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【摘要】 目的：探讨经尿道前列腺等离子剜除（TUPKEP）联合膀胱切开取石治疗前列腺增生合并膀胱多发（大）结石的疗效。方法：回顾性分析46例在本院行经尿道前列腺等离子剜除术联合膀胱切开取石治疗前列腺增生合并膀胱多发（大）结石病例的临床资料。结果：46例均同期一次手术成功，取石成功率100%。手术时间60～155 min，平均（90.54±19.75）min；出血量50～300 mL，平均（150.42±55.46）mL；术后住院时间7～9 d，平均（7.53±0.68）d。全部患者无手术死亡，无术中、术后大出血，无输血，无膀胱穿孔、前列腺电切综合征（TURS）、尿瘘、切口感染等并发症发生。术后随访6～24 个月，平均（16.76±5.11）个月，IPSS、QOL、PVR均较术前明显改善，比较差异有统计学意义（P<0.05），其中IPSS由术前平均（26.48±2.54）分降至（5.63±1.22）分，QOL由术前平均（4.63±1.12）分下降至（1.23±0.94）分，PVR由术前平均（208.38±35.53）mL下降至（13.52±3.47）mL。且全部排尿通畅，无真性尿失禁、膀胱结石复发及尿道狭窄发生。结论：同期行TUPKEP联合膀胱切开取石治疗前列腺增生合并膀胱多发（大）结石具有安全、方法简单、创伤小、效果好等优点，尤其适合于前列腺体积较大、合并膀胱多发大结石及合并基础病的高龄高危患者，疗效肯定，安全性高，值得推广。
【关键词】 前列腺增生； 膀胱结石； 经尿道前列腺等离子剜除术； 膀胱切开取石
【Abstract】 Objective： To discuss the curative effect of the operation which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large）. Method： The operation clinical data which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） of 46 cases were reviewed. Result： There were 46 cases of the operation which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） were successful simultaneous therapy， the success rate of lithotomy was 100%. Operation time was 60-155 min， average （90.54±19.75） min. The bleeding was 50-300 mL， average （150.42±55.46）mL. The patients were in hospital 7-9 days， average （7.53±0.68）days after operation. No patient dead in operation or hemorrhage or blood transfusion or bladder perforation or （TURS） or urinary fistula or infection of incision complications. The time follow-up was 6-24 months， average （16.76±5.11）months， IPSS， QOL， PVR was improved before operation， a statistically significant difference （P<0.05）， IPSS from preoperative average （26.48±2.54） points to （5.63±1.22） points， QOL from preoperative average （4.63±1.12） points to （1.23±0.94） points， PVR from preoperative average （208.38±35.53）mL to （13.52±3.47）mL. All patients were urinate unobstructed with no really urinate incontinence or no bladder calculi recurrence or urethral stricture. Conclusion： TUPKEP combined with bladder lithotomy for benign prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） simultaneous therapy is safety and simple method with good effect and little trauma， especially fit for the patients which aged high-risk with larger bladder prostate and multiple stones and other basis of disease.
