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【摘要】子宫下段剖宫产切口妊娠一经诊断应尽早终止妊娠，目前常用的治疗治疗方案中包括保守性药物治疗、手术治疗，作为基层医院缺乏前瞻性研究，统一的治疗措施还有待于临床研究，对治疗方案的选择应根据患者病情的不同采取不同的治疗的手段。
【关键词】子宫下段剖宫产术 瘢痕子宫 子宫破裂 异位妊娠
子宫下段剖宫产术切口瘢痕处妊娠其发病率近年来呈明显上升趋势。剖宫产切口瘢痕处妊娠虽然罕见，但是病情凶险，如延误诊断及治疗可致子宫破裂、大出血，甚至危及生命。
1.病因
1）多次剖宫产术后，切口的瘢痕面积大，弹性差，加上局部组织粘连，影响周围血运，致切口愈合欠佳，从而导致剖宫产术切口瘢痕处妊娠，甚至切口裂开大出血。2）子宫内膜发生炎性改变，致子宫蜕膜发育不良，子宫切口部位慢性炎症，使受精卵着床于此。3）既往剖宫产时非手术最佳时机，子宫下段形成欠佳，导致子宫切口部位的肌层薄厚不均，如臀位、双胎妊娠、前置胎盘、胎盘早盘、妊高征等有妊娠合并症需择期行剖宫产手术的患者，导致子宫切口愈合不良，使孕卵种植于微小缝隙或缺损的切口瘢痕处。根据我院剖宫产率统计，子宫切口瘢痕处妊娠占妊娠总数的0.05﹪。近年来随着剖宫产率的增加发病率有明显上升的趋势。4）医务人员在手术缝合过程中，是否按解剖关系切口对合完好，缝合是否适度，如子宫下段横切口剖宫产，进行钝性弧形向上撕开，缝合时切缘对合不整齐，影响局部血运，致术后切口愈合不良。5）剖宫产术前、术后有无感染因素，是否合理应用抗生素治疗，也是剖宫产术后切口愈合不良的因素之一。6）手术创伤，如既往曾行子宫肌瘤核除术、刮宫术、宫腔镜手术、手取胎盘术等损伤基层内膜，使子宫肌层与内膜之间形成一个可供组织入侵的局部微小的通道。7）剖宫产术后再次妊娠，非子宫切口愈合的最佳时期，据临床验证分析，剖宫产术后2～3年，是子宫切口瘢痕处肌肉发育的最佳状态，此时妊娠相对安全，时间过早，瘢痕肌肉尚未发育，术后时间超过3年，瘢痕肌肉逐渐退化，肌肉组织失去弹性。8）孕期营养不良、严重贫血、组织水肿、低蛋白血症都是可能影响术后切口愈合的因素。
2.辅助检查
剖宫产切口瘢痕处妊娠早期表现为无痛性阴道流血（包括阴道少量流血或者危及生命的大流血），伴有或不伴有轻至中度腹痛及腰骶部胀痛。也有一部分患者仅有停经史，而无明显临床症状。目前剖宫产瘢痕妊娠的诊断无明显特异性，常难以早期作出正确的临床诊断。经阴道超声检查是诊断剖宫产切口瘢痕处妊娠最广泛的检查手段。临床诊断经超声显示如下：1）宫腔内未见孕囊组织。2）孕囊在子宫前壁峡部和膀胱之间。3）孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织极其菲薄，甚至未探及子宫肌层组织。4）子宫切口瘢痕妊娠处的血流非常丰富。5）探头轻压孕囊在子宫内口水平位置未动。为了明确临床诊断也可以通过阴道超声和腹部超声联合使用。此外也可以选择MRI，明确孕囊着床位置。还可以宫腹腔镜联合应用。腹腔镜检查也用于排除膀胱是否受浸润。本病还应与宫颈妊娠、子宫峡部滋养细胞肿瘤和难免流产等进行鉴别。通常宫颈妊娠时子宫颈膨大呈桶状，超声提示妊娠囊在宫颈内。而难免流产在超声下显示孕囊周围血流不丰富，轻压探头孕囊可上下移动。总之，在作出临床诊断前，要充分考虑到剖宫产术后瘢痕处妊娠的可能，通过详细询问病史，并结合其他影像学检查的方法，进一步明确诊断。
