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患者，女，30岁，孕2产0，体重63kg。无糖尿病史及家族史，无高血压病史。入院前1个月曾因先兆早产而住院保胎治疗。近期门诊彩超：羊水过多，脐带绕颈。因孕30周下腹疼痛0.5小时，于2006年9月7日急诊入院。入院时血压130/70mmHg，胎心166次/分，触及规律性宫缩，每1～2分钟宫缩1次，每次宫缩持续10～20秒，宫口开0.5cm，S=-5cm。入院后考虑胎儿宫内窘迫及先兆早产，立即低流量吸氧，保胎治疗，半小时后宫缩减轻，胎心148次/分。入院5小时后病人下腹疼痛加重，恶心，呕吐，每5～6分钟宫缩1次，每次宫缩持续20～30秒。右下腹压痛，反跳痛及肌紧张，体温37.5℃，WBC16.46×109/L，考虑阑尾炎，立即抗炎治疗。约1小时后，病人出现呼吸困难，呼吸深快，烦渴多尿，不能平卧。急检血糖、肾功能、血离子、尿常规，考虑糖尿病酮症酸中毒。立即对症治疗，病人血糖已降至正常。
讨 论
妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度，取决于糖尿病病情及血糖控制水平，凡病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大。
对孕妇的影响：①高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。②易合并妊娠期高血压疾病。③糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染。④易发生羊水过多。⑤巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。⑥易发生糖尿病酮症酸中毒，甚至出现胎儿窘迫及胎死宫内。
对胎儿的影响：①巨大儿发生率增高。②胎儿生长受限发生率增高。③早产发生率增高。④胎儿畸型率增高。
对产后新生儿影响：可出现新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖。
糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。必须引起重视。首先预防较关键，孕妇应定期行产前检查。妊娠前已有糖尿病的糖尿病孕妇诊断不难，一般能做到及时治疗。但妊娠期糖尿病（GDM）孕妇常无明显症状，空腹血糖有時可能正常，容易漏诊。该患者无糖尿病史及家族史，无糖尿病“三多一少”的明显症状，这就更加体现出产前检查的重要性。对具有糖尿病高危因素的患者应高度重视。这些高危因素包括：三多一少症状，糖尿病家族史，孕期尿糖多次检测为阳性，年龄>30岁，孕妇体重>90kg，复杂性外阴、阴道假缘酵母菌病，反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿史，分娩巨大儿史、畸形儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多，过去有重度妊娠期高血压疾病史及严重感染史。初次产前检查时就应对孕妇是否有GDM的高危因素进行评估，若有GDM的高危因素存在，则在妊娠后期需进行诊断试验。通常在孕24～28周进行GDM的筛选和诊断，因为这一时段不易漏诊，另一方面，此时确诊后还有足够的诊疗时间，以确保妊娠预后良好［1］。
妊娠时的生理特点：空腹血糖低而餐后血糖高，肾糖阈下降及抗胰岛素作用增强等，所以单凭空腹血糖或尿糖难以查出糖尿病。有高危因素的妊娠妇女，发生GDM的几率比无高危因素的妊娠妇女要高，但不是说无高危因素的妊娠妇女不发生GDM。所以每位孕妇于孕24～28周都应行血糖筛查试验，如筛查实验阴性，有高危因素者在孕32周时重复做此试验［2］。本例孕妇反复发生先兆早产，彩超提示羊水过多，这些均为糖尿病的高危因素。羊水过多是先兆早产的诱因，引起羊水过多的原因很多，但不能忽视糖尿病的因素。病人孕期出现阑尾炎，更说明糖尿病孕妇抵抗力较差，易合并感染。糖筛查的方法：葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分钟内服完。其后1小时测血糖≥7.8mmol/L，为糖筛查异常。如≥11.2mmol/L，为GDM的可能性大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT诊断标准为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。2项或2项以上达到或超过正常值，诊断妊娠期糖尿病；仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
其次，妊娠期糖尿病的治疗也很关键，合理有效的治疗，能够稳定病人的血糖，减少并发症的发生。部分妊娠期糖尿病孕妇仅需饮食控制即可维持血糖在正常范围。其次是药物治疗，口服降糖药物有导致胎儿死亡或畸型的危险，所以孕妇不能口服降糖药物，胰岛素是主要的治疗药物。最近有报道称，妊娠期口服二代磺脲类药物格列苯脲和二甲双胍，与胰岛素治疗效果相似，且药物不良反应少，对胎儿并无不良影响。我国尚未正式应用，但是国外许多学者已将该药用于妊娠期［2］，患者的医疗费用因此大大降低。由于妊娠期胰岛素抵抗逐渐形成，所以即使血糖控制正常后，仍应继续监测血糖，根据血糖监测结果及时调整胰岛素或降糖药物的剂量，以避免治疗过程中低血糖发生。一般建议，仅需饮食控制者，孕期血糖控制正常后，应每周至少监测1天中三餐后血糖。需要胰岛素或药物治疗者，每周至少监测1次三餐前、后以及夜间血糖［3］。
最后，不能忽视GDM的产后随诊。有报道GDM产后5年内，发展成2型糖尿病的比例升高。所以产后6～12周OGTT试验正常者，至少每2～3年检查血糖1次。对具有GDM史人群，主要是合理膳食营养，个体化运动计划，保持体重在正常范围，以减少或推迟患有GDM妇女发展成为2型糖尿病。
总之，GDM一经确诊，应加强母儿监测，及时干预，控制妊娠期血糖，以减少母儿并发症，改善围生儿预后，减少或延缓产妇在产后发展成为2型糖尿病的可能，并且预防子代2型糖尿病的发生。
参考文献
1 徐先明.妊娠期糖尿病的筛选与诊断.中国实用妇科与产科杂志， 2007，23（6）：404-405.