【Key words】 Hyperplasia of prostate； Bladder stone； Transurethral plasma kinetic enucleation of prostate； Bladder lithotomy First-author’s address： People’s Hospital of Xinyi， Xinyi 525300， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.039
对于老年男性，由于良性前列腺增生症（BPH）所致的下尿路症状常影响生存质量而导致各种严重后果[1]，而BPH并发膀胱结石的发生率在10%以上[2]，主要是因为下尿路梗阻导致尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱，同时梗阻继发感染所致。BPH合并膀胱结石的传统处理方式主要是采取膀胱切开取石加前列腺摘除术，但此方法创伤大、恢复慢、并发症多、住院时间长，高龄高危患者尤其是全身情况差的患者一般都难以耐受。而随着微创技术的发展，传统术式逐渐被腔内技术取代[2-4]。笔者对46例BPH合并膀胱多发（大）结石患者采取经尿道前列腺等离子剜除（TUPKEP）联合膀胱切开取石术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例均为2012年6月-2014年6月本院收治患者，年龄6l～93岁，平均（72.46±6.57）岁。排尿困难史1～15年，平均（6.32±3.42）年，其中25例有急性或慢性尿潴留病史。膀胱残余尿量（PVR）80～260 mL，平均（208.38±35.53）mL，国际前列腺症状评分（IPSS）19～32分，平均（26.48±2.54）分，生活质量评分（QOL）3～6分，平均（4.63±1.12）分。所有患者术前行直肠指检（DRE）、泌尿系彩超、腹部尿路平片（KUB）联合泌尿系CT、血前列腺特异性抗原（PSA）检查，必要时经直肠前列腺穿刺病理诊断为良性BPH合并膀胱结石，膀胱单发结石15例，结石直径3～7 cm，平均（4.53±1.92）cm；多发结石31例，结石直径2～6 cm，平均（4.42±1.65）cm。经前列腺彩超及CT测得前列腺体积为70～186 mL，平均（95.44±15.75）mL，排除前列腺癌、BPH合并膀胱多发小结石和神经源性膀胱。术前停留尿管导尿15例，合并原发性高血压26例，慢性肾功能不全4例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病急性发作2例，陈旧性脑梗死3例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者入院后经详细询问病史及行相关辅助检查如心电图、胸片、血生化等检查明确诊断、预防漏诊合并的基础疾病及了解各脏器功能情况。合并原发性高血压的患者予单一应用ARB、CCB、ACEI、利尿剂调控血压稳定在140/80 mm Hg 3～5 d，必要时可联合两类或三类降压药调控血压；尿潴留引起反流性肾功能不全者予停留尿管持续引流1～2周，定期复查肾功能，直至肾功能（Cr、BUN）恢复正常或基本正常；糖尿病者经行OGTT实验明确糖尿病类型，予糖尿病饮食，术前均予四段胰岛素注射控制空腹血糖稳定在10 mmol/L以下3～5 d；慢性阻塞性肺疾病急性发作者予抗生素抗感染及止咳化痰对症处理至症状消失、复查胸片示肺部感染消失；陈旧脑梗塞者行头颅MRI检查排除新鲜脑梗塞病灶并确定病史稳定3～6个月以上。
1.2.2 手术方法 在持续腰麻或硬膜外阻滞麻成功后，取截石位，先行经尿道前列腺等离子剜除术[5]，再行膀胱切开取石术。直视下插入英国佳乐（Gyrus）牌等离子电切镜，用生理盐水（NS）作冲洗液，电切镜功率电切调至200 W，电凝调至100 W，以精阜为标志，于5～7点处以点切结合电切袢逆推方式找到增生腺体与外科包膜的间隙，用袢结合电切镜镜鞘将中叶及两侧叶腺体组织沿包膜向膀胱颈方向逆行剥离，过程中可见腺体向膀胱方向上翻并显露出可清晰见到血管走行的外科包膜的剥离面，用电切袢电凝剥离面血管，并切断纤维粘连带。将腺体完整剥离至膀胱颈部离断推入膀胱，彻底止血。留置F22三腔尿管l条，气囊注入30～40 mL生理盐水固定尿管。然后改平卧位，重新消毒、铺巾，取耻骨联合上方正中纵行小切口，依次切开皮肤及皮下各层，向上推开腹膜反折显露膀胱，切开膀胱前壁，完整取出膀胱内游离的前列腺组织及膀胱结石。冲洗干净膀胱后用0号可吸收肠线间断全层缝合关闭膀胱切口，1号丝线间断缝合膀胱肌层加固，于耻骨联合后方置胶管1条作切口引流，其中有8例于膀胱右前壁置入F24胶管作膀胱造瘘。逐层缝合关闭切口，三腔气囊尿管接NS持续冲洗膀胱。术毕。
