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摘要：曾被多年诟病的“以药养医”“以药补医”问题通过公立医院综合改革实行药品零加成得以破解，但“看病难、看病贵”的问题依然存在。控制医疗费用的不合理增长和保障患者的医疗需求在医疗服务开展过程中仍存在矛盾和分歧。本文通过对中医医院运营体系进行剖析，从医院的角度出发分析了医疗费用增长的原因，从而帮助中医医院制定出一系列降低医疗费用的措施，减轻病人负担。
关键词：中医医院;医疗费用;控制;增长
随着我国“医疗、医保、医药”三医联动的医保改革的逐步深化，人们的医疗保健意识不断增强，医疗服务层次不断提高，医疗费用总体呈上升趋势，通过推进公立医院综合改革和三级公立医院绩效考核工作，医疗费用的不合理增长得到了有效控制，但医疗费用的增长与我国经济发展水平和人均卫生费用承担能力仍然存在差距，“看病贵、看病难”的问题依然存在，如何解决病人得到满意的医疗服务的同时降低病人负担，有效破局“因病致贫、因病返贫”的现状，建立有效的医疗费用控制手段和方法已成为医疗服务供需双方共同关心和迫切需要解决的问题。
一、中医医院医疗费用增长的原因分析
首先，广大人民群众保健意识增强和对中医中药的信赖使中医医院就诊人次增加，尤其是三级中医院的病人增加造成医疗费用的增量增长。其次，医院在实行药品零加成后，医疗收入补偿不到位的情况下，存在增加不必要检查治疗项目，也是造成医疗费用增长的原因之一。最后，医院管理不到位，诊疗行为不十分规范，医患双方信息不对称容易造成收费不规范，也导致医疗费用的增长。
二、中医医院控制医疗费用增长措施
（一）明确责任，确保医院控制医疗费用方案的实施
院长是医疗费用管控的第一责任人，负责医院控制医疗费用方案的制定并组织实施，医院控费方案要根据控费目标涵盖医疗服务全流程。业务副院长、财务副院长牵头组织相关部门对控费目标进行分解、实施、监控、考核，并根据控费方案实施过程中遇到的新问题进行修正完善控费方案。临床科室主任和护士长是控制医疗费用增长的实际执行者和医疗费用不合理增长奖惩结果的承担者，进一步压实责任，加大奖惩力度，发挥控费方案的导向作用。医院可以结合控费项目预算执行情况和绩效考核的奖惩方法，促进医院控费方案落到实处。
（二）加强医院全面预算管理，坚持绩效引导，控制不合理支出，降低医疗成本
医院实行全面预算管理，对预算归口管理部门压实责任，强调预算的客观性、必要性，避免预算的主观性、随意性，加大预算执行情况的考核，对预算执行情况与目标值偏差较大的部门给予考核扣分。按照合理控制医疗费用增长的各项考核指标编制医院的财务预算，坚持预算执行的严肃性、刚性，所有支出一律纳入预算管理，超预算、无预算购买的试剂、卫生材料、药品等一律不予付款。由于外在条件变化和医院重大事项调整确需调整预算的，由预算归口管理部门提出报医院预算管理委员会，涉及“三重一大”项目及时进行论证、讨论、批准，预算调整经医院办公会、党委会直至医院职工代表大会批准后执行。
建立全方位、全流程、全覆盖的绩效管理体系，完善绩效管理制度，强化绩效观念和控费责任，明确控费责任主体和主体责任，落实绩效评估、问责制度，实现医院控制医疗费用不合理增长的目标。
（三）严格控制药占比、耗材占比、检查化验占比
根据药占比不超过30%总体目标，结合临床各科实际与病种特点等情况，将药占比考核指标分解到每个临床科室，纳入日常考核与监控管理。在每个月的科室责任目标考核中，对不能按要求完成药占比指标的科室，依据实际完成情况进行处罚，对完成药占比较好的科室，给予适当的奖励。
加强对辅助性、营养性等高价药品重点监控管理。在“双十药品”管理措施的基础上，扩大对辅助性用药的重点监控管理，对持续销售排名靠前的品规进行限量销售。
充分利用区域性医药采购平台价格政策，药品价格实行外三省最低价的议价工作，大大降低药品购进价格。
