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【摘 要】目的：PICC是经外周静脉插入的中心静脉导管，是静脉输液的安全通道。由于神经外科患者危重、需要长期静脉治疗的较多。再加上长期卧床、气管切开等因素， PICC的应用优于CVC和外周静脉留置针和头皮针的使用。方法：我科自2007年1月至2010年1月完成了360例PICC置管，从而保证了静脉用药的顺利进行。结果：但是在PICC的置管和留置期间也会出现多种并发症，通过积极处理可降低并发症对患者造成的危害。结论：虽然PICC导管为神经外科的重症患者提供了一条无痛性治疗途径，但是成功穿刺置管后，更离不开细致全面的导管护理，否则可能因各种并发症而拔管，导致留置导管失败，而失去了PICC开展的意义并加重了患者的经济负担。为了减少PICC使用过程中并发症的发生率。
【关键词】PICC；护理问题；预防对策
【文章编号】1004-7484（2014）07-4219-01
PICC是经外周静脉插入的中心静脉导管，是静脉输液的安全通道。由于神经外科患者危重、需要长期静脉治疗的较多。本研究观察了2007年1月至2010年1月留置PICC的360例患者，其中40例出现了相关并发症，现将护理体会总结如下：
1 临床资料
2007年1月至2010年1月对360例神经外科的住院患者进行了PICC导管的留置。其中，男268例、女92例，年龄20至78岁。留置时间最短5天，最长368天。选用法国美德导管310例，美国艾柔导管50例。固定导管敷料选用3M透明贴膜。接头选用CL2000型可来福接头。本组患者共有40例发生相关并发症和护理问题，其中置管不成功8例、导管隧道式感染1例、静脉炎11例、导管断裂1例、导管异位2例导管脱出13例、静脉血栓1例、堵管3例。
2 相关并发症的原因分析和护理
2.1 置管不成功
本组置管不成功8例，其中未能穿刺成功3例，穿刺成功但至30cm左右送管困难不能成功置管5例。
2.1.1分析穿刺血管不成功的原因为：（1）穿刺是否成功选好血管至关重要，尤其体型偏瘦的老年人，即使看到血管暴露较明显但由于动脉硬化血管弹性较差，穿刺进针时不能盲目乐观，一定要固定好血管的位置，最好由助手在血管的上方协助固定血管的走形以防血管滑动影响穿刺成功。
2.1.2 穿刺到血管但送管困难大都是因为：（1）头静脉进入腋静脉处形成的角度较大，有小分枝与颈外静脉或锁骨下静脉相连，在臂部上升段还有狭窄，最易引起置管困难[1]（2）送管时因为导管刺激引起血管收缩或痉挛可致送管困难，此时应分散患者的注意力或根据进入血管的长度给予局部按摩，使其静脉扩张后再送导管。建立和完善静脉输液管理制度，完善风险预案，充分应用前馈控制方法[2]以预防问题的发生。
2.3 本组患者中在留置期间有13例意外脱管。其中有8例患者自行拔掉导管，5例局部出汗、潮湿导致敷贴脱落从而引起导管脱出。由于神经外科患者大都存在意识障碍，尤其在夜间家属休息时没有对患者约束，患者会无意识地撕掉敷贴拔出导管。2.4 在本组置管患者中有一例在置管时出现了导管的断裂，由于处理的及时没有出现严重的后果。
2.5 导管堵塞
本组有3例出现堵管情况。其中一例患者连续输入脂肪乳剂一周后，发现液体滴入不畅，怀疑由于输完脂肪乳剂后没有及时冲管引起的堵管，理论上可用70%酒精冲管，但实际没有操作的经验，所以就选择了拔管后重新置管。
2.6 本组置管患者中出现11例机械性静脉炎。
2.6.1 发生的静脉炎临床表现为穿刺点上方沿血管走向出现条索状改变，局部皮肤红肿、有触痛。一般发生在置管后48-72h。
2.6.2 原因主要有：导管置入部位的静脉走向弯曲，穿刺后肢体屈肘过度，导管刺激静脉内膜；置管困难反复送管；导管过粗；穿刺技术不熟练等。