1.2.3 术后处理 术后在手术室即将病人转移过病房的病床后安返病房，避免先转移过平车返回病房再转移过病床的二次转移过床，减少患者搬动过床引起的出血风险及不适。术后持续24 h监测生命征，动态监测电解质、血常规变化，必要时动态监测血糖，予口服术前降压药调控血压及术前胰岛素调控血糖，视血压及血糖的具体变化作相应调整，2型糖尿病患者饮食恢复后可逐渐恢复术前口服降糖药控制血糖。术后予NS持续膀胱冲洗，视冲洗液血性变化情况而定持续冲洗2～4 d，必要时临时单次应用止血药，而对有陈旧性脑梗死病史的患者术后则避免使用止血药。术后根据尿液、血液的培养及药敏结果应用敏感抗生素治疗预防感染，密切观察腹部切口情况，确保切口引流通畅，若合并有感染，则应加强抗感染治疗以避免严重感染并发症的发生。术后切口引流管停留2～3 d后拔除，8例停留膀胱造瘘管的术后4～5 d拔除，术后常规停留三腔气囊尿管6～8 d后拔除，7～9 d切口拆线出院。
1.3 观察指标 观察患者手术时间、出血量、膀胱冲洗时间、停留尿管时间、术后住院时间、手术并发症等，术后随访6～24个月，观察排尿通畅情况、膀胱结石复发情况、IPSS、QOL、PVR等。
2 结果
46例均同期一次手术成功，取石成功率100%。手术时间60～155 min，平均（90.54±19.75）min；出血量50～300 mL，平均（150.42±55.46）mL；术后住院时间7～9 d，平均（7.53±0.68）d。全部患者无手术死亡，无术中、术后大出血，无输血，无膀胱穿孔、前列腺电切综合征（TURS）、尿瘘、切口感染等并发症发生。术后随访6～24个月，平均（16.76±5.11）个月，IPSS、QOL、PVR均较术前明显改善，比较差异有统计学意义（P<0.05），其中IPSS由术前平均（26.48±2.54）分降至（5.63±1.22）分，QOL由术前平均（4.63±1.12）分下降至（1.23±0.94）分，PVR由术前平均（208.38±35.53）mL下降至（13.52±3.47）mL。且全部排尿通畅，无真性尿失禁、膀胱结石复发及尿道狭窄发生。 3 讨论
经尿道前列腺电切术（TURP）目前被认为是治疗BPH的金标准[3]，但据统计，TURP的手术并发症及死亡率较高，包括大出血，水中毒，心律失常等，且不适合前列腺体积较大的患者[6-8]。有学者研究认为前列腺体积越大，手术时间越长，大出血及水中毒等并发症出现几率越大，住院及恢复时间也越长[9-10]。而经尿道双极等离子体前列腺剜除术（TUPKEP）是一种全新的微创手术，它切除腺体组织更彻底更完全，手术时间短，出血少，住院时间短，安全性高，疗效可靠，有利于减少术后BPH复发率，适用于各种类型的前列腺增生症[11-13]。目前对BPH合并膀胱结石的治疗，若只单纯手术处理膀胱结石而BPH只采用非手术保守治疗，往往达不到理想效果，故通常需要同时手术治疗前列腺增生及膀胱结石。而对于手术方式的选择往往取决于前列腺增生的体积大小和合并膀胱结石大小数目以及是否合并其他基础疾病等全身情况[14]。例如应用经尿道前列腺电切联合体外冲击波碎石、经尿道弹道碎石、超声碎石、钬激光碎石术等，对于小的膀胱结石可取得较好的效果[3，15-16]，而对于单个大结石（>2 cm）或合并多发大结石的复杂性膀胱结石，虽可以用微创手术方法解决，但手术时间长，术中易损伤膀胱、尿道黏膜甚至膀胱穿孔，TURS的几率增加[7，16]，因此往往需要行分期手术或开放手术，而开放手术创伤大，出血多，对高龄高危合并基础疾病多的患者不宜首选。