2 魏玉梅，杨慧霞.口服降糖药妊娠期应用评价.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(6)：414-415.
3 杨慧霞.加强妊娠合并糖尿病的研究、提高临床管理水平.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（6）：401-403.
讨 论
妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度，取决于糖尿病病情及血糖控制水平，凡病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大。
对孕妇的影响：①高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。②易合并妊娠期高血压疾病。③糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染。④易发生羊水过多。⑤巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。⑥易发生糖尿病酮症酸中毒，甚至出现胎儿窘迫及胎死宫内。
对胎儿的影响：①巨大儿发生率增高。②胎儿生长受限发生率增高。③早产发生率增高。④胎儿畸型率增高。
对产后新生儿影响：可出现新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖。
糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。必须引起重视。首先预防较关键，孕妇应定期行产前检查。妊娠前已有糖尿病的糖尿病孕妇诊断不难，一般能做到及时治疗。但妊娠期糖尿病（GDM）孕妇常无明显症状，空腹血糖有時可能正常，容易漏诊。该患者无糖尿病史及家族史，无糖尿病“三多一少”的明显症状，这就更加体现出产前检查的重要性。对具有糖尿病高危因素的患者应高度重视。这些高危因素包括：三多一少症状，糖尿病家族史，孕期尿糖多次检测为阳性，年龄>30岁，孕妇体重>90kg，复杂性外阴、阴道假缘酵母菌病，反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿史，分娩巨大儿史、畸形儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多，过去有重度妊娠期高血压疾病史及严重感染史。初次产前检查时就应对孕妇是否有GDM的高危因素进行评估，若有GDM的高危因素存在，则在妊娠后期需进行诊断试验。通常在孕24～28周进行GDM的筛选和诊断，因为这一时段不易漏诊，另一方面，此时确诊后还有足够的诊疗时间，以确保妊娠预后良好［1］。
妊娠时的生理特点：空腹血糖低而餐后血糖高，肾糖阈下降及抗胰岛素作用增强等，所以单凭空腹血糖或尿糖难以查出糖尿病。有高危因素的妊娠妇女，发生GDM的几率比无高危因素的妊娠妇女要高，但不是说无高危因素的妊娠妇女不发生GDM。所以每位孕妇于孕24～28周都应行血糖筛查试验，如筛查实验阴性，有高危因素者在孕32周时重复做此试验［2］。本例孕妇反复发生先兆早产，彩超提示羊水过多，这些均为糖尿病的高危因素。羊水过多是先兆早产的诱因，引起羊水过多的原因很多，但不能忽视糖尿病的因素。病人孕期出现阑尾炎，更说明糖尿病孕妇抵抗力较差，易合并感染。糖筛查的方法：葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分钟内服完。其后1小时测血糖≥7.8mmol/L，为糖筛查异常。如≥11.2mmol/L，为GDM的可能性大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT诊断标准为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。2项或2项以上达到或超过正常值，诊断妊娠期糖尿病；仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
其次，妊娠期糖尿病的治疗也很关键，合理有效的治疗，能够稳定病人的血糖，减少并发症的发生。部分妊娠期糖尿病孕妇仅需饮食控制即可维持血糖在正常范围。其次是药物治疗，口服降糖药物有导致胎儿死亡或畸型的危险，所以孕妇不能口服降糖药物，胰岛素是主要的治疗药物。最近有报道称，妊娠期口服二代磺脲类药物格列苯脲和二甲双胍，与胰岛素治疗效果相似，且药物不良反应少，对胎儿并无不良影响。我国尚未正式应用，但是国外许多学者已将该药用于妊娠期［2］，患者的医疗费用因此大大降低。由于妊娠期胰岛素抵抗逐渐形成，所以即使血糖控制正常后，仍应继续监测血糖，根据血糖监测结果及时调整胰岛素或降糖药物的剂量，以避免治疗过程中低血糖发生。一般建议，仅需饮食控制者，孕期血糖控制正常后，应每周至少监测1天中三餐后血糖。需要胰岛素或药物治疗者，每周至少监测1次三餐前、后以及夜间血糖［3］。
最后，不能忽视GDM的产后随诊。有报道GDM产后5年内，发展成2型糖尿病的比例升高。所以产后6～12周OGTT试验正常者，至少每2～3年检查血糖1次。对具有GDM史人群，主要是合理膳食营养，个体化运动计划，保持体重在正常范围，以减少或推迟患有GDM妇女发展成为2型糖尿病。
总之，GDM一经确诊，应加强母儿监测，及时干预，控制妊娠期血糖，以减少母儿并发症，改善围生儿预后，减少或延缓产妇在产后发展成为2型糖尿病的可能，并且预防子代2型糖尿病的发生。
参考文献
1 徐先明.妊娠期糖尿病的筛选与诊断.中国实用妇科与产科杂志， 2007，23（6）：404-405.
2 魏玉梅，杨慧霞.口服降糖药妊娠期应用评价.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(6)：414-415.
3 杨慧霞.加强妊娠合并糖尿病的研究、提高临床管理水平.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（6）：401-403.