2.6.3 出现静脉炎的预防和处理：在置管成功后瞩患者进行松、握拳活动；在穿刺点上方沿血管方向给予湿、热敷，这样可以有效预防机械性静脉炎的发生。如出现了静脉炎采取局部冷紫外线照射同时持续湿敷33%硫酸镁可以治疗机械性静脉炎。照射冷紫外线能提高机体的防御功能[3]，同时对穿刺点具有止痛作用[4]每日照射一次，共2-3次每次照射后6h开始局部湿敷33%硫酸镁并以保险膜包裹，使局部持续湿润的状态，一周内症状可消失。
2.7 本组患者发生静脉血栓1例，患者在置管后20天发现右上肢肿胀，主诉肩痛，B超示右侧腋静脉和锁骨下静脉内有血栓形成。遂停用导管，肢体抬高并制动，并皮下注射低分子肝素纳03mg皮下注射1次/日。15天后肢体肿胀减轻，再次B超示血栓大部分溶解
综上，虽然PICC导管为神经外科的重症患者提供了一条无痛性治疗途径，但是成功穿刺置管后，更离不开细致全面的导管护理，否则可能因各种并发症而拔管，导致留置导管失败，而失去了PICC开展的意义并加重了患者的经济负担。为了减少PICC使用过程中并发症的发生率，要注意以下几点：（1）操作者一定要在置管前做好各方面的评估，不要存在侥幸心理、盲目乐观，并且患者血管条件不好的情况下最好让有一定穿刺技巧的操作者穿刺。（2）做好使用导管的护理人员的严格培训，使护理人员能够正确掌握PICC的维护知识；（3）做好患者及家属的护理指导工作；（4）及时发现并发症并处理。在临床工作中善于总结经验，做好PICC置管后并发症的预防及导管的维护，达到减轻患者痛苦、减少经济浪费、保护患者血管[5]、提高患者生活质量的目的。
参考文献：
[1] （李于凡，崔其亮，陈丽萍，等，新生儿外周穿刺中心静脉置管术的插管注意事项【J】，现代护理，2003，9（4）：304
[2] 叶文琴，朱建英。现代医院护理管理学【M】.上海：复旦大学出版社，2005：96-98
[3] 李兰英。对从外周静脉置入中央输液导管治疗的评估【J】。国外医学护理学分册。2002.21（4）：191
[4] 李燕平。紫外线照射治疗烧伤185例观察【J】。中华理疗杂志。1986，81：15
[5] 王静茹，李拉秀.PICC管常见并发症的预防和处理【J】.护士进修杂志，2007，22（7）：659
【关键词】PICC；护理问题；预防对策
【文章编号】1004-7484（2014）07-4219-01
PICC是经外周静脉插入的中心静脉导管，是静脉输液的安全通道。由于神经外科患者危重、需要长期静脉治疗的较多。本研究观察了2007年1月至2010年1月留置PICC的360例患者，其中40例出现了相关并发症，现将护理体会总结如下：
1 临床资料
2007年1月至2010年1月对360例神经外科的住院患者进行了PICC导管的留置。其中，男268例、女92例，年龄20至78岁。留置时间最短5天，最长368天。选用法国美德导管310例，美国艾柔导管50例。固定导管敷料选用3M透明贴膜。接头选用CL2000型可来福接头。本组患者共有40例发生相关并发症和护理问题，其中置管不成功8例、导管隧道式感染1例、静脉炎11例、导管断裂1例、导管异位2例导管脱出13例、静脉血栓1例、堵管3例。
2 相关并发症的原因分析和护理
2.1 置管不成功
本组置管不成功8例，其中未能穿刺成功3例，穿刺成功但至30cm左右送管困难不能成功置管5例。
2.1.1分析穿刺血管不成功的原因为：（1）穿刺是否成功选好血管至关重要，尤其体型偏瘦的老年人，即使看到血管暴露较明显但由于动脉硬化血管弹性较差，穿刺进针时不能盲目乐观，一定要固定好血管的位置，最好由助手在血管的上方协助固定血管的走形以防血管滑动影响穿刺成功。
