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[摘要]目的：研究3M-Z350树脂在前牙美容修复术中的2年期临床应用效果，评估其应用前景。方法：对125人，193颗前牙的各类洞型进行复合树脂充填修复，分别于治疗后的6个月、1年、2年对修复体的完整性、色泽匹配，边缘脱色，继发龋，解剖形态，边缘适合度，表面光滑度及术后敏感情况等指标进行系统评估。结果：3M-Z350树脂在2年的观察期内成功率达到93.9%，各类洞型修复后的色泽匹配度，边缘脱色，表面光滑度、解剖形态、继发龋、边缘适合度成功率分别为100%、100%、100%、100%、93.4%和98.9%，1年与2年的修复体完整率存在显著差异（P<0.05）。但各洞型间的修复体保存率及临床疗效无显著差异。结论：3M-Z350纳米树脂在前牙美容修复治疗中具有良好的应用效果。
[关键词]光固化复合树脂；充填材料；临床评估
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）13-1425-04
近年来，随着材料学、粘结技术与纳米技术的发展，光固化复合树脂材料已广泛应用于各种牙体组织的缺损修复中[1-3]。尤其对于美观要求较高的前牙修复，树脂材料因其色泽逼真、操作简单、易于塑性、磨牙少、费用合理等优点，受到患者和医生的喜爱。但目前仍缺乏长期系统的临床疗效观察。3M-Z350纳米树脂是一款前后牙通用的纳米微填料树脂，在实验室检测及一些短期临床观察中，表现出了良好的材料强度、色泽稳定性、抗微渗漏能力及生物相容性[4-6]。本研究拟对其应用于前牙美容修复的临床效果进行系统的临床观察，采用修正美国公共健康标准[7]（United States Public Health Service criteria，USPHS）对修复体的缺损情况，色泽匹配，边缘脱色，继发龋，解剖形态，边缘适合度，表面光滑度及术后敏感情况等指标进行系统评估，探讨其在前牙美容修复中的应用价值。
1 材料和方法
1.1主要仪器、材料：光固化灯（Dentsply，美国），Z350复合树脂（3M，美国），光固化氢氧化钙（Calcimol LC，德国），玻璃离子（而至富士Ⅱ，日本）。
1.2 病例选择：患者为18～22岁的大学生，共125人，经体检发现前牙缺损或龋坏，无树脂类充填材料过敏史，牙列完整，无咬合错乱及牙合干扰。患牙193个（Ⅲ类洞112个，Ⅳ类洞76个，Ⅴ类洞5个），具有完整的解剖形态，无重度磨损、隐裂及牙周炎症，患牙及对颌牙齿上无其他种类材料修复体。
1.3 充填修复：治疗前测定并记录牙髓活力。全部充填操作均由1名经过培训的医师进行。深龋洞用氢氧化钙及玻璃离子垫底。树脂及黏结剂的使用严格按照制造商提供的使用说明操作。
1.4 疗效观察：每例患者建立详细的治疗档案，分别于治疗后6个月、1年、2年进行复查。复查采用修正美国公共健康标准（United States Public Health Service criteria，USPHS，表1）评价，内容包括缺损情况，色泽匹配，边缘脱色，继发龋，解剖形态，边缘适合度，表面光滑度及术后敏感情况。评价由经过培训的另一医师单独进行。
1.5 结果统计：采用Chi-Square and Fisher's Exact（χ2）检验分析不同洞形之间以及6个月、1年、2年的疗效差异，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
125例患者中，118例患者的181颗患牙在治疗后按计划接受了所有复查，复诊率为94.4%。牙位及窝洞情况见表2。所有接受复查的患者中，共12人，17（9.4%）颗牙齿术后1周内出现敏感，其中6颗（3.3%）出现不可逆性牙髓炎症状，行去髓术后，重新充填。11颗患牙敏感在两周后缓解。随访期内，共有6个（3.3%）修复体发生脱落，2个在术后1年内脱落，4个在术后2年内脱落。其中第1年内脱落的修复体均为涉及切角的Ⅳ类洞，6个脱落修复体中，Ⅳ类洞修复体共5个，占所有脱落修复体的83.3%，1个为下颌前牙Ⅴ类洞修复体。