笔者统计46例采取TUPKEP联合膀胱切开取石治疗BPH合并膀胱多发（大）结石的结果显示，与传统的TURP联合各种经尿道膀胱碎石取石术或开放的前列腺摘除术加膀胱取石术对比，TUPKEP联合膀胱切开取石术的手术时间、膀胱冲洗、停留尿管及术后住院时间均明显缩短，术中术后出血量明显减少，46例无论前列腺体积大小全部无出现大出血及输血，无TURS、心律失常等手术并发症的发生，安全性高。分析其原因认为有以下几点：（1）TUPKEP与TURP工作原理不同。传统的TURP术中采用葡萄糖溶液或甘露醇溶液作冲洗，在电切过程中容易发生电解吸收后出现电切综合征（TURS），且TURP创面凝固层厚度仅有0.1～0.3 mm，止血效果相对较差，容易出现大量出血。有学者研究统计3885例TURP患者中发现，因大出血需输血者达到6.4%，水中毒达到2%[17]，尤其当手术时间超过90 min或前列腺增生的质量超过45 g时，TURS的发生率会明显增加[18]。而TUPKEP则是采用NS作为冲洗液，术中不会出现水中毒，而且等离子系统电流不会经过患者身体，能自动识别前列腺包膜与腺体的电阻抗差异，明显降低包膜穿孔的几率。在进行前列腺组织剜除时，遵循着开放手术时将外科包膜内增生的前列腺腺体组织完全剜除的原则，采用推切的技术，灵活运用电切袢及电切镜鞘，准确的识别和利用外科包膜，将增生的前列腺体完整的从外科包膜上分离下来，切除腺体组织更彻底。识别了外科包膜以后视野清晰、层次分明，当腺体组织与外科包膜分离后，能清晰的看见包膜与腺体之间的血管并电凝之，结合等离子系统止血效果好的特点，止血效果更佳。当整个腺体完全剥离推入膀胱后，腺体组织已完全没有了血供，而出血也已经停止，这样就明显减少了TURP中在切除腺体组织时，同一条血管需反复切割多次直到接近外科包膜时才能止住血，明显较少了出血量，并且减少了冲洗液进入循环系统的量，更有利于高龄高危患者内环境平衡的稳定。本组46例患者中有一半以上前列腺增生体积大于90 mL，最大的达到了186 mL，全部没有出现术中术后大出血、输血及TURS等并发症的发生，安全性高。通过实践研究笔者认为TUPKEP适用于各种体积的前列腺，尤其是对于体积越大的腺体其优越性越明显，因为在大腺体病例中更容易找到外科包膜与腺体之间的间隙，从而缩短手术时间，这也与许凯等[11]的研究观点一致。（2）TURP术中需将腺体组织逐渐切碎再吸出以及经尿道碎石后再吸出碎石，所需手术时间长，尤其是对于前列腺体积较大及膀胱结石体积和硬度较大的患者，手术时间将更长。有研究发现将前列腺体组织平均切碎的时间约是平均剜除时间的3倍（平均切碎时间46 min，平均剜除时间15.5 min）[11]，由此可见将前列腺组织切碎所需的时间占据了整个前列腺剜除术中的绝大部分时间。而TUPKEP联合膀胱切开取石是在切开取石时才将在剜除术中推入膀胱的前列腺组织全部取出，无需在膀胱内将结石击碎后冲出及在电切时将前列腺组织切碎后冲出，省却了切碎前列腺组织及击碎膀胱结石所需的大量时间，因此手术时间显著缩短，提高了手术安全性。（3）传统的膀胱切开取石加前列腺摘除术手术切口大，出血多，创伤大，手术时间长，手术风险大，尤其是合并有心脑肺肾等脏器基础疾病的高龄高危患者难以承受这一术式。而本研究膀胱切开取石时仅需一小切口即可，因此方法简单，创伤小，手术时间短，出血少，愈合更快，术后膀胱冲洗时间、停留尿管时间及住院时间更短，手术风险明显降低。
本研究术后随访6～24个月，结果IPSS、QOL、PVR均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），且全部排尿通畅，无真性尿失禁、膀胱结石复发及尿道狭窄发生，疗效显著，这与相关研究结果一致[19]。而相关研究也报道剜除术是沿着前列腺外科包膜完整剜除增生的前列腺组织，故切除的前列腺组织较普通的TURP或TUPKRP切除的更彻底更完全，减少了BPH复发引起排尿困难及复发膀胱结石的几率[12-13]，而且应用等离子切割系统能有效地减少手术对尿道括约肌的损伤，减少了术后尿失禁及尿道狭窄的机会。
综上所述，笔者认为同期行经尿道前列腺等离子剜除（TUPKEP）联合膀胱切开取石术处理BPH合并膀胱多发（大）结石的方法具有安全、方法简单、创伤小、效果好等优点，尤其适合于前列腺体积较大、合并膀胱多发大结石及合并基础病的高龄高危患者，疗效肯定，安全性高，值得推广。
