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摘要目的:探讨环甲膜穿刺加纤支镜直视下麻醉在气管内支架植入术中的应用。方法:12例晚期癌性气道狭窄患者在环甲膜穿刺加纤支镜直视下麻醉,并行气管内支架植入术,观察病人麻醉效果。结果:麻醉效果优占58.3%,良占25%,差占16.7%;有效麻醉时间约25土4min。结论 环甲膜穿刺加纤支镜直视下麻醉能有效保证病人术中生命安全且方便手术操作。
关键词癌性气道狭窄 纤支镜 支架置入术
中图分类号:R4文献标识码:A
环甲膜穿刺近年来国内外开展气道支架置入术治疗肿瘤等引起的恶性气道狭窄,起到了延缓病情、缓解症状、改善患者生活质量的显着效果。①术前麻醉的方式及效果是决定经纤支镜气道内支架置入术成功的重要因素之一。自2007年9月份起,我院呼吸内科完成了气管内置入支架治疗气管恶性肿瘤引起的气管狭窄患者12例,其中均采用环甲膜穿刺加纤支镜直视下麻醉,均取得了满意的麻醉效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例均为我院呼吸内科住院病人,男8例,女4例;年龄43~83岁。其中气管癌6例,右主支气管癌4例,食管癌气管转移和放疗后气管狭窄各1例。呼吸窘迫症状持续15~90天,平均39.2天。其呼吸困难特点为呼吸深快、费力,患者必须采取端坐位,并常感胸廓紧束,严重憋气,并伴有犬吠样咳嗽,两肺均可闻及广泛性吸气相哮鸣音。其中3例患者呼吸困难极度严重,并逐渐开始出现神志改变和脉搏细速,四肢湿冷,血压下降等休克征象,同时血氧饱和度进行性下降,甚至经皮血氧测不出,濒临窒息死亡。
1.2 材料
均采用OLYMPUS—P40及其配套设备,并行床边持续心电监测,连续监测患者本人心率、血压、血氧饱和度等生命指征,同时准备好肾上腺素、地塞米松、多巴胺针等常规抢救药物,纤支镜插入前均涂液体石蜡油。
1.3 方法
术前常规肌注阿托品针0.5mg,然后随即行环甲膜穿刺麻醉(术前向患者说明操作目的,消除其顾虑,争取其配合)。患者平卧或坐位,头稍后仰,保持正中位,环甲膜前颈部皮肤常规消毒,穿刺者穿戴无菌橡胶手套。左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤,右手持注射器垂直刺入环甲膜1~1.5cm,到达喉腔时有落空感,回抽注射器有空气抽出并证实针头在气管内,随即注入2%利多卡因3~5 ml。穿刺注药时嘱患者勿吞咽及咳嗽,注射速度要快,注射完毕后迅速拨出注射器及针头,以消毒干棉签压迫穿刺点片刻。
患者环甲膜穿刺成功后,随即行纤支镜直视下麻醉,并根据患者麻醉效果是否经纤支镜活检孔带气注入利多卡因(3-10ml)到气管、各级支气管。
麻醉效果判断以纤支镜通过声门进入气管的反应程度来判断麻醉效果:优:声门开放良好,插镜顺利,患者安静,无咳嗽及恶心;无需继续追加气管滴注麻醉。良:声门开放良好,插镜尚顺利,纤支镜进入气管后患者有轻咳嗽<7声;无需或少量追加利多卡因(3-5ml)气管滴注麻醉。差:声门开放不良或声门不易开放,插镜不顺利,患者剧烈咳嗽、憋气、有轻度紫绀,需追加利多卡因5-10ml或插镜失败。
统计学方法:数据用均数€北曜疾畋硎荆捎胻检验。
1.4 结果
12例不同病人麻醉效果观察:(1)优7例 58.3% ;良3例,占25% ;差2,占16.7%。(2)患者的有效麻醉时间为35土4min,手术时间为24土6min。(3)检查中重复使用麻醉药物量,效果为优者无须再使用,良好者术中复注2%利多卡因2~5ml,差者多次重复注入2%利多卡因,总量约5~10ml。
