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【摘 要】 妇女绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平低下，生殖器萎缩，特别是宫颈萎缩、穹隆消失，使IUD取出变得困难，为了减轻绝经后妇女取IUD的痛苦，同时探讨绝经后妇女IUD取出最有效的方法，现将2012年至2015年来我院取宫内节育器的绝经后妇女90例，取之前应用补佳乐、米非司酮、米索前列醇等不同方法取环，结果分析如下。
【关键词】 联合用药 绝经后妇女 取环术应用
我国的基本国策为进行计划生育，故很多育龄妇女都进行避孕措施，而宫内节育器因为安全、有效、经济等优点成为育龄妇女普遍选择的避孕方法。在进人绝经期后，宫颈会出现萎缩的表现，这让取环手术的难度有所增加。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年9月至2015年5月我院门诊取环的绝经后妇女90例。年龄41—65岁；绝经年限1—18年；IUD放置年限10—35年；均为金属圆环。随机分为三组，三组平均年龄、置器年限、绝经年限经统计学处理差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有病例于术前常规行妇科检查及超声检查，了解子宫大小，IUD位置有无嵌顿，排除盆腔占位性病变、生殖道炎症，排除高血压、心脏病、青光眼、支气管哮喘等疾病。第一组取环1周前口服补佳乐3mg，阴道后穹隆米索前列醇400μg，2h后取环；第二组取环前3天米非司酮25mg，2次/d，阴道后穹隆米索前列醇400μg，2h后取环；第三组直接取环。所有患者均按操作常规取环。
1.3 疗效标准
1.3.1 宫口松弛程度
好：宫颈口松弛，可容4号Hegar扩张器，探针、取环钩无任何阻力自由出入宫颈口；中：宫颈口可容3号Hegar扩张器顺利通过，但4号不能通过，探针可自由出入宫颈口，取环钩进入宫颈口稍有阻力，但仍能进入；差：宫颈口仅容探针通过，或探针通过困难，取环钩无法进入。
1.3.2 疼痛标准
按世界卫生组织疼痛分级标准判断镇痛效果。0级：腰腹酸脹，稍有不适；Ⅰ级：轻痛，腰腹酸胀可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ级：酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；Ⅲ级：剧烈疼痛，不能耐受，喊叫、烦躁不安。0级和Ⅰ级为镇痛有效，Ⅱ级和Ⅲ级为无效。
1.3.3 IUD取出判定标准
顺利：受术者无明显疼痛，宫颈扩张无阻力，顺利将IUD取出；困难：受术者轻微疼痛或疼痛可以耐受，取器阻力大，仍能取出；失败：未能取出IUD。
1.4 统计学处理采用χ2检验。
2 结果
2.1 宫口松弛程度及取环结果
第一组子宫颈软化程度最好，第二组次之，前两组比较差异无统计学意义，前两组与第三组比较差异有统计学意义（P<0.01）。取器时第一组均顺利取出，无操作困难；第二组有4例取器困难，无取器失败，前两组比较无统计学意义，但前两组与第三组比较差异有统计学意义（P<0.01）。
2.2 用药后病人术中疼痛情况和取环时间
第一、二组和第三组比较差异有显著统计学意义（P<0.01）。见表1。
表1 用药后术中宫颈扩张情况、疼痛情况、取环时间和取环结果比较（n）
3 讨论
绝经期妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降易引起阴道萎缩、皱壁变浅，弯窿消失而缺乏弹性，宫颈管变硬。随着绝经时间的延长，官颈进一步萎缩，宫口紧闭，宫颈管消失，子宫体萎缩而管腔相对变小，致使变形、移位、嵌顿，取环手术难度增加。
绝经后妇女取环呈上升趋势，绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，导致不同程度的阴道萎缩，皱襞变浅，穹隆消失，且缺乏弹性，甚至弹性消失，宫颈萎缩短平，宫口紧闭，子宫体萎缩，子宫内径相对变小，与原来放置的IUD不相适应，致使IUD变形、移位，甚至嵌顿肌壁，给取环带来一定困难。若绝经后未及时取出宫内节育器，这种变化更加明显，使子宫内膜受损、宫腔感染和子宫出血，此时予以常规取器，会引起受术者剧烈疼痛，严重者导致取器失败。绝经后取器困难的主要原因：①宫颈萎缩造成的器械进入宫腔困难；②宫体萎缩造成的不同程度IUD嵌顿。