按照医院耗材占比不超过20%的目标，一方面合理分解控费目标并严格考核，另一方面促使耗材降价（1）组织供应商重新谈价，参考同级医院最新价格，要求耗材供应商降价。（2）带量招标，带量采购，引进质优价廉的耗材。（3）密切关注阳光平台价格，及时对高价品规厂家进行降价约谈。
（四）缩短病人平均住院日
运用科学合理的方法结合医院特点制定每个临床科室的病人在院时间，对不能按要求完成平均住院日指标的科室，依据实际完成情况进行处罚。完善医院会诊制度及流程，加强科间会诊、急会诊及院外会诊管理，在保证医疗质量、医疗安全的同时，使患者的平均住院日缩短。
（五）进一步加强临床路径管理工作
为推进临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核，与医疗服务费用调整、医保支付方式改革等相结合，医院根据国家卫生计生委、国家中医药管理局下发的《医疗机构临床路径管理指导原则》（国卫医发[2017]49号）文件要求，医院应建立临床路径管理委员会，建成三级管理体系，医务部派专人负责，收集整理医院临床路径应用目录，把开展临床路径管理病种数和覆盖出院病例比例分解到各科室，运用 PDCA 循环提高临床路径覆盖率，加强对各科室临床路径追踪管理，控制变异率，定期对各科室临床路径完成情况进行考核，并将考核结果纳入科室责任目标核算中，切实加强临床路径管理。
积极推进并落实以按病种付费为主的复合型支付方式改革，充分发挥医保的调控引导与监督制约作用，将临床路径与单病种合并管理，进一步强化单病种医疗质量管理的细节控制，保证路径项目完全对应单病种临床特征，有效控制患者就医期间费用支出，进一步强化临床路径管理工作对成本控制的作用。
（六）加强临床中医特色诊疗技术的推广应用
中医特色诊疗技术是基于中医基础理论，针对某一病证，在辨证论治的基础上，经过长期的临床实践总结而来的，具有稳定明显的临床疗效，具有一定规律性和可重复性，方法多种多样，具有“简、便、验、廉”的特点，大多数项目应用相对方便，易于推广，是提升中医临床疗效的重要途径。医院应根据临床需求，进一步完善医院中医特色诊疗技术目录库，梳理具有中医特色的新技术、新项目，鼓励临床科室推广应用。
（七）严格落实绩效考核制度，把控费指标完成情况纳入各科室绩效考核和薪酬分配管理工作中
医院针对病人次均费用、科室药占比、耗材占比、检查化验占比、平均住院日等绩效考核的核心指标结合门诊、临床实际制定严格的控制标准并赋予考核分值，对控费指标完成好的科室予以奖励，对完成不好的科室予以处罚，并结合科室主任、护士长的评奖评优、职称评聘压实责任，把控费措施落到实处。
医院按照三级公立医院绩效考核的要求严格细分考核指标、压实各层次、各部门、各环节管理服务责任、加强财务预算管理、完善绩效考核和薪酬分配制度等多措并举，遵照综合医疗综合改革的“腾空间、调结构、保衔接”的路径，优化收支结构，在降低患者费用、减轻病人负担、合理控制医疗费用增长方面将有所作为。
（通訊作者：席明晓）
关键词：中医医院;医疗费用;控制;增长
随着我国“医疗、医保、医药”三医联动的医保改革的逐步深化，人们的医疗保健意识不断增强，医疗服务层次不断提高，医疗费用总体呈上升趋势，通过推进公立医院综合改革和三级公立医院绩效考核工作，医疗费用的不合理增长得到了有效控制，但医疗费用的增长与我国经济发展水平和人均卫生费用承担能力仍然存在差距，“看病贵、看病难”的问题依然存在，如何解决病人得到满意的医疗服务的同时降低病人负担，有效破局“因病致贫、因病返贫”的现状，建立有效的医疗费用控制手段和方法已成为医疗服务供需双方共同关心和迫切需要解决的问题。
一、中医医院医疗费用增长的原因分析
首先，广大人民群众保健意识增强和对中医中药的信赖使中医医院就诊人次增加，尤其是三级中医院的病人增加造成医疗费用的增量增长。其次，医院在实行药品零加成后，医疗收入补偿不到位的情况下，存在增加不必要检查治疗项目，也是造成医疗费用增长的原因之一。最后，医院管理不到位，诊疗行为不十分规范，医患双方信息不对称容易造成收费不规范，也导致医疗费用的增长。