观察患者血流动力学及血氧饱和度的变化:麻醉前、麻醉成功后、支架置入前收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度等无明显变化(P>0.05);支架置入成功后心率、血氧饱和度等两项指标与麻醉前比较,均有明显改善(#P<0.05)。(具体见下表)
患者血流动力学及血氧饱和度的变化
注:P>0.05,#P<0.05。
1.5 随访
12例手术均获成功。术后呼吸困难立即缓解,血氧饱和度恢复至90%以上。术后4例患者出现刺激性咳嗽,痰液中杂带少量新鲜血丝;其中3例患者3天后上述症状逐渐好转,l例持续未缓解。术后患者最长存活时间92天,最短14天,平均48.8天。
2 讨论
目前经纤支镜检查及治疗术前局部麻醉方法有六种,分别为喷雾法或吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法、局部神经阻滞法和超声雾化吸入法等是目前经纤支镜检查及治疗术前局部麻醉方法,但常用的是喷雾法、超声雾化吸入法和环甲膜穿刺法。②环甲膜位于环状软骨和甲状软骨之间,为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜。因其位置表浅,无重要的血管、神经及特殊的组织结构,且终生不钙化,因此是穿刺或切开最方便、最安全的部位。癌性重度气道狭窄病人临床表现为严重的呼吸困难和吸气”三凹症”,甚至昏迷不醒,呼吸循环衰竭;此时气道内若不急诊放置支架,保持气道通畅,患者随时可能窒息死亡。在这紧急情况下,时间就是生命,麻醉起效及持续时间、麻醉效果将直接影响纤支镜检查及气管内支架置入手术的成功与否。麻醉不当或效果不理想时常出现如紫绀、缺氧、喉及支气管痉挛,甚至心脏骤停等严重并发症;而在检查及治疗过程中常出现的血压急剧升高、心率加快,气管内出血、血氧饱和度下降是导致上述操作常见失败原因。③目前利多卡因仍是纤维支气管镜检查麻醉药物的第一选择。④喷雾法需手工向下喷雾,产生气道平滑肌刺激发生呛咳的几率大,雾粒形成水滴从黏膜表面渗入气管又增加气道阻力。常規超声雾化吸入麻醉因需时间较长、起效慢,具体操作繁琐、患者的耐受配合等因素影响,效果难于肯定。环甲膜穿刺法目前被公认为效果最好的方法,⑤但其为有创操作,具有一定的危险性,特别是女性患者,喉结不突出,穿刺比较麻烦,容易失败,给患者造成一定的心理压力。在日常的临床实践中,单一的麻醉方法仅能对上呼吸道或下呼吸道起到麻醉效果。另外行气管内支架置入术过程中,除我们常见的纤支镜检查外,置入支架时尚需一段时间;因此行支架植入术所需的良好的麻醉时间较纤支镜检查的麻醉时间稍长;故目前临床上常常将多种麻醉方法联合使用,以达到良好的麻醉效果及理想的时间。本文观察显示环甲膜穿刺加纤支镜直视下麻醉在气管内支架植入术前的麻醉中取得满意的效果及安全性,且未出现穿刺部位皮下气肿及出血;均在理想的麻醉时间内完成手术操作。环甲膜穿刺加纤支镜直视下术前麻醉增加了手术的安全性,提高了麻醉效果,可作为纤支镜下气管内支架置入术首选术前麻醉方法之一。
注释
①Colt HG,Dumon JF.Airway stents.Clin Chest Med,1995.16:465-478.
②张天洪,李起伟.利多卡因氧气雾化麻醉行纤支镜检查中的临床应用(附46例报告)[J].中国内镜杂志,2006.6(4):53.
③李时悦.呼吸内镜学[M].上海:上海科技出版社,2003:9l-96.
