运动效果的及时评估也有利于提高运动依从性 [29]。因此，健康促进运动的安全性、有效性和可持续性要同时兼顾，并且不可分割。
综上所述，体医融合的实质是：体育学和医学通过对运动的全面而深入的认识，根据整合医学理论[30]，形成体育医学理论，并以此促进体育行业与医疗卫生行业在技术、资源和话语权三方面形成融合，实现健康促进运动的安全性、有效性和可持续性。
2 体医融合服务框架
构建适于中国国情的体医融合服务框架是实现体医融合服务可持续发展的重要前提。根据体医融合的现状，笔者认为，应在体育医学理论指导下，基于健康促进运动的安全性、有效性和可持续性构建体医融合服务框架，主要包括以下5个部分：运动安全保障系统、运动效果评估系统、科学锻炼身体指导系统、科学锻炼身体组织系统和科学锻炼身体支撑系统（见图1）。
2.1 运动安全保障系统
运动风险是伴随体育运动实时存在的，在体医融合过程中，健康促进运动也必然存在运动风险，对于那些不同程度脏器受损的患者而言，更是如此。因此，构建集人员、环境、设备、场地于一体的运动安全保障系统，不仅能为各类人群提供科学健身的安全保障，还能使健康促进运动参与者最大程度地避免运动风险，并且可及时采取运动风险防范与应对措施。运动安全保障系统主要包括3个方面，即运动风险识别、评估与应对[31]。
2.1.1 运动风险的识别
运动风险识别是运用各种方法和工具，找出运动中潜在的风险以及风险事件发生的原因。运动风险分为人的风险和环境的风险。体医融合服务中，人的风险是指健康促进运动参与者自身因素所导致的运动风险，例如：健康促进运动参与者各脏器的健康状况、认知状况、心理状况、血糖状况、服药状况等[32];环境风险主要是指健康促进运动中环境因素所导致的风险，例如：运动项目本身的风险、运动器材（完好率、器材质量合格率）等[33]。但是，人的風险和环境风险不是绝对的，是人与环境相互作用产生的风险，例如，心脏病患者参与体育运动存在较大风险，但是如果运动强度合理，那么运动风险会显著降低。医疗卫生从业者对健康促进运动中人的风险识别较为擅长，体育从业者对健康促进运动中的环境风险识别较为擅长。 2.1.2 健康促进运动风险的评估
运动风险评估是运用科学的方法对运动风险进行测评，为应对运动风险提供依据。在体医融合健康促进服务中，应具有完善的运动风险评估操作流程，例如：医护人员对健康促进运动参与者的心脏功能、血管功能、肺脏功能、肾脏功能、骨关节状况、血糖指标等进行评估，同时要评估其认知状况、心理状况、睡眠状况等。体育行业从业者对健康促进运动参与者的体质健康状况和运动能力进行评估，并对运动环境进行评估，例如：场地、器材、空气质量等。对于慢性病患者，药物与运动并行施治，因此，对其运动风险的评估则需考虑药物与运动的交互作用，例如：安眠药、降压药、降糖药等多种药物均可能增加跌倒风险，这需要体育与医学从业者共同进行评估和判断。
此外，要在风险评估的基础上对健康促进运动参与者的运动风险进行分级，根据分级结果进行不同程度的、有针对性的运动风险监控[25]，例如：糖尿病患者监控血糖，高血压患者监控血压等。
2.1.3 运动风险的应对
运动风险应对是指针对运动风险评估的结果，对不同运动风险等级的人群选择不同的运动风险应对技术手段[25]。首先，应配备健康促进运动指导人员，这些健康促进运动指导人员应经过医学专业知识培训，应具备上岗资格，是健康促进运动风险的识别者，不仅对健康促进运动参与者的运动强度以及运动时的心率、心电图、血压、血糖、呼吸进行监控并及时识别运动风险，而且要控制运动风险[34];还要对健康促进运动参与者在运动中和运动后的血糖变化、服药量等进行监控，并且要防止运动所致血糖变化和药物代谢变化产生的风险。其次，应具备运动风险的应急预案，健康促进运动指导人员应具备专业的急救技能，运动场所应配备AED（自动体外除颤器）设备、并建立转诊绿色通道等。此外，还应能够对患者进行运动安全风险教育，使患者对运动风险的前兆有所警觉。
2.2 运动风险效果评估系统
体医融合促进健康的效果要有具体的指标进行评估，而仅依靠体育学或者医学的评估指标无法对健康促进运动干预效果进行全面的评估，应将体育学评估指标与医学评估指标相结合组成更加完整的运动风险效果评估系统。健康促进运动风险效果评估系统主要包括：1）一般状态评估指标，即日常生活活动能力、睡眠、血压、跌倒风险等;2）脏器功能评估指标，即心肺功能、平衡功能、肌肉功能、血液指标、尿液指标、影像学指标等;3）形态学评估指标，即身体成分、体质量、腰围、臀围等;4）服药情况，即药物种类和用量等;5）心理状态、社会适应相关评估指标等[35-36]。