3.治疗
3.1期待疗法
期待疗法风险很大，且继续妊娠平安至足月的可能性很小，在期待的过程中可能发生子宫破裂致大出血、失血性休克、DIC、子宫切除甚至危及生命。故不太可取。一旦明确诊断，应积极给予治疗。尽量避免不必要的严重后果。如患者强烈有生育要求，一定要做好沟通，并记录。
3.2药物治疗
甲氨蝶呤全身或局部治疗，联合口服米非司酮适用于治疗早期瘢痕子宫切口妊娠并希望保留子宫的。同时明确无使用米非司酮及甲氨蝶呤禁忌症，且妊娠9周内，血β-HCG<10000u/L的患者，治疗时口服米非司酮（50mg/d，总量<300mg/d），或宫腔内注射甲氨蝶呤（50mg/次），或两者同时给药，同时口服一些中药杀胚的药，在治疗过程中严密观察阴道出血情况，并定期复查血β-HCG值及应用妇科超声检测，待血β-HCG下降至100u/L时，在超声引导下清宫术，药物保守治疗血β-HCG下降缓慢，治疗过程中有发生大出血和子宫破裂的可能，将来仍有再次发生切口妊娠的风险。
3.3手术治疗
包括保守性手术（刮宫、宫腔镜下病灶清除术、腹腔镜下病灶切除术）和子宫切除术。
4.随访
剖宫产切口瘢痕处妊娠，无论是选择哪一种治疗方式，经积极治疗后都要进行严密的随访，随访内容包括每周检测血β-HCG值，直至降至正常水平，每个月检查一次超声，直至宫腔内回声均匀，无妊娠囊产物。大部分早期剖宫产切口瘢痕处妊娠的患者，经明确临床诊断，给予积极治疗后，血β-HCG值在4周后可降至正常水平。
参考文献：
[1]李宝兰.663例剖宫产指征探讨及变化现状分析[J].青海医药杂志.2009，39（3）；23-24.
[2]李楠，王燕，王斌等，中国部分医疗保健机构剖宫产手术使用状况调查[J].中国妇幼保健，2007，22（23）：3305-3307.
【关键词】子宫下段剖宫产术 瘢痕子宫 子宫破裂 异位妊娠
子宫下段剖宫产术切口瘢痕处妊娠其发病率近年来呈明显上升趋势。剖宫产切口瘢痕处妊娠虽然罕见，但是病情凶险，如延误诊断及治疗可致子宫破裂、大出血，甚至危及生命。
1.病因
1）多次剖宫产术后，切口的瘢痕面积大，弹性差，加上局部组织粘连，影响周围血运，致切口愈合欠佳，从而导致剖宫产术切口瘢痕处妊娠，甚至切口裂开大出血。2）子宫内膜发生炎性改变，致子宫蜕膜发育不良，子宫切口部位慢性炎症，使受精卵着床于此。3）既往剖宫产时非手术最佳时机，子宫下段形成欠佳，导致子宫切口部位的肌层薄厚不均，如臀位、双胎妊娠、前置胎盘、胎盘早盘、妊高征等有妊娠合并症需择期行剖宫产手术的患者，导致子宫切口愈合不良，使孕卵种植于微小缝隙或缺损的切口瘢痕处。根据我院剖宫产率统计，子宫切口瘢痕处妊娠占妊娠总数的0.05﹪。近年来随着剖宫产率的增加发病率有明显上升的趋势。4）医务人员在手术缝合过程中，是否按解剖关系切口对合完好，缝合是否适度，如子宫下段横切口剖宫产，进行钝性弧形向上撕开，缝合时切缘对合不整齐，影响局部血运，致术后切口愈合不良。5）剖宫产术前、术后有无感染因素，是否合理应用抗生素治疗，也是剖宫产术后切口愈合不良的因素之一。6）手术创伤，如既往曾行子宫肌瘤核除术、刮宫术、宫腔镜手术、手取胎盘术等损伤基层内膜，使子宫肌层与内膜之间形成一个可供组织入侵的局部微小的通道。7）剖宫产术后再次妊娠，非子宫切口愈合的最佳时期，据临床验证分析，剖宫产术后2～3年，是子宫切口瘢痕处肌肉发育的最佳状态，此时妊娠相对安全，时间过早，瘢痕肌肉尚未发育，术后时间超过3年，瘢痕肌肉逐渐退化，肌肉组织失去弹性。8）孕期营养不良、严重贫血、组织水肿、低蛋白血症都是可能影响术后切口愈合的因素。