USPHS评价结果显示，色泽匹配，边缘脱色，表面粗糙度和解剖形态检测均无C级病例， 继发龋、边缘适合度的C级率分别为1.66%（3例）和1.1%（2例）。患者总体满意率分别为91.7%。复查结果见表3。
统计学检查结果显示，Z350树脂在修复前牙Ⅲ，Ⅴ类洞型时，充填修复的成功率无显著统计学差异，但2年期Ⅳ类洞修复成功率与其他两类洞型的成功率存在显著差异（P<0.05）。各类洞型的色泽匹配（100%），边缘脱色（100%），表面粗糙度（100%）、解剖形态（100%）、继发龋（93.4%）、边缘适合度（98.9%）在2年随访期中均保持了很高的成功率，且各时段成功率无统计学差异。不同洞型修复成功率统计结果见表4。
3 讨论
日益增加的美容需求在不断推动牙体组织修复材料的发展。随着口腔材料学的不断进步，复合树脂材料已普遍替代了传统的银汞材料，成为牙体组织修复的首选材料[1]，尤其是在对美观要求更高的前牙修复治疗中。纳米技术的引入，使复合树脂的填料直径达到纳米级别，在保证了材料强度的同时，使树脂材料的可抛光性、色泽稳定性、边缘适合性方面均有了显著改善[3]。
Z350树脂是3M公司近年来推出的一种前后牙通用的纳米树脂，其填料直径可达5～10nm，低于可见光的波长。由于填料粒度小，可进入聚合链之间，可以不使用石英化填料，从而不产生凝聚成丛现象。同时由于其良好的可抛光性能，抛光后其表面光洁度远高于普通填料复合树脂，因而其出现微渗漏现象也少，具有良好的色泽稳定性。研究显示，Z350树脂对人牙髓细胞无细胞毒性，具有优越的生物相容性[4]。尤其适用于前牙美容性修复充填。
本研究选取了人群稳定的大学新生进行了为期两年的追踪调查，有效保证了复诊率，提高了研究的结果的可信度。在完成随访的181颗患牙中，共11例修复失败，其中修复体脱落6例（占54.5%），继发龋3例（占27.3%），边缘不密合2例（占18.2%）。在修复体脱落的6颗患牙中，涉及切角缺损的Ⅳ类洞修复体共5个，占所有脱落修复体的86.7%。可见固位力不足仍是造成前牙树脂修复失败的主要原因。此外，在色泽匹配，边缘脱色，表面粗糙度、解剖形态、继发龋、边缘适合度等评价指标上，Z350树脂的表现均好于同标准检测的其他树脂材料[5-6]。
随着粘结技术和材料学科的发展，出于美观的考虑，在利用复合树脂材料进行前牙切角缺损（Ⅳ类洞）的美容性修复时，已常规摒弃了牙本质钉辅助固位的修复方式。这就对Ⅳ类洞树脂修复的病例选择、洞型制备和临床修复操作提出了更高的要求。本研究中共修复Ⅳ类洞缺损76例，其中5例脱落，失败率为6.58%，5例均为涉及切角的冠斜折，且折裂线均波及咬合点或位于咬合点以下，其中两例患者有夜磨牙病史。这提示当前牙缺损，折裂线越过咬合点，且患者咬合较紧，有夜磨牙病史时，需慎重选择修复方式，必要时应建议患者采用全冠修复。
本研究中，Z350树脂应用于前牙美容修复，在2年的随访期内，表现出了良好的临床修复效果，但其长期的修复效果仍需进一步的临床观察与验证。
[参考文献]
[1]王嘉德，高学军.牙体牙髓病学[M].北京：北京大学医学出版社，2006：321-324.
[2]樊明文.牙体牙髓病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：81-87.
[3]马轩祥.口腔修复学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2003：421-423.
[4]雷丽珊，黄晓晶，郑碧琼，等.纳米复合树脂（Filtek Z350）对人牙髓细胞的毒性[J].福建医科大学学报，2008，42（1）：42-45.
[5]黄晓晶，雷丽珊，钟声，等.纳米复合树脂（FiltekTM Z350）与犬牙髓组织的生物相容性[J].中国组织工程研究与临床康复， 2008， 12（41）：8047-8050.