这些指标可分为中心效应指标和外周效应指标[11]，中心效应指标是指体医融合拟实现的目标，主要以医学指标评估，例如，心脏病患者的运动康复的中心效应指标为心脏功能指标，包括左室射血分数、运动耐力评估等。如果健康促进运动参与者是为了降体重，可以采用体育学指标评估。外周效应则是指除中心效应之外通过健康促进运动实现的其他健康效应。没有绝对的中心效应或外周效应，只要是拟实现的目标，就是中心效应。
2.3 科学锻炼身体的指导系统
科学锻炼身体的指导系统是体医融合服务框架的核心部分。在这个系统中，体育行业和医疗卫生行业是并列关系，共同参与疾病的预防、诊断、治疗、康复等全过程，也使体医不同部门不同专业的从业者能在体医融合过程中发挥各自的优势。随着计算机技术和人工智能设备的广泛应用，可通过物联网体育器材、可穿戴设备、医疗评估设备等实现智能运动处方的制定、应用指导以及效果评估，并可以实现远程指导和效果评估。
指导科学锻炼身体包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率、运动周期等要素，运动方案的制定应遵循每日运动的金字塔理论和每周运动的波浪理论：1）金字塔理论是指每日的健康促进运动以中心效应为指向进行，并辅以其他锻炼身体的方法，主要包括以下3类：其一，运动损伤风险最大的运动，例如：患者在专业心脏病康复医生指导下进行的较高强度的心肺耐力运动，以及在专业康复医师指导下进行的肢体康复运动[25-26]。这是以中心效应为指向的运动，其位于金字塔顶层。其二，维持和提升体质健康水平的运动，即在运动指导人员指导下进行的有一定运动强度的适量的集体运动，例如，心肺耐力运动、功能性力量练习、拉伸练习等，这类运动有运动风险监控、有运动安全保障、运动损伤风险较低，其位于金字塔的第二层。其三，大量的日常生活中的非定量化的运动，对于运动强度没有要求，例如，做家务、去商店购物等，其位于金字塔的最底层。2）每周的健康促进运动应该遵循波浪理论，即高强度运动和低强度运动交替进行、不同运动方式交替进行、不同部位的运动交替进行等。
2.4 科学锻炼身体的组织系统
2.4.1 各组织机构分工协作
在体医融合健康促进服务中，经过体育医学培训的临床医生制定运动处方，专科医生控制运动风险，由经过体育医学培训的运动指导人员执行运动方案，从而在健康促进服务中使医学和体育学产生最大优势和价值。在这一系统中，三甲医院联合社区医院（社区卫生站）分工协作，依托医联体形成体医融合健康服务联合体。目前，按照此模式在北京市朝阳区来广营乡和山西太原市杏花岭区已成功建成“体医融合健康服务联合体”。在体医融合健康服务联合体中，三甲医院处于上游，发挥指导作用，主要开展高风险运动，对健康促进运动参与者进行运动风险筛查、运动强度控制、健康教育，同时指导社区医院（社区卫生站）等下级单位进行运动监控和效果评估，并做好安全兜底保障，以保障健康促进运动的安全性。社区医院（社区卫生站）等主要开展低风险运动，例如：肌肉耐力、呼吸訓练，平衡性、灵敏性、协调性练习等。在锻炼身体计划落实过程中，患者可定期去三甲医院，一是评估康复的效果，二是重新确定运动强度，然后再回到社区医院（社区卫生站）有针对性地锻炼身体，整个过程中要保障运动的安全性、有效性和可持续性。 2.4.2 各种锻炼身体的方式相结合
在具体的锻炼身体计划的实施中，各种锻炼方式相结合：1）三甲医院与社区医院相结合。例如：每周可在三甲医院进行高强度、高风险的运动锻炼。可在社区医院进行低强度、低风险的运动锻炼，例如：平衡能力、肌肉耐力、呼吸功能训练等。2）集体训练与个人锻炼相结合。例如，集体进行心肺耐力运动与局部运动损伤预防及康复的个人锻炼相结合。3）针对性训练与功能训练相结合。除了针对性训练，也应加强提高日常生活活动能力的训练，例如：防跌倒、负重走等。4）训练与比赛相结合。成立患者俱乐部，不仅进行训练，还可进行俱乐部间的比赛，提高参与健康促进运动的兴趣。5）科学锻炼身体与体育文化相结合。例如：开展集体项目、一对一对抗项目等，还可通过比赛建立友谊。
2.5 科学锻炼身体的支撑系統
在体医融合服务框架中，科学锻炼身体的支撑系统不仅能改善锻炼的效果，还可提供个性化的体育锻炼方案。除了运动安全保障、运动效果评估以及科学锻炼身体的组织与指导之外，与健康促进相关的其他因素对体医融合服务的实现也至关重要，例如：营养、药物、心理状况、环境、体育文化。因此，科学锻炼身体支撑系统对于一个全面而科学的体医融合服务框架而言必不可少。其主要包括：1）营养。主要指运动营养、康复营养，即根据健康促进运动情况给予不同慢性病患者合理的膳食建议，并要符合其营养需求和降低运动损伤风险、提高运动的健康效益[37]。2）药物。例如，监控健康促进运动参与者在运动期间的服药情况，根据医学评估指标及时调换药物。3）运动环境。例如，监控运动环境的湿度、过敏原浓度、温度以及空气中悬浮物指标、CO2、NO2及O2浓度等[28]。4）心理。关注患者在健康促进运动过程中的心理感受，例如：成就感、获得感、满足感等。5）体育文化熏陶。通过组织不同形式的体育活动，激发健康促进运动参与者参与运动的兴趣。