④张珍祥.纤维支气管镜应用中的几个实际问题[J].医师进修杂志,1999.22(2):l2-l3.
⑤严红艳.纤支镜术前不同麻醉方法的比较分析[J].临床肺科杂志,2004.9(1):68-69.
关键词癌性气道狭窄 纤支镜 支架置入术
中图分类号:R4文献标识码:A
环甲膜穿刺近年来国内外开展气道支架置入术治疗肿瘤等引起的恶性气道狭窄,起到了延缓病情、缓解症状、改善患者生活质量的显着效果。①术前麻醉的方式及效果是决定经纤支镜气道内支架置入术成功的重要因素之一。自2007年9月份起,我院呼吸内科完成了气管内置入支架治疗气管恶性肿瘤引起的气管狭窄患者12例,其中均采用环甲膜穿刺加纤支镜直视下麻醉,均取得了满意的麻醉效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例均为我院呼吸内科住院病人,男8例,女4例;年龄43~83岁。其中气管癌6例,右主支气管癌4例,食管癌气管转移和放疗后气管狭窄各1例。呼吸窘迫症状持续15~90天,平均39.2天。其呼吸困难特点为呼吸深快、费力,患者必须采取端坐位,并常感胸廓紧束,严重憋气,并伴有犬吠样咳嗽,两肺均可闻及广泛性吸气相哮鸣音。其中3例患者呼吸困难极度严重,并逐渐开始出现神志改变和脉搏细速,四肢湿冷,血压下降等休克征象,同时血氧饱和度进行性下降,甚至经皮血氧测不出,濒临窒息死亡。
1.2 材料
均采用OLYMPUS—P40及其配套设备,并行床边持续心电监测,连续监测患者本人心率、血压、血氧饱和度等生命指征,同时准备好肾上腺素、地塞米松、多巴胺针等常规抢救药物,纤支镜插入前均涂液体石蜡油。
1.3 方法
术前常规肌注阿托品针0.5mg,然后随即行环甲膜穿刺麻醉(术前向患者说明操作目的,消除其顾虑,争取其配合)。患者平卧或坐位,头稍后仰,保持正中位,环甲膜前颈部皮肤常规消毒,穿刺者穿戴无菌橡胶手套。左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤,右手持注射器垂直刺入环甲膜1~1.5cm,到达喉腔时有落空感,回抽注射器有空气抽出并证实针头在气管内,随即注入2%利多卡因3~5 ml。穿刺注药时嘱患者勿吞咽及咳嗽,注射速度要快,注射完毕后迅速拨出注射器及针头,以消毒干棉签压迫穿刺点片刻。
患者环甲膜穿刺成功后,随即行纤支镜直视下麻醉,并根据患者麻醉效果是否经纤支镜活检孔带气注入利多卡因(3-10ml)到气管、各级支气管。
麻醉效果判断以纤支镜通过声门进入气管的反应程度来判断麻醉效果:优:声门开放良好,插镜顺利,患者安静,无咳嗽及恶心;无需继续追加气管滴注麻醉。良:声门开放良好,插镜尚顺利,纤支镜进入气管后患者有轻咳嗽<7声;无需或少量追加利多卡因(3-5ml)气管滴注麻醉。差:声门开放不良或声门不易开放,插镜不顺利,患者剧烈咳嗽、憋气、有轻度紫绀,需追加利多卡因5-10ml或插镜失败。
统计学方法:数据用均数€北曜疾畋硎荆捎胻检验。
1.4 结果
12例不同病人麻醉效果观察:(1)优7例 58.3% ;良3例,占25% ;差2,占16.7%。(2)患者的有效麻醉时间为35土4min,手术时间为24土6min。(3)检查中重复使用麻醉药物量,效果为优者无须再使用,良好者术中复注2%利多卡因2~5ml,差者多次重复注入2%利多卡因,总量约5~10ml。