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（收稿日期：2015-01-12） （本文编辑：王宇）
【关键词】 前列腺增生； 膀胱结石； 经尿道前列腺等离子剜除术； 膀胱切开取石
【Abstract】 Objective： To discuss the curative effect of the operation which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large）. Method： The operation clinical data which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） of 46 cases were reviewed. Result： There were 46 cases of the operation which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） were successful simultaneous therapy， the success rate of lithotomy was 100%. Operation time was 60-155 min， average （90.54±19.75） min. The bleeding was 50-300 mL， average （150.42±55.46）mL. The patients were in hospital 7-9 days， average （7.53±0.68）days after operation. No patient dead in operation or hemorrhage or blood transfusion or bladder perforation or （TURS） or urinary fistula or infection of incision complications. The time follow-up was 6-24 months， average （16.76±5.11）months， IPSS， QOL， PVR was improved before operation， a statistically significant difference （P<0.05）， IPSS from preoperative average （26.48±2.54） points to （5.63±1.22） points， QOL from preoperative average （4.63±1.12） points to （1.23±0.94） points， PVR from preoperative average （208.38±35.53）mL to （13.52±3.47）mL. All patients were urinate unobstructed with no really urinate incontinence or no bladder calculi recurrence or urethral stricture. Conclusion： TUPKEP combined with bladder lithotomy for benign prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） simultaneous therapy is safety and simple method with good effect and little trauma， especially fit for the patients which aged high-risk with larger bladder prostate and multiple stones and other basis of disease.