2.辅助检查
剖宫产切口瘢痕处妊娠早期表现为无痛性阴道流血（包括阴道少量流血或者危及生命的大流血），伴有或不伴有轻至中度腹痛及腰骶部胀痛。也有一部分患者仅有停经史，而无明显临床症状。目前剖宫产瘢痕妊娠的诊断无明显特异性，常难以早期作出正确的临床诊断。经阴道超声检查是诊断剖宫产切口瘢痕处妊娠最广泛的检查手段。临床诊断经超声显示如下：1）宫腔内未见孕囊组织。2）孕囊在子宫前壁峡部和膀胱之间。3）孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织极其菲薄，甚至未探及子宫肌层组织。4）子宫切口瘢痕妊娠处的血流非常丰富。5）探头轻压孕囊在子宫内口水平位置未动。为了明确临床诊断也可以通过阴道超声和腹部超声联合使用。此外也可以选择MRI，明确孕囊着床位置。还可以宫腹腔镜联合应用。腹腔镜检查也用于排除膀胱是否受浸润。本病还应与宫颈妊娠、子宫峡部滋养细胞肿瘤和难免流产等进行鉴别。通常宫颈妊娠时子宫颈膨大呈桶状，超声提示妊娠囊在宫颈内。而难免流产在超声下显示孕囊周围血流不丰富，轻压探头孕囊可上下移动。总之，在作出临床诊断前，要充分考虑到剖宫产术后瘢痕处妊娠的可能，通过详细询问病史，并结合其他影像学检查的方法，进一步明确诊断。
3.治疗
3.1期待疗法
期待疗法风险很大，且继续妊娠平安至足月的可能性很小，在期待的过程中可能发生子宫破裂致大出血、失血性休克、DIC、子宫切除甚至危及生命。故不太可取。一旦明确诊断，应积极给予治疗。尽量避免不必要的严重后果。如患者强烈有生育要求，一定要做好沟通，并记录。
3.2药物治疗
甲氨蝶呤全身或局部治疗，联合口服米非司酮适用于治疗早期瘢痕子宫切口妊娠并希望保留子宫的。同时明确无使用米非司酮及甲氨蝶呤禁忌症，且妊娠9周内，血β-HCG<10000u/L的患者，治疗时口服米非司酮（50mg/d，总量<300mg/d），或宫腔内注射甲氨蝶呤（50mg/次），或两者同时给药，同时口服一些中药杀胚的药，在治疗过程中严密观察阴道出血情况，并定期复查血β-HCG值及应用妇科超声检测，待血β-HCG下降至100u/L时，在超声引导下清宫术，药物保守治疗血β-HCG下降缓慢，治疗过程中有发生大出血和子宫破裂的可能，将来仍有再次发生切口妊娠的风险。
3.3手术治疗
包括保守性手术（刮宫、宫腔镜下病灶清除术、腹腔镜下病灶切除术）和子宫切除术。
4.随访
剖宫产切口瘢痕处妊娠，无论是选择哪一种治疗方式，经积极治疗后都要进行严密的随访，随访内容包括每周检测血β-HCG值，直至降至正常水平，每个月检查一次超声，直至宫腔内回声均匀，无妊娠囊产物。大部分早期剖宫产切口瘢痕处妊娠的患者，经明确临床诊断，给予积极治疗后，血β-HCG值在4周后可降至正常水平。
参考文献：
[1]李宝兰.663例剖宫产指征探讨及变化现状分析[J].青海医药杂志.2009，39（3）；23-24.
[2]李楠，王燕，王斌等，中国部分医疗保健机构剖宫产手术使用状况调查[J].中国妇幼保健，2007，22（23）：3305-3307.