3 结束语
体医融合相关理论的形成是实现体医融合的重要一环。目前，我国体医融合相关的理论研究仍比较欠缺。本文归纳总结了体医融合的理论前提、关键影响因素、核心环节，并根据体医融合现状，基于健康促进运动的安全性、有效性、可持续性，构建了体医融合服务的框架，以期为进一步完善我国体医融合服务体系建言献策。但是，体医融合服务的理论构建是一个过程，要形成全面的、系统的体医融合促进健康的理论体系，仍需继续探索。
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收稿日期：2021-04-22
基金项目：国家“主动健康和老龄化科技应对”重点专项（2020Y
FC2004904）。
第一作者简介：陈晓红（1978—），女，博士，研究方向为运动促进健康，E- mail：chenxiaohong@cupes.edu.cn。
通信作者简介：郭建军（1968—），男，博士，教授，研究方向为体医融合，E-mail： guojianjun@cupes.edu.cn。
作者单位：首都体育学院 北京 100191。
Capital University of Physical Education and Sports， Beijing 100191， China.
关键词：体医融合;主动健康;全民健身;慢性病;健康促进;健康服务
中图分类号：G 80-053 学科代码：040301 文献标识码：A
Abstract：In recent years， a series of policies and measures have been issued to strengthen the integration of sports and medicine and non-medical health intervention， and promote the deep integration of national fitness and national health in China. It promote the formation of disease management and health service model of integration of sports and medicine， and promote active influence of the national fitness strategy on health promotion， prevention and rehabilitation of chronic diseases. Under this background， this study analyzes the essence of integration of sports and medicine from the theoretical premise， key factor and core issues of integration of sports and medicine by the methods of literature review and logical analysis. The theoretical integration of sports and medicine is the theoretical premise of the integration of sports and medicine. The integration of technology， resources and discourse power is the key factor， and the safety， effectiveness and sustainability of sports is the core issue of the integration of sports and medicine. According to the current situation of integration of sports and medicine， this study constructs the service framework of integration of sports and medicine under the background of proactive health. It is expected to be beneficial to the improvement of service system of integration of sports and medicine.