[6]陈维旭，苏怡.Z350纳米树脂和Zl00复合树脂牙体充填术后的敏感性评价[J].中国组织工程研究与临床复，2007，11（44）：8926-8927.
[7]Ryge G.Clinical criteria[J].IntDent J，1980，30（4）：347-358.
[收稿日期]2013-04-22 [修回日期]2013-06-25
编辑/何志斌
[关键词]光固化复合树脂；充填材料；临床评估
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）13-1425-04
近年来，随着材料学、粘结技术与纳米技术的发展，光固化复合树脂材料已广泛应用于各种牙体组织的缺损修复中[1-3]。尤其对于美观要求较高的前牙修复，树脂材料因其色泽逼真、操作简单、易于塑性、磨牙少、费用合理等优点，受到患者和医生的喜爱。但目前仍缺乏长期系统的临床疗效观察。3M-Z350纳米树脂是一款前后牙通用的纳米微填料树脂，在实验室检测及一些短期临床观察中，表现出了良好的材料强度、色泽稳定性、抗微渗漏能力及生物相容性[4-6]。本研究拟对其应用于前牙美容修复的临床效果进行系统的临床观察，采用修正美国公共健康标准[7]（United States Public Health Service criteria，USPHS）对修复体的缺损情况，色泽匹配，边缘脱色，继发龋，解剖形态，边缘适合度，表面光滑度及术后敏感情况等指标进行系统评估，探讨其在前牙美容修复中的应用价值。
1 材料和方法
1.1主要仪器、材料：光固化灯（Dentsply，美国），Z350复合树脂（3M，美国），光固化氢氧化钙（Calcimol LC，德国），玻璃离子（而至富士Ⅱ，日本）。
1.2 病例选择：患者为18～22岁的大学生，共125人，经体检发现前牙缺损或龋坏，无树脂类充填材料过敏史，牙列完整，无咬合错乱及牙合干扰。患牙193个（Ⅲ类洞112个，Ⅳ类洞76个，Ⅴ类洞5个），具有完整的解剖形态，无重度磨损、隐裂及牙周炎症，患牙及对颌牙齿上无其他种类材料修复体。
1.3 充填修复：治疗前测定并记录牙髓活力。全部充填操作均由1名经过培训的医师进行。深龋洞用氢氧化钙及玻璃离子垫底。树脂及黏结剂的使用严格按照制造商提供的使用说明操作。
1.4 疗效观察：每例患者建立详细的治疗档案，分别于治疗后6个月、1年、2年进行复查。复查采用修正美国公共健康标准（United States Public Health Service criteria，USPHS，表1）评价，内容包括缺损情况，色泽匹配，边缘脱色，继发龋，解剖形态，边缘适合度，表面光滑度及术后敏感情况。评价由经过培训的另一医师单独进行。
1.5 结果统计：采用Chi-Square and Fisher's Exact（χ2）检验分析不同洞形之间以及6个月、1年、2年的疗效差异，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
125例患者中，118例患者的181颗患牙在治疗后按计划接受了所有复查，复诊率为94.4%。牙位及窝洞情况见表2。所有接受复查的患者中，共12人，17（9.4%）颗牙齿术后1周内出现敏感，其中6颗（3.3%）出现不可逆性牙髓炎症状，行去髓术后，重新充填。11颗患牙敏感在两周后缓解。随访期内，共有6个（3.3%）修复体发生脱落，2个在术后1年内脱落，4个在术后2年内脱落。其中第1年内脱落的修复体均为涉及切角的Ⅳ类洞，6个脱落修复体中，Ⅳ类洞修复体共5个，占所有脱落修复体的83.3%，1个为下颌前牙Ⅴ类洞修复体。
USPHS评价结果显示，色泽匹配，边缘脱色，表面粗糙度和解剖形态检测均无C级病例， 继发龋、边缘适合度的C级率分别为1.66%（3例）和1.1%（2例）。患者总体满意率分别为91.7%。复查结果见表3。