【Key words】 Hyperplasia of prostate； Bladder stone； Transurethral plasma kinetic enucleation of prostate； Bladder lithotomy First-author’s address： People’s Hospital of Xinyi， Xinyi 525300， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.039
对于老年男性，由于良性前列腺增生症（BPH）所致的下尿路症状常影响生存质量而导致各种严重后果[1]，而BPH并发膀胱结石的发生率在10%以上[2]，主要是因为下尿路梗阻导致尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱，同时梗阻继发感染所致。BPH合并膀胱结石的传统处理方式主要是采取膀胱切开取石加前列腺摘除术，但此方法创伤大、恢复慢、并发症多、住院时间长，高龄高危患者尤其是全身情况差的患者一般都难以耐受。而随着微创技术的发展，传统术式逐渐被腔内技术取代[2-4]。笔者对46例BPH合并膀胱多发（大）结石患者采取经尿道前列腺等离子剜除（TUPKEP）联合膀胱切开取石术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例均为2012年6月-2014年6月本院收治患者，年龄6l～93岁，平均（72.46±6.57）岁。排尿困难史1～15年，平均（6.32±3.42）年，其中25例有急性或慢性尿潴留病史。膀胱残余尿量（PVR）80～260 mL，平均（208.38±35.53）mL，国际前列腺症状评分（IPSS）19～32分，平均（26.48±2.54）分，生活质量评分（QOL）3～6分，平均（4.63±1.12）分。所有患者术前行直肠指检（DRE）、泌尿系彩超、腹部尿路平片（KUB）联合泌尿系CT、血前列腺特异性抗原（PSA）检查，必要时经直肠前列腺穿刺病理诊断为良性BPH合并膀胱结石，膀胱单发结石15例，结石直径3～7 cm，平均（4.53±1.92）cm；多发结石31例，结石直径2～6 cm，平均（4.42±1.65）cm。经前列腺彩超及CT测得前列腺体积为70～186 mL，平均（95.44±15.75）mL，排除前列腺癌、BPH合并膀胱多发小结石和神经源性膀胱。术前停留尿管导尿15例，合并原发性高血压26例，慢性肾功能不全4例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病急性发作2例，陈旧性脑梗死3例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者入院后经详细询问病史及行相关辅助检查如心电图、胸片、血生化等检查明确诊断、预防漏诊合并的基础疾病及了解各脏器功能情况。合并原发性高血压的患者予单一应用ARB、CCB、ACEI、利尿剂调控血压稳定在140/80 mm Hg 3～5 d，必要时可联合两类或三类降压药调控血压；尿潴留引起反流性肾功能不全者予停留尿管持续引流1～2周，定期复查肾功能，直至肾功能（Cr、BUN）恢复正常或基本正常；糖尿病者经行OGTT实验明确糖尿病类型，予糖尿病饮食，术前均予四段胰岛素注射控制空腹血糖稳定在10 mmol/L以下3～5 d；慢性阻塞性肺疾病急性发作者予抗生素抗感染及止咳化痰对症处理至症状消失、复查胸片示肺部感染消失；陈旧脑梗塞者行头颅MRI检查排除新鲜脑梗塞病灶并确定病史稳定3～6个月以上。
1.2.2 手术方法 在持续腰麻或硬膜外阻滞麻成功后，取截石位，先行经尿道前列腺等离子剜除术[5]，再行膀胱切开取石术。直视下插入英国佳乐（Gyrus）牌等离子电切镜，用生理盐水（NS）作冲洗液，电切镜功率电切调至200 W，电凝调至100 W，以精阜为标志，于5～7点处以点切结合电切袢逆推方式找到增生腺体与外科包膜的间隙，用袢结合电切镜镜鞘将中叶及两侧叶腺体组织沿包膜向膀胱颈方向逆行剥离，过程中可见腺体向膀胱方向上翻并显露出可清晰见到血管走行的外科包膜的剥离面，用电切袢电凝剥离面血管，并切断纤维粘连带。将腺体完整剥离至膀胱颈部离断推入膀胱，彻底止血。留置F22三腔尿管l条，气囊注入30～40 mL生理盐水固定尿管。然后改平卧位，重新消毒、铺巾，取耻骨联合上方正中纵行小切口，依次切开皮肤及皮下各层，向上推开腹膜反折显露膀胱，切开膀胱前壁，完整取出膀胱内游离的前列腺组织及膀胱结石。冲洗干净膀胱后用0号可吸收肠线间断全层缝合关闭膀胱切口，1号丝线间断缝合膀胱肌层加固，于耻骨联合后方置胶管1条作切口引流，其中有8例于膀胱右前壁置入F24胶管作膀胱造瘘。逐层缝合关闭切口，三腔气囊尿管接NS持续冲洗膀胱。术毕。