Keywords：integration of sports and medicine; proactive health; national fitness; chronic disease; health promotion; health services
2019年，《柳葉刀》杂志发布的全球疾病、伤害和风险因素负担研究报告显示，近30年来，我国居民疾病谱发生重大变化，传染性疾病、母婴疾病、营养不良相关疾病负担大幅降低，而脑血管病、心血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等非传染性慢性病成为我国各省市居民的主要死亡原因，肌肉骨骼疾病、精神—障碍和感觉器官疾病则是主要致残原因。研究者指出，我国医疗系统的首要目标是防控慢性病[1]。我国一直高度重视慢性病防控工作，并针对慢性病问题开展专门防控。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，随着健康中国建设等工程的推进，我国重大慢性病过早死亡率逐年下降，但慢性病患病（发病）率仍呈上升趋势，防控工作仍面临巨大的挑战[2]。
面对慢性病防治的严峻局势，医疗手段是被动治疗，主动预防才是最佳方式。主动健康是通过对人体施加可控刺激，增加人体微观复杂度，促进人体多样化适应，从而实现人体机能增强或慢性病预防的医学模式。主动健康是以改善健康行为为主，综合利用各种医学手段对人的行为进行可控的主动干预，从而使身体机能提高、消除疾病、维持健康状态[3]。加强体育锻炼可以显著降低某些慢性病的发病率，对于已经患病的人群，也有很好的控制疾病进展的作用，因此，运动科学被认为是主动健康的重要组成部分 [4-5]。 为了促进从治病为中心转变为以人民健康为中心，实施健康中国行动。我国制定和出台了一系列政策措施，推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用 [6-7]。在推进体医融合过程中，体医融合的理论基础以及体医融合相关服务框架并没有形成一致的认识[8]。
本研究运用文献研究法，以“体医融合”“体医结合”“主动健康”“健康促进服务”为主题词在“中国知网”进行文献检索，筛选出与本研究相关的文献90余篇。同时运用逻辑分析法对这些文献进行梳理与分析，根据体医融合现状，本文从体医融合的理论前提、关键影响因素、核心环節探讨体医融合的理论基础，并根据体医融合现状，构建主动健康背景下的体医融合服务框架，以期为完善体医融合服务体系建言献策。
1 体医融合的理论基础
1.1 体育学与医学的理论融合是体医融合的理论前提
体育与医疗均与人的健康相关，两者是全民健康的重要支撑[9]。然而，在体育学和医学中，对体育运动的认识及其基础理论存在较大差异。医学从业者多从运动不足导致慢性病的角度去认识运动，例如：肥胖、骨质疏松症、心脏病、糖尿病等[10];抑或从临床治疗疾病的角度去理解运动，例如：运动能够改善冠心病、慢性阻塞性肺病、脑卒中、关节疼痛、抑郁症，以及围手术期进行运动干预等[11]，其更加关注运动风险的控制和运动效果的评价。因此，医学中对运动的认识主要来自于患者，由此所形成的运动康复理论也多用于指导患者的运动康复实践，而对慢性病的非医疗干预仍停留在概念层面，且医务人员缺乏时间、缺乏体育场地，无法给予患者切实可行的运动方法指导[12-13]。而体育从业者多是从运动技能提高和体质健康促进这两个角度认识运动，例如：体能训练、运动康复、运动训练学、运动营养、体质监测等，其对运动的认识主要来自于运动员或健康人，所形成的运动训练学理论，主要用于指导各专项的训练，提高训练的科学化水平，创造更加优异的运动成绩[14]。虽然体育学术界也出现了大量的健康促进相关的研究，但目前大多还停留在研究探讨层面，缺乏实践探索[15]。此外，由于缺乏有效的运动风险识别能力、运动监控与应对能力以及运动促进健康的效果评估能力，也使运动干预的安全性和有效性显著降低，这亟待解决[16]。
体医融合有其重要性和必要性。我国积极进行多种体医融合模式的探索，但在目前的体医融合服务中跨界融合不足以及存在一定的行业壁垒，而且目前我国大部分地区还是体育行业与医疗卫生行业在分别开展健康促进服务[9、12，17]。究其原因，可能与体育和医学从业者对“运动促进健康”相关技术和方法缺乏统一的认识和理论基础有关，并且这对体育学与医学的深度融合也产生了一定影响。