统计学检查结果显示，Z350树脂在修复前牙Ⅲ，Ⅴ类洞型时，充填修复的成功率无显著统计学差异，但2年期Ⅳ类洞修复成功率与其他两类洞型的成功率存在显著差异（P<0.05）。各类洞型的色泽匹配（100%），边缘脱色（100%），表面粗糙度（100%）、解剖形态（100%）、继发龋（93.4%）、边缘适合度（98.9%）在2年随访期中均保持了很高的成功率，且各时段成功率无统计学差异。不同洞型修复成功率统计结果见表4。
3 讨论
日益增加的美容需求在不断推动牙体组织修复材料的发展。随着口腔材料学的不断进步，复合树脂材料已普遍替代了传统的银汞材料，成为牙体组织修复的首选材料[1]，尤其是在对美观要求更高的前牙修复治疗中。纳米技术的引入，使复合树脂的填料直径达到纳米级别，在保证了材料强度的同时，使树脂材料的可抛光性、色泽稳定性、边缘适合性方面均有了显著改善[3]。
Z350树脂是3M公司近年来推出的一种前后牙通用的纳米树脂，其填料直径可达5～10nm，低于可见光的波长。由于填料粒度小，可进入聚合链之间，可以不使用石英化填料，从而不产生凝聚成丛现象。同时由于其良好的可抛光性能，抛光后其表面光洁度远高于普通填料复合树脂，因而其出现微渗漏现象也少，具有良好的色泽稳定性。研究显示，Z350树脂对人牙髓细胞无细胞毒性，具有优越的生物相容性[4]。尤其适用于前牙美容性修复充填。
本研究选取了人群稳定的大学新生进行了为期两年的追踪调查，有效保证了复诊率，提高了研究的结果的可信度。在完成随访的181颗患牙中，共11例修复失败，其中修复体脱落6例（占54.5%），继发龋3例（占27.3%），边缘不密合2例（占18.2%）。在修复体脱落的6颗患牙中，涉及切角缺损的Ⅳ类洞修复体共5个，占所有脱落修复体的86.7%。可见固位力不足仍是造成前牙树脂修复失败的主要原因。此外，在色泽匹配，边缘脱色，表面粗糙度、解剖形态、继发龋、边缘适合度等评价指标上，Z350树脂的表现均好于同标准检测的其他树脂材料[5-6]。
随着粘结技术和材料学科的发展，出于美观的考虑，在利用复合树脂材料进行前牙切角缺损（Ⅳ类洞）的美容性修复时，已常规摒弃了牙本质钉辅助固位的修复方式。这就对Ⅳ类洞树脂修复的病例选择、洞型制备和临床修复操作提出了更高的要求。本研究中共修复Ⅳ类洞缺损76例，其中5例脱落，失败率为6.58%，5例均为涉及切角的冠斜折，且折裂线均波及咬合点或位于咬合点以下，其中两例患者有夜磨牙病史。这提示当前牙缺损，折裂线越过咬合点，且患者咬合较紧，有夜磨牙病史时，需慎重选择修复方式，必要时应建议患者采用全冠修复。
本研究中，Z350树脂应用于前牙美容修复，在2年的随访期内，表现出了良好的临床修复效果，但其长期的修复效果仍需进一步的临床观察与验证。
[参考文献]
[1]王嘉德，高学军.牙体牙髓病学[M].北京：北京大学医学出版社，2006：321-324.
[2]樊明文.牙体牙髓病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：81-87.
[3]马轩祥.口腔修复学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2003：421-423.
[4]雷丽珊，黄晓晶，郑碧琼，等.纳米复合树脂（Filtek Z350）对人牙髓细胞的毒性[J].福建医科大学学报，2008，42（1）：42-45.
[5]黄晓晶，雷丽珊，钟声，等.纳米复合树脂（FiltekTM Z350）与犬牙髓组织的生物相容性[J].中国组织工程研究与临床康复， 2008， 12（41）：8047-8050.
[6]陈维旭，苏怡.Z350纳米树脂和Zl00复合树脂牙体充填术后的敏感性评价[J].中国组织工程研究与临床复，2007，11（44）：8926-8927.
[7]Ryge G.Clinical criteria[J].IntDent J，1980，30（4）：347-358.
[收稿日期]2013-04-22 [修回日期]2013-06-25
编辑/何志斌