1.2.3 术后处理 术后在手术室即将病人转移过病房的病床后安返病房，避免先转移过平车返回病房再转移过病床的二次转移过床，减少患者搬动过床引起的出血风险及不适。术后持续24 h监测生命征，动态监测电解质、血常规变化，必要时动态监测血糖，予口服术前降压药调控血压及术前胰岛素调控血糖，视血压及血糖的具体变化作相应调整，2型糖尿病患者饮食恢复后可逐渐恢复术前口服降糖药控制血糖。术后予NS持续膀胱冲洗，视冲洗液血性变化情况而定持续冲洗2～4 d，必要时临时单次应用止血药，而对有陈旧性脑梗死病史的患者术后则避免使用止血药。术后根据尿液、血液的培养及药敏结果应用敏感抗生素治疗预防感染，密切观察腹部切口情况，确保切口引流通畅，若合并有感染，则应加强抗感染治疗以避免严重感染并发症的发生。术后切口引流管停留2～3 d后拔除，8例停留膀胱造瘘管的术后4～5 d拔除，术后常规停留三腔气囊尿管6～8 d后拔除，7～9 d切口拆线出院。
1.3 观察指标 观察患者手术时间、出血量、膀胱冲洗时间、停留尿管时间、术后住院时间、手术并发症等，术后随访6～24个月，观察排尿通畅情况、膀胱结石复发情况、IPSS、QOL、PVR等。
2 结果
46例均同期一次手术成功，取石成功率100%。手术时间60～155 min，平均（90.54±19.75）min；出血量50～300 mL，平均（150.42±55.46）mL；术后住院时间7～9 d，平均（7.53±0.68）d。全部患者无手术死亡，无术中、术后大出血，无输血，无膀胱穿孔、前列腺电切综合征（TURS）、尿瘘、切口感染等并发症发生。术后随访6～24个月，平均（16.76±5.11）个月，IPSS、QOL、PVR均较术前明显改善，比较差异有统计学意义（P<0.05），其中IPSS由术前平均（26.48±2.54）分降至（5.63±1.22）分，QOL由术前平均（4.63±1.12）分下降至（1.23±0.94）分，PVR由术前平均（208.38±35.53）mL下降至（13.52±3.47）mL。且全部排尿通畅，无真性尿失禁、膀胱结石复发及尿道狭窄发生。 3 讨论
经尿道前列腺电切术（TURP）目前被认为是治疗BPH的金标准[3]，但据统计，TURP的手术并发症及死亡率较高，包括大出血，水中毒，心律失常等，且不适合前列腺体积较大的患者[6-8]。有学者研究认为前列腺体积越大，手术时间越长，大出血及水中毒等并发症出现几率越大，住院及恢复时间也越长[9-10]。而经尿道双极等离子体前列腺剜除术（TUPKEP）是一种全新的微创手术，它切除腺体组织更彻底更完全，手术时间短，出血少，住院时间短，安全性高，疗效可靠，有利于减少术后BPH复发率，适用于各种类型的前列腺增生症[11-13]。目前对BPH合并膀胱结石的治疗，若只单纯手术处理膀胱结石而BPH只采用非手术保守治疗，往往达不到理想效果，故通常需要同时手术治疗前列腺增生及膀胱结石。而对于手术方式的选择往往取决于前列腺增生的体积大小和合并膀胱结石大小数目以及是否合并其他基础疾病等全身情况[14]。例如应用经尿道前列腺电切联合体外冲击波碎石、经尿道弹道碎石、超声碎石、钬激光碎石术等，对于小的膀胱结石可取得较好的效果[3，15-16]，而对于单个大结石（>2 cm）或合并多发大结石的复杂性膀胱结石，虽可以用微创手术方法解决，但手术时间长，术中易损伤膀胱、尿道黏膜甚至膀胱穿孔，TURS的几率增加[7，16]，因此往往需要行分期手术或开放手术，而开放手术创伤大，出血多，对高龄高危合并基础疾病多的患者不宜首选。