体医融合理论有赖于体育学与医学中的运动实践形成的共有作用，以及在此基础上对运动本质的再认识。包括从全人群、全生命周期的角度认识运动，即婴幼儿、儿童青少年、成年人以及老年人各个年龄段的人群适宜的运动;从疾病形成全过程的角度认识运动，即在疾病的预防、治疗和康复中运动的作用;从身体全部位的角度理解运动，即运动对骨骼、肌肉、关节等身体各部位的影响;以及特殊环境和特殊人群的运动，例如：围手术期患者的运动、重症加强护理病房（ICU）患者的运动、宇航员在太空舱中的运动、孕妇的运动等，并由此形成对运动本质由浅到深、由片面到全面的认识。这是体育与医学从业者对运动与疾病、健康之间的关系的全面而深入的认识，是对运动本质认识的统一。这些认识倘若没有再进一步深化发展形成理论，就无法指导健康促进实践。因此，在深入探究运动本质的过程中，也要寻找运动与疾病、健康的内在联系，并将其上升至理论层面。笔者在体医融合推进过程中发现，“运动与疾病、健康”与“食物与疾病、健康”的机制较为一致，营养是生命健康的必需元素，它包含多种营养素，合理膳食需要多种营养素合理搭配;运动也是生命健康的必需元素，也包含多项要素（即运动健康要素），科学的运动需要合理搭配多种不同的健康促进的运动要素。由此，以“运动是营养”为核心，根据“食物——营养学——疾病、健康”的相关性，借鉴营养学理论，形成了全新的 “体育医学”[13]理论。体育医学主要研究体育运动与健康、疾病的关系，即“体育——体育医学——疾病、健康”。倘若说，营养学是研究食物与疾病、健康的科学，主要研究科学选择食物、合理搭配食物;体育医学则是探索体育与疾病、健康之间的关系的理论，是研究科学选择运动项目，并合理搭配运动时间、运动频率等[18]。2016年重庆医科大学经过多次专家论证，成立了国内第一家体育医学学院，标志着体育医学这一新概念的诞生[19]。
综上所述，体育医学是将医学和体育学的理论与实践进行有机整合，使之成为健康促进和慢性病防治的新理论体系。对运动员和患者的运动进行科学解释，对诸如婴幼儿运动、孕妇运动、太空舱中的体育运动、ICU中的体育运动等特殊人群和特殊环境中的体育运动具有指导作用。因此，医学和体育学的理论融合是体医融合的理论基础。
1.2 技术融合、资源融合、话语权融合是体医融合的关键影响因素
医学通常以治病为目标，不进行个体化的科学运动指导，以药物和手术为手段，达到消除疾病的目的[3]。而现有的运动训练学主要是运动技能指导、体能训练以及运动损伤防治，缺乏以健康促进为目的的运动指导。体育学与医学的深度融合，不仅需要体育学与医学的理论融合，还有赖于体育行业与医疗卫生行业在技术、资源以及话语权的深度融合，即技术融合、资源融合、话语权融合[20]。
技术融合是指将体育学与医学的专业技术进行融合，强调发挥各自的技术优势，以更安全、更有效的方式促进健康。以2型糖尿病为例，适宜的运动可以显著改善患者的血糖控制情况和健康状况，但糖尿病患者运动中容易诱发低血糖、高血糖以及心血管事件[21]。因此，在糖尿病患者的健康干预过程中，要使医学治疗与运动干预协同进行，并实现技术融合。 资源融合是指将体育行业的人力资源（例如：退役运动员、社会体育指导员等）、场地资源（例如：健身房、体育馆、体育场）与医疗卫生行业的疾病风险筛查、疾病风险监控、疾病干预效果评价等专业技术性资源整合形成健康促进服务资源，以此提高资源的使用率。
医生在疾病与健康状况的诊断方面具有较大的话语权[22]，因此，体医融合的话语权融合强调医生要大力宣传体育运动与疾病、健康的相关性，指导患者科学地参与体育锻炼;各种媒体要加大力度宣传体育运动在疾病预防方面的作用，提升体育从业者在体医融合中的话语权。
体医深度融合有利于体育行业从业者和医疗卫生行业从业者在知识、技能方面形成认同，有利于消除体育行业与医疗卫生行业之间的行业壁垒。因此，体医融合是体育行业和医疗卫生行业的相互赋能，通过技术融合、资源融合和话语权融合，实现个性化精准指导体育锻炼，并使健康促进服务达到一定的效果。
1.3 健康促进运动的安全性、有效性、可持续性是体医融合的核心环节
目前，体育行业与医疗卫生行业在推进健康中国建设的过程中，虽各有所长，但是，仅依靠其中的一个行业无法同时实现健康促进运动的安全性、有效性和可持续性。若在统一认识的基础上，进行技术、资源和话语权3方面的深度融合，就可解决在健康促进服务中体育行业与医疗卫生行业各自都无法解决的健康促进运动的安全性、有效性、可持续性。这也是体医融合健康促进服务中最为棘手的问题，即运动的安全性、有效性和可持续性[13]。