观察患者血流动力学及血氧饱和度的变化:麻醉前、麻醉成功后、支架置入前收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度等无明显变化(P>0.05);支架置入成功后心率、血氧饱和度等两项指标与麻醉前比较,均有明显改善(#P<0.05)。(具体见下表)
患者血流动力学及血氧饱和度的变化
注:P>0.05,#P<0.05。
1.5 随访
12例手术均获成功。术后呼吸困难立即缓解,血氧饱和度恢复至90%以上。术后4例患者出现刺激性咳嗽,痰液中杂带少量新鲜血丝;其中3例患者3天后上述症状逐渐好转,l例持续未缓解。术后患者最长存活时间92天,最短14天,平均48.8天。
2 讨论
目前经纤支镜检查及治疗术前局部麻醉方法有六种,分别为喷雾法或吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法、局部神经阻滞法和超声雾化吸入法等是目前经纤支镜检查及治疗术前局部麻醉方法,但常用的是喷雾法、超声雾化吸入法和环甲膜穿刺法。②环甲膜位于环状软骨和甲状软骨之间,为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜。因其位置表浅,无重要的血管、神经及特殊的组织结构,且终生不钙化,因此是穿刺或切开最方便、最安全的部位。癌性重度气道狭窄病人临床表现为严重的呼吸困难和吸气”三凹症”,甚至昏迷不醒,呼吸循环衰竭;此时气道内若不急诊放置支架,保持气道通畅,患者随时可能窒息死亡。在这紧急情况下,时间就是生命,麻醉起效及持续时间、麻醉效果将直接影响纤支镜检查及气管内支架置入手术的成功与否。麻醉不当或效果不理想时常出现如紫绀、缺氧、喉及支气管痉挛,甚至心脏骤停等严重并发症;而在检查及治疗过程中常出现的血压急剧升高、心率加快,气管内出血、血氧饱和度下降是导致上述操作常见失败原因。③目前利多卡因仍是纤维支气管镜检查麻醉药物的第一选择。④喷雾法需手工向下喷雾,产生气道平滑肌刺激发生呛咳的几率大,雾粒形成水滴从黏膜表面渗入气管又增加气道阻力。常規超声雾化吸入麻醉因需时间较长、起效慢,具体操作繁琐、患者的耐受配合等因素影响,效果难于肯定。环甲膜穿刺法目前被公认为效果最好的方法,⑤但其为有创操作,具有一定的危险性,特别是女性患者,喉结不突出,穿刺比较麻烦,容易失败,给患者造成一定的心理压力。在日常的临床实践中,单一的麻醉方法仅能对上呼吸道或下呼吸道起到麻醉效果。另外行气管内支架置入术过程中,除我们常见的纤支镜检查外,置入支架时尚需一段时间;因此行支架植入术所需的良好的麻醉时间较纤支镜检查的麻醉时间稍长;故目前临床上常常将多种麻醉方法联合使用,以达到良好的麻醉效果及理想的时间。本文观察显示环甲膜穿刺加纤支镜直视下麻醉在气管内支架植入术前的麻醉中取得满意的效果及安全性,且未出现穿刺部位皮下气肿及出血;均在理想的麻醉时间内完成手术操作。环甲膜穿刺加纤支镜直视下术前麻醉增加了手术的安全性,提高了麻醉效果,可作为纤支镜下气管内支架置入术首选术前麻醉方法之一。
注释
①Colt HG,Dumon JF.Airway stents.Clin Chest Med,1995.16:465-478.
②张天洪,李起伟.利多卡因氧气雾化麻醉行纤支镜检查中的临床应用(附46例报告)[J].中国内镜杂志,2006.6(4):53.
③李时悦.呼吸内镜学[M].上海:上海科技出版社,2003:9l-96.
④张珍祥.纤维支气管镜应用中的几个实际问题[J].医师进修杂志,1999.22(2):l2-l3.
⑤严红艳.纤支镜术前不同麻醉方法的比较分析[J].临床肺科杂志,2004.9(1):68-69.