笔者统计46例采取TUPKEP联合膀胱切开取石治疗BPH合并膀胱多发（大）结石的结果显示，与传统的TURP联合各种经尿道膀胱碎石取石术或开放的前列腺摘除术加膀胱取石术对比，TUPKEP联合膀胱切开取石术的手术时间、膀胱冲洗、停留尿管及术后住院时间均明显缩短，术中术后出血量明显减少，46例无论前列腺体积大小全部无出现大出血及输血，无TURS、心律失常等手术并发症的发生，安全性高。分析其原因认为有以下几点：（1）TUPKEP与TURP工作原理不同。传统的TURP术中采用葡萄糖溶液或甘露醇溶液作冲洗，在电切过程中容易发生电解吸收后出现电切综合征（TURS），且TURP创面凝固层厚度仅有0.1～0.3 mm，止血效果相对较差，容易出现大量出血。有学者研究统计3885例TURP患者中发现，因大出血需输血者达到6.4%，水中毒达到2%[17]，尤其当手术时间超过90 min或前列腺增生的质量超过45 g时，TURS的发生率会明显增加[18]。而TUPKEP则是采用NS作为冲洗液，术中不会出现水中毒，而且等离子系统电流不会经过患者身体，能自动识别前列腺包膜与腺体的电阻抗差异，明显降低包膜穿孔的几率。在进行前列腺组织剜除时，遵循着开放手术时将外科包膜内增生的前列腺腺体组织完全剜除的原则，采用推切的技术，灵活运用电切袢及电切镜鞘，准确的识别和利用外科包膜，将增生的前列腺体完整的从外科包膜上分离下来，切除腺体组织更彻底。识别了外科包膜以后视野清晰、层次分明，当腺体组织与外科包膜分离后，能清晰的看见包膜与腺体之间的血管并电凝之，结合等离子系统止血效果好的特点，止血效果更佳。当整个腺体完全剥离推入膀胱后，腺体组织已完全没有了血供，而出血也已经停止，这样就明显减少了TURP中在切除腺体组织时，同一条血管需反复切割多次直到接近外科包膜时才能止住血，明显较少了出血量，并且减少了冲洗液进入循环系统的量，更有利于高龄高危患者内环境平衡的稳定。本组46例患者中有一半以上前列腺增生体积大于90 mL，最大的达到了186 mL，全部没有出现术中术后大出血、输血及TURS等并发症的发生，安全性高。通过实践研究笔者认为TUPKEP适用于各种体积的前列腺，尤其是对于体积越大的腺体其优越性越明显，因为在大腺体病例中更容易找到外科包膜与腺体之间的间隙，从而缩短手术时间，这也与许凯等[11]的研究观点一致。（2）TURP术中需将腺体组织逐渐切碎再吸出以及经尿道碎石后再吸出碎石，所需手术时间长，尤其是对于前列腺体积较大及膀胱结石体积和硬度较大的患者，手术时间将更长。有研究发现将前列腺体组织平均切碎的时间约是平均剜除时间的3倍（平均切碎时间46 min，平均剜除时间15.5 min）[11]，由此可见将前列腺组织切碎所需的时间占据了整个前列腺剜除术中的绝大部分时间。而TUPKEP联合膀胱切开取石是在切开取石时才将在剜除术中推入膀胱的前列腺组织全部取出，无需在膀胱内将结石击碎后冲出及在电切时将前列腺组织切碎后冲出，省却了切碎前列腺组织及击碎膀胱结石所需的大量时间，因此手术时间显著缩短，提高了手术安全性。（3）传统的膀胱切开取石加前列腺摘除术手术切口大，出血多，创伤大，手术时间长，手术风险大，尤其是合并有心脑肺肾等脏器基础疾病的高龄高危患者难以承受这一术式。而本研究膀胱切开取石时仅需一小切口即可，因此方法简单，创伤小，手术时间短，出血少，愈合更快，术后膀胱冲洗时间、停留尿管时间及住院时间更短，手术风险明显降低。
本研究术后随访6～24个月，结果IPSS、QOL、PVR均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），且全部排尿通畅，无真性尿失禁、膀胱结石复发及尿道狭窄发生，疗效显著，这与相关研究结果一致[19]。而相关研究也报道剜除术是沿着前列腺外科包膜完整剜除增生的前列腺组织，故切除的前列腺组织较普通的TURP或TUPKRP切除的更彻底更完全，减少了BPH复发引起排尿困难及复发膀胱结石的几率[12-13]，而且应用等离子切割系统能有效地减少手术对尿道括约肌的损伤，减少了术后尿失禁及尿道狭窄的机会。
综上所述，笔者认为同期行经尿道前列腺等离子剜除（TUPKEP）联合膀胱切开取石术处理BPH合并膀胱多发（大）结石的方法具有安全、方法简单、创伤小、效果好等优点，尤其适合于前列腺体积较大、合并膀胱多发大结石及合并基础病的高龄高危患者，疗效肯定，安全性高，值得推广。
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（收稿日期：2015-01-12） （本文编辑：王宇）