运动在健康促进、预防疾病的同时也会导致例如晕厥、运动损伤等运动风险事件的发生。运动的安全性是体医融合中首先应该解决的问题。健康促进运动的安全性是指通过分析运动风险发生的原因和诱发因素，对其进行全面的评估，并制定针对性的防控措施，尽可能降低运动风险事件的发生，保障运动安全。这是体医融合的基础，也是体医融合中的医疗要素。因此，在体医融合过程中，首先，要有运动风险意识，参与任何运动都要对可能发生的运动风险进行识别;其次，要对运动风险进行评估、监控，对不同风险级别的人群进行分级监控，对重点人群的重点运动风险进行监控;最后，具备对可能发生的运动风险的应对能力，例如，有控制运动风险的必要措施和运动风险发生时的应急预案等。
运动的有效性，即运动的效应，包括中心效应和外周效应，中心效应是运动干预对疾病的作用，即预期的干预效果。通常中心效应的产生需要有较高的运动强度，存在一定的危险性。外周效应是指除中心效应之外的其他健康效应，一般较低的运动强度即可产生外周效应，但会使中心效应获益微小[23-25]。例如，一位心脏病患者每天坚持走路锻炼身体，一段时间后，血脂、血糖、体重等都会显著下降，这就是外周效应，但是，心脏功能并没有得到明显改善，而如果患者通过稍高强度的有氧训练则能改善心肺功能，这就是中心效应。仅依靠体育学或医学相关知识和技术无法全面评估运动的中心效应和外周效应，这就必须将体育学与医学结合起来进行综合评估，而且运动有效性的评估不仅仅是运动方案实施后才能进行评估，运动方案实施中也可以进行评估，并且可依据中心效应进行针对性的训练，这样更有助于实现预期效果。
日常生活中适量的运动是一种健康的生活方式，但缺乏运动依然是当今社会的一个主要问题[26]。只有长期地、持续地适量运动才能产生较大的健康促进、防治疾病的效益。有研究表明，运动项目的特点、运动计划的制订与实施、运动参与者获得的益处等多种因素会影响运动参与者的坚持性[27]。仅以健康促进为目的的运动，有些人可以坚持[22]，但很多人常常会由于枯燥、缺乏乐趣而停止，例如，各种慢性病的运动康复方案。有研究认为，对于老年人而言，适量的有氧运动有助于改善心肺耐力，而高强度间歇运动可使老年人获得更高的心肺耐力效益[28]。但是，高强度运动对老年人具有运动安全风险。如果过度强调运动的安全性，又势必会降低运动的有效性。因此，健康促进运动既要满足安全性又要满足有效性，就需要精准识别运动风险以及精准控制运动强度。例如，风险较高的运动可在医生指导下进行，并通过气体代谢仪、动态心排量测试等设备对运动强度进行精准控制。此外，运动时的安全保障以及运动效果的及时评估也有利于提高运动依从性 [29]。因此，健康促进运动的安全性、有效性和可持续性要同时兼顾，并且不可分割。
综上所述，体医融合的实质是：体育学和医学通过对运动的全面而深入的认识，根据整合医学理论[30]，形成体育医学理论，并以此促进体育行业与医疗卫生行业在技术、资源和话语权三方面形成融合，实现健康促进运动的安全性、有效性和可持续性。
2 体医融合服务框架
构建适于中国国情的体医融合服务框架是实现体医融合服务可持续发展的重要前提。根据体医融合的现状，笔者认为，应在体育医学理论指导下，基于健康促进运动的安全性、有效性和可持续性构建体医融合服务框架，主要包括以下5个部分：运动安全保障系统、运动效果评估系统、科学锻炼身体指导系统、科学锻炼身体组织系统和科学锻炼身体支撑系统（见图1）。
2.1 运动安全保障系统
运动风险是伴随体育运动实时存在的，在体医融合过程中，健康促进运动也必然存在运动风险，对于那些不同程度脏器受损的患者而言，更是如此。因此，构建集人员、环境、设备、场地于一体的运动安全保障系统，不仅能为各类人群提供科学健身的安全保障，还能使健康促进运动参与者最大程度地避免运动风险，并且可及时采取运动风险防范与应对措施。运动安全保障系统主要包括3个方面，即运动风险识别、评估与应对[31]。
2.1.1 运动风险的识别
运动风险识别是运用各种方法和工具，找出运动中潜在的风险以及风险事件发生的原因。运动风险分为人的风险和环境的风险。体医融合服务中，人的风险是指健康促进运动参与者自身因素所导致的运动风险，例如：健康促进运动参与者各脏器的健康状况、认知状况、心理状况、血糖状况、服药状况等[32];环境风险主要是指健康促进运动中环境因素所导致的风险，例如：运动项目本身的风险、运动器材（完好率、器材质量合格率）等[33]。但是，人的風险和环境风险不是绝对的，是人与环境相互作用产生的风险，例如，心脏病患者参与体育运动存在较大风险，但是如果运动强度合理，那么运动风险会显著降低。医疗卫生从业者对健康促进运动中人的风险识别较为擅长，体育从业者对健康促进运动中的环境风险识别较为擅长。 2.1.2 健康促进运动风险的评估