补佳乐为17β雌二醇的前体，口服吸收迅速完全，在体内经酶脱去戊酸后，即以17β雌二醇的形式发挥作用，使阴道上皮增生，阴道上皮糖原增加，阴道弹性增大；子宫颈腺体增加，宫颈口变软；子宫内膜腺体和间质增生，厚度增加，节育环易于松动，提高取环成功。补佳乐短期应用，既可以治疗围绝经期综合症，又可以减少受术者痛苦，减轻受术者心理负担，提高取环成功率。而且短期应用不致增加子宫内膜癌的发生率，较合成雌激素安全、有效。米非司酮为孕酮拮抗剂，具有良好的促宫颈软化成熟作用。孕激素抵制子宫胶原组织分解，而米非司酮通过抗孕激素使胶原纤维肿胀、卷曲、降解，基质的成分与结构发生变化，使子宫颈胶原合成减弱，分解加强，使子宫颈扩张、软化。服用补佳乐后在取器成功率，扩宫率，手术时间方面均优于对照组，故补佳乐用于绝经后取环值得临床推广。
卡前列甲醋栓为前列腺素类的衍生物，阴道给药吸收快，但血药浓度低，副作用轻，而局部能有效促使子宫平滑肌收缩、抑制宫颈胶原合成酶的作用，促进胶原纤维降解，使宫颈软化并扩张。米索前列醇是一种合成前列腺素，类似物，可用于终止停经内的早期妊娠，其为妇科常用的药物。两种药物均可在取环手术中应用，都可起到很好的扩宫颈效果，但卡前列甲醋栓的不良反应要明显低于米索前列醇，故可应用卡前列甲醋栓进行治疗用药。
4 护理
4.1 心理护理
大多数绝经后妇女因上环时间过长，担心手术疼痛而紧张、恐惧，焦虑不安，所以实施心理护理很重要。护理人员应耐心倾听受术者的叙述和提问，并以点头、微笑等体态语言表示理解，耐心解释取环术的相关知识，及时提供所需信息，给予温柔体贴的语言安慰，使之全身放松，帮助病人解除焦虑，保持良好心态，增加病人心理耐受性和舒适感积极配合取环。
4.2 健康教育
服药前必须向服药者详细告知药物作用及可能出现的副反应，观察药物不良反应。使用米非司酮要注意，服药前后禁食2h，服用此药不良反应轻微，服用后一周内，避免服用阿司匹林和其他非幽体抗炎药。绝经后由于宫颈开始萎缩，扩宫困难，导致取环成功率低，因此应该向绝经后的妇女宣教，尽早取环，最好在绝经后6个月至1年开始取环效果最好。取环后卧床休息30min，经过观察无异常方可离院。保持会阴部清洁，淋浴不可坐浴。绝经后妇女因激素水平下降，抵抗力降低，要遵医嘱服用抗菌素防止感染，内裤每天清洗更换并用开水烫洗，晒干，保持良好的卫生习惯。
参考文献
[1]乐杰。妇产科学[M].第7版。北京：人民卫生出版社，2009
[2]盘周利。米非司酮联合笑气吸入在绝经后妇女取环术护理[J].内蒙古中医药，2011
【关键词】 联合用药 绝经后妇女 取环术应用
我国的基本国策为进行计划生育，故很多育龄妇女都进行避孕措施，而宫内节育器因为安全、有效、经济等优点成为育龄妇女普遍选择的避孕方法。在进人绝经期后，宫颈会出现萎缩的表现，这让取环手术的难度有所增加。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年9月至2015年5月我院门诊取环的绝经后妇女90例。年龄41—65岁；绝经年限1—18年；IUD放置年限10—35年；均为金属圆环。随机分为三组，三组平均年龄、置器年限、绝经年限经统计学处理差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有病例于术前常规行妇科检查及超声检查，了解子宫大小，IUD位置有无嵌顿，排除盆腔占位性病变、生殖道炎症，排除高血压、心脏病、青光眼、支气管哮喘等疾病。第一组取环1周前口服补佳乐3mg，阴道后穹隆米索前列醇400μg，2h后取环；第二组取环前3天米非司酮25mg，2次/d，阴道后穹隆米索前列醇400μg，2h后取环；第三组直接取环。所有患者均按操作常规取环。
1.3 疗效标准
1.3.1 宫口松弛程度
好：宫颈口松弛，可容4号Hegar扩张器，探针、取环钩无任何阻力自由出入宫颈口；中：宫颈口可容3号Hegar扩张器顺利通过，但4号不能通过，探针可自由出入宫颈口，取环钩进入宫颈口稍有阻力，但仍能进入；差：宫颈口仅容探针通过，或探针通过困难，取环钩无法进入。
1.3.2 疼痛标准
按世界卫生组织疼痛分级标准判断镇痛效果。0级：腰腹酸脹，稍有不适；Ⅰ级：轻痛，腰腹酸胀可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ级：酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；Ⅲ级：剧烈疼痛，不能耐受，喊叫、烦躁不安。0级和Ⅰ级为镇痛有效，Ⅱ级和Ⅲ级为无效。