2.1.2 穿刺到血管但送管困难大都是因为：（1）头静脉进入腋静脉处形成的角度较大，有小分枝与颈外静脉或锁骨下静脉相连，在臂部上升段还有狭窄，最易引起置管困难[1]（2）送管时因为导管刺激引起血管收缩或痉挛可致送管困难，此时应分散患者的注意力或根据进入血管的长度给予局部按摩，使其静脉扩张后再送导管。建立和完善静脉输液管理制度，完善风险预案，充分应用前馈控制方法[2]以预防问题的发生。
2.3 本组患者中在留置期间有13例意外脱管。其中有8例患者自行拔掉导管，5例局部出汗、潮湿导致敷贴脱落从而引起导管脱出。由于神经外科患者大都存在意识障碍，尤其在夜间家属休息时没有对患者约束，患者会无意识地撕掉敷贴拔出导管。2.4 在本组置管患者中有一例在置管时出现了导管的断裂，由于处理的及时没有出现严重的后果。
2.5 导管堵塞
本组有3例出现堵管情况。其中一例患者连续输入脂肪乳剂一周后，发现液体滴入不畅，怀疑由于输完脂肪乳剂后没有及时冲管引起的堵管，理论上可用70%酒精冲管，但实际没有操作的经验，所以就选择了拔管后重新置管。
2.6 本组置管患者中出现11例机械性静脉炎。
2.6.1 发生的静脉炎临床表现为穿刺点上方沿血管走向出现条索状改变，局部皮肤红肿、有触痛。一般发生在置管后48-72h。
2.6.2 原因主要有：导管置入部位的静脉走向弯曲，穿刺后肢体屈肘过度，导管刺激静脉内膜；置管困难反复送管；导管过粗；穿刺技术不熟练等。
2.6.3 出现静脉炎的预防和处理：在置管成功后瞩患者进行松、握拳活动；在穿刺点上方沿血管方向给予湿、热敷，这样可以有效预防机械性静脉炎的发生。如出现了静脉炎采取局部冷紫外线照射同时持续湿敷33%硫酸镁可以治疗机械性静脉炎。照射冷紫外线能提高机体的防御功能[3]，同时对穿刺点具有止痛作用[4]每日照射一次，共2-3次每次照射后6h开始局部湿敷33%硫酸镁并以保险膜包裹，使局部持续湿润的状态，一周内症状可消失。
2.7 本组患者发生静脉血栓1例，患者在置管后20天发现右上肢肿胀，主诉肩痛，B超示右侧腋静脉和锁骨下静脉内有血栓形成。遂停用导管，肢体抬高并制动，并皮下注射低分子肝素纳03mg皮下注射1次/日。15天后肢体肿胀减轻，再次B超示血栓大部分溶解
综上，虽然PICC导管为神经外科的重症患者提供了一条无痛性治疗途径，但是成功穿刺置管后，更离不开细致全面的导管护理，否则可能因各种并发症而拔管，导致留置导管失败，而失去了PICC开展的意义并加重了患者的经济负担。为了减少PICC使用过程中并发症的发生率，要注意以下几点：（1）操作者一定要在置管前做好各方面的评估，不要存在侥幸心理、盲目乐观，并且患者血管条件不好的情况下最好让有一定穿刺技巧的操作者穿刺。（2）做好使用导管的护理人员的严格培训，使护理人员能够正确掌握PICC的维护知识；（3）做好患者及家属的护理指导工作；（4）及时发现并发症并处理。在临床工作中善于总结经验，做好PICC置管后并发症的预防及导管的维护，达到减轻患者痛苦、减少经济浪费、保护患者血管[5]、提高患者生活质量的目的。
参考文献：
[1] （李于凡，崔其亮，陈丽萍，等，新生儿外周穿刺中心静脉置管术的插管注意事项【J】，现代护理，2003，9（4）：304
[2] 叶文琴，朱建英。现代医院护理管理学【M】.上海：复旦大学出版社，2005：96-98
[3] 李兰英。对从外周静脉置入中央输液导管治疗的评估【J】。国外医学护理学分册。2002.21（4）：191
[4] 李燕平。紫外线照射治疗烧伤185例观察【J】。中华理疗杂志。1986，81：15
[5] 王静茹，李拉秀.PICC管常见并发症的预防和处理【J】.护士进修杂志，2007，22（7）：659