运动风险评估是运用科学的方法对运动风险进行测评，为应对运动风险提供依据。在体医融合健康促进服务中，应具有完善的运动风险评估操作流程，例如：医护人员对健康促进运动参与者的心脏功能、血管功能、肺脏功能、肾脏功能、骨关节状况、血糖指标等进行评估，同时要评估其认知状况、心理状况、睡眠状况等。体育行业从业者对健康促进运动参与者的体质健康状况和运动能力进行评估，并对运动环境进行评估，例如：场地、器材、空气质量等。对于慢性病患者，药物与运动并行施治，因此，对其运动风险的评估则需考虑药物与运动的交互作用，例如：安眠药、降压药、降糖药等多种药物均可能增加跌倒风险，这需要体育与医学从业者共同进行评估和判断。
此外，要在风险评估的基础上对健康促进运动参与者的运动风险进行分级，根据分级结果进行不同程度的、有针对性的运动风险监控[25]，例如：糖尿病患者监控血糖，高血压患者监控血压等。
2.1.3 运动风险的应对
运动风险应对是指针对运动风险评估的结果，对不同运动风险等级的人群选择不同的运动风险应对技术手段[25]。首先，应配备健康促进运动指导人员，这些健康促进运动指导人员应经过医学专业知识培训，应具备上岗资格，是健康促进运动风险的识别者，不仅对健康促进运动参与者的运动强度以及运动时的心率、心电图、血压、血糖、呼吸进行监控并及时识别运动风险，而且要控制运动风险[34];还要对健康促进运动参与者在运动中和运动后的血糖变化、服药量等进行监控，并且要防止运动所致血糖变化和药物代谢变化产生的风险。其次，应具备运动风险的应急预案，健康促进运动指导人员应具备专业的急救技能，运动场所应配备AED（自动体外除颤器）设备、并建立转诊绿色通道等。此外，还应能够对患者进行运动安全风险教育，使患者对运动风险的前兆有所警觉。
2.2 运动风险效果评估系统
体医融合促进健康的效果要有具体的指标进行评估，而仅依靠体育学或者医学的评估指标无法对健康促进运动干预效果进行全面的评估，应将体育学评估指标与医学评估指标相结合组成更加完整的运动风险效果评估系统。健康促进运动风险效果评估系统主要包括：1）一般状态评估指标，即日常生活活动能力、睡眠、血压、跌倒风险等;2）脏器功能评估指标，即心肺功能、平衡功能、肌肉功能、血液指标、尿液指标、影像学指标等;3）形态学评估指标，即身体成分、体质量、腰围、臀围等;4）服药情况，即药物种类和用量等;5）心理状态、社会适应相关评估指标等[35-36]。
这些指标可分为中心效应指标和外周效应指标[11]，中心效应指标是指体医融合拟实现的目标，主要以医学指标评估，例如，心脏病患者的运动康复的中心效应指标为心脏功能指标，包括左室射血分数、运动耐力评估等。如果健康促进运动参与者是为了降体重，可以采用体育学指标评估。外周效应则是指除中心效应之外通过健康促进运动实现的其他健康效应。没有绝对的中心效应或外周效应，只要是拟实现的目标，就是中心效应。
2.3 科学锻炼身体的指导系统
科学锻炼身体的指导系统是体医融合服务框架的核心部分。在这个系统中，体育行业和医疗卫生行业是并列关系，共同参与疾病的预防、诊断、治疗、康复等全过程，也使体医不同部门不同专业的从业者能在体医融合过程中发挥各自的优势。随着计算机技术和人工智能设备的广泛应用，可通过物联网体育器材、可穿戴设备、医疗评估设备等实现智能运动处方的制定、应用指导以及效果评估，并可以实现远程指导和效果评估。
指导科学锻炼身体包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率、运动周期等要素，运动方案的制定应遵循每日运动的金字塔理论和每周运动的波浪理论：1）金字塔理论是指每日的健康促进运动以中心效应为指向进行，并辅以其他锻炼身体的方法，主要包括以下3类：其一，运动损伤风险最大的运动，例如：患者在专业心脏病康复医生指导下进行的较高强度的心肺耐力运动，以及在专业康复医师指导下进行的肢体康复运动[25-26]。这是以中心效应为指向的运动，其位于金字塔顶层。其二，维持和提升体质健康水平的运动，即在运动指导人员指导下进行的有一定运动强度的适量的集体运动，例如，心肺耐力运动、功能性力量练习、拉伸练习等，这类运动有运动风险监控、有运动安全保障、运动损伤风险较低，其位于金字塔的第二层。其三，大量的日常生活中的非定量化的运动，对于运动强度没有要求，例如，做家务、去商店购物等，其位于金字塔的最底层。2）每周的健康促进运动应该遵循波浪理论，即高强度运动和低强度运动交替进行、不同运动方式交替进行、不同部位的运动交替进行等。