1.3.3 IUD取出判定标准
顺利：受术者无明显疼痛，宫颈扩张无阻力，顺利将IUD取出；困难：受术者轻微疼痛或疼痛可以耐受，取器阻力大，仍能取出；失败：未能取出IUD。
1.4 统计学处理采用χ2检验。
2 结果
2.1 宫口松弛程度及取环结果
第一组子宫颈软化程度最好，第二组次之，前两组比较差异无统计学意义，前两组与第三组比较差异有统计学意义（P<0.01）。取器时第一组均顺利取出，无操作困难；第二组有4例取器困难，无取器失败，前两组比较无统计学意义，但前两组与第三组比较差异有统计学意义（P<0.01）。
2.2 用药后病人术中疼痛情况和取环时间
第一、二组和第三组比较差异有显著统计学意义（P<0.01）。见表1。
表1 用药后术中宫颈扩张情况、疼痛情况、取环时间和取环结果比较（n）
3 讨论
绝经期妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降易引起阴道萎缩、皱壁变浅，弯窿消失而缺乏弹性，宫颈管变硬。随着绝经时间的延长，官颈进一步萎缩，宫口紧闭，宫颈管消失，子宫体萎缩而管腔相对变小，致使变形、移位、嵌顿，取环手术难度增加。
绝经后妇女取环呈上升趋势，绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，导致不同程度的阴道萎缩，皱襞变浅，穹隆消失，且缺乏弹性，甚至弹性消失，宫颈萎缩短平，宫口紧闭，子宫体萎缩，子宫内径相对变小，与原来放置的IUD不相适应，致使IUD变形、移位，甚至嵌顿肌壁，给取环带来一定困难。若绝经后未及时取出宫内节育器，这种变化更加明显，使子宫内膜受损、宫腔感染和子宫出血，此时予以常规取器，会引起受术者剧烈疼痛，严重者导致取器失败。绝经后取器困难的主要原因：①宫颈萎缩造成的器械进入宫腔困难；②宫体萎缩造成的不同程度IUD嵌顿。
补佳乐为17β雌二醇的前体，口服吸收迅速完全，在体内经酶脱去戊酸后，即以17β雌二醇的形式发挥作用，使阴道上皮增生，阴道上皮糖原增加，阴道弹性增大；子宫颈腺体增加，宫颈口变软；子宫内膜腺体和间质增生，厚度增加，节育环易于松动，提高取环成功。补佳乐短期应用，既可以治疗围绝经期综合症，又可以减少受术者痛苦，减轻受术者心理负担，提高取环成功率。而且短期应用不致增加子宫内膜癌的发生率，较合成雌激素安全、有效。米非司酮为孕酮拮抗剂，具有良好的促宫颈软化成熟作用。孕激素抵制子宫胶原组织分解，而米非司酮通过抗孕激素使胶原纤维肿胀、卷曲、降解，基质的成分与结构发生变化，使子宫颈胶原合成减弱，分解加强，使子宫颈扩张、软化。服用补佳乐后在取器成功率，扩宫率，手术时间方面均优于对照组，故补佳乐用于绝经后取环值得临床推广。
卡前列甲醋栓为前列腺素类的衍生物，阴道给药吸收快，但血药浓度低，副作用轻，而局部能有效促使子宫平滑肌收缩、抑制宫颈胶原合成酶的作用，促进胶原纤维降解，使宫颈软化并扩张。米索前列醇是一种合成前列腺素，类似物，可用于终止停经内的早期妊娠，其为妇科常用的药物。两种药物均可在取环手术中应用，都可起到很好的扩宫颈效果，但卡前列甲醋栓的不良反应要明显低于米索前列醇，故可应用卡前列甲醋栓进行治疗用药。
4 护理
4.1 心理护理
大多数绝经后妇女因上环时间过长，担心手术疼痛而紧张、恐惧，焦虑不安，所以实施心理护理很重要。护理人员应耐心倾听受术者的叙述和提问，并以点头、微笑等体态语言表示理解，耐心解释取环术的相关知识，及时提供所需信息，给予温柔体贴的语言安慰，使之全身放松，帮助病人解除焦虑，保持良好心态，增加病人心理耐受性和舒适感积极配合取环。
4.2 健康教育
服药前必须向服药者详细告知药物作用及可能出现的副反应，观察药物不良反应。使用米非司酮要注意，服药前后禁食2h，服用此药不良反应轻微，服用后一周内，避免服用阿司匹林和其他非幽体抗炎药。绝经后由于宫颈开始萎缩，扩宫困难，导致取环成功率低，因此应该向绝经后的妇女宣教，尽早取环，最好在绝经后6个月至1年开始取环效果最好。取环后卧床休息30min，经过观察无异常方可离院。保持会阴部清洁，淋浴不可坐浴。绝经后妇女因激素水平下降，抵抗力降低，要遵医嘱服用抗菌素防止感染，内裤每天清洗更换并用开水烫洗，晒干，保持良好的卫生习惯。
参考文献
[1]乐杰。妇产科学[M].第7版。北京：人民卫生出版社，2009
[2]盘周利。米非司酮联合笑气吸入在绝经后妇女取环术护理[J].内蒙古中医药，2011