2.4 科学锻炼身体的组织系统
2.4.1 各组织机构分工协作
在体医融合健康促进服务中，经过体育医学培训的临床医生制定运动处方，专科医生控制运动风险，由经过体育医学培训的运动指导人员执行运动方案，从而在健康促进服务中使医学和体育学产生最大优势和价值。在这一系统中，三甲医院联合社区医院（社区卫生站）分工协作，依托医联体形成体医融合健康服务联合体。目前，按照此模式在北京市朝阳区来广营乡和山西太原市杏花岭区已成功建成“体医融合健康服务联合体”。在体医融合健康服务联合体中，三甲医院处于上游，发挥指导作用，主要开展高风险运动，对健康促进运动参与者进行运动风险筛查、运动强度控制、健康教育，同时指导社区医院（社区卫生站）等下级单位进行运动监控和效果评估，并做好安全兜底保障，以保障健康促进运动的安全性。社区医院（社区卫生站）等主要开展低风险运动，例如：肌肉耐力、呼吸訓练，平衡性、灵敏性、协调性练习等。在锻炼身体计划落实过程中，患者可定期去三甲医院，一是评估康复的效果，二是重新确定运动强度，然后再回到社区医院（社区卫生站）有针对性地锻炼身体，整个过程中要保障运动的安全性、有效性和可持续性。 2.4.2 各种锻炼身体的方式相结合
在具体的锻炼身体计划的实施中，各种锻炼方式相结合：1）三甲医院与社区医院相结合。例如：每周可在三甲医院进行高强度、高风险的运动锻炼。可在社区医院进行低强度、低风险的运动锻炼，例如：平衡能力、肌肉耐力、呼吸功能训练等。2）集体训练与个人锻炼相结合。例如，集体进行心肺耐力运动与局部运动损伤预防及康复的个人锻炼相结合。3）针对性训练与功能训练相结合。除了针对性训练，也应加强提高日常生活活动能力的训练，例如：防跌倒、负重走等。4）训练与比赛相结合。成立患者俱乐部，不仅进行训练，还可进行俱乐部间的比赛，提高参与健康促进运动的兴趣。5）科学锻炼身体与体育文化相结合。例如：开展集体项目、一对一对抗项目等，还可通过比赛建立友谊。
2.5 科学锻炼身体的支撑系統
在体医融合服务框架中，科学锻炼身体的支撑系统不仅能改善锻炼的效果，还可提供个性化的体育锻炼方案。除了运动安全保障、运动效果评估以及科学锻炼身体的组织与指导之外，与健康促进相关的其他因素对体医融合服务的实现也至关重要，例如：营养、药物、心理状况、环境、体育文化。因此，科学锻炼身体支撑系统对于一个全面而科学的体医融合服务框架而言必不可少。其主要包括：1）营养。主要指运动营养、康复营养，即根据健康促进运动情况给予不同慢性病患者合理的膳食建议，并要符合其营养需求和降低运动损伤风险、提高运动的健康效益[37]。2）药物。例如，监控健康促进运动参与者在运动期间的服药情况，根据医学评估指标及时调换药物。3）运动环境。例如，监控运动环境的湿度、过敏原浓度、温度以及空气中悬浮物指标、CO2、NO2及O2浓度等[28]。4）心理。关注患者在健康促进运动过程中的心理感受，例如：成就感、获得感、满足感等。5）体育文化熏陶。通过组织不同形式的体育活动，激发健康促进运动参与者参与运动的兴趣。
3 结束语
体医融合相关理论的形成是实现体医融合的重要一环。目前，我国体医融合相关的理论研究仍比较欠缺。本文归纳总结了体医融合的理论前提、关键影响因素、核心环节，并根据体医融合现状，基于健康促进运动的安全性、有效性、可持续性，构建了体医融合服务的框架，以期为进一步完善我国体医融合服务体系建言献策。但是，体医融合服务的理论构建是一个过程，要形成全面的、系统的体医融合促进健康的理论体系，仍需继续探索。
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收稿日期：2021-04-22
基金项目：国家“主动健康和老龄化科技应对”重点专项（2020Y
FC2004904）。
第一作者简介：陈晓红（1978—），女，博士，研究方向为运动促进健康，E- mail：chenxiaohong@cupes.edu.cn。
通信作者简介：郭建军（1968—），男，博士，教授，研究方向为体医融合，E-mail： guojianjun@cupes.edu.cn。
作者单位：首都体育学院 北京 100191。
Capital University of Physical Education and Sports， Beijing 100191， China.