二、中医医院控制医疗费用增长措施
（一）明确责任，确保医院控制医疗费用方案的实施
院长是医疗费用管控的第一责任人，负责医院控制医疗费用方案的制定并组织实施，医院控费方案要根据控费目标涵盖医疗服务全流程。业务副院长、财务副院长牵头组织相关部门对控费目标进行分解、实施、监控、考核，并根据控费方案实施过程中遇到的新问题进行修正完善控费方案。临床科室主任和护士长是控制医疗费用增长的实际执行者和医疗费用不合理增长奖惩结果的承担者，进一步压实责任，加大奖惩力度，发挥控费方案的导向作用。医院可以结合控费项目预算执行情况和绩效考核的奖惩方法，促进医院控费方案落到实处。
（二）加强医院全面预算管理，坚持绩效引导，控制不合理支出，降低医疗成本
医院实行全面预算管理，对预算归口管理部门压实责任，强调预算的客观性、必要性，避免预算的主观性、随意性，加大预算执行情况的考核，对预算执行情况与目标值偏差较大的部门给予考核扣分。按照合理控制医疗费用增长的各项考核指标编制医院的财务预算，坚持预算执行的严肃性、刚性，所有支出一律纳入预算管理，超预算、无预算购买的试剂、卫生材料、药品等一律不予付款。由于外在条件变化和医院重大事项调整确需调整预算的，由预算归口管理部门提出报医院预算管理委员会，涉及“三重一大”项目及时进行论证、讨论、批准，预算调整经医院办公会、党委会直至医院职工代表大会批准后执行。
建立全方位、全流程、全覆盖的绩效管理体系，完善绩效管理制度，强化绩效观念和控费责任，明确控费责任主体和主体责任，落实绩效评估、问责制度，实现医院控制医疗费用不合理增长的目标。
（三）严格控制药占比、耗材占比、检查化验占比
根据药占比不超过30%总体目标，结合临床各科实际与病种特点等情况，将药占比考核指标分解到每个临床科室，纳入日常考核与监控管理。在每个月的科室责任目标考核中，对不能按要求完成药占比指标的科室，依据实际完成情况进行处罚，对完成药占比较好的科室，给予适当的奖励。
加强对辅助性、营养性等高价药品重点监控管理。在“双十药品”管理措施的基础上，扩大对辅助性用药的重点监控管理，对持续销售排名靠前的品规进行限量销售。
充分利用区域性医药采购平台价格政策，药品价格实行外三省最低价的议价工作，大大降低药品购进价格。
按照医院耗材占比不超过20%的目标，一方面合理分解控费目标并严格考核，另一方面促使耗材降价（1）组织供应商重新谈价，参考同级医院最新价格，要求耗材供应商降价。（2）带量招标，带量采购，引进质优价廉的耗材。（3）密切关注阳光平台价格，及时对高价品规厂家进行降价约谈。
（四）缩短病人平均住院日
运用科学合理的方法结合医院特点制定每个临床科室的病人在院时间，对不能按要求完成平均住院日指标的科室，依据实际完成情况进行处罚。完善医院会诊制度及流程，加强科间会诊、急会诊及院外会诊管理，在保证医疗质量、医疗安全的同时，使患者的平均住院日缩短。
（五）进一步加强临床路径管理工作
为推进临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核，与医疗服务费用调整、医保支付方式改革等相结合，医院根据国家卫生计生委、国家中医药管理局下发的《医疗机构临床路径管理指导原则》（国卫医发[2017]49号）文件要求，医院应建立临床路径管理委员会，建成三级管理体系，医务部派专人负责，收集整理医院临床路径应用目录，把开展临床路径管理病种数和覆盖出院病例比例分解到各科室，运用 PDCA 循环提高临床路径覆盖率，加强对各科室临床路径追踪管理，控制变异率，定期对各科室临床路径完成情况进行考核，并将考核结果纳入科室责任目标核算中，切实加强临床路径管理。
积极推进并落实以按病种付费为主的复合型支付方式改革，充分发挥医保的调控引导与监督制约作用，将临床路径与单病种合并管理，进一步强化单病种医疗质量管理的细节控制，保证路径项目完全对应单病种临床特征，有效控制患者就医期间费用支出，进一步强化临床路径管理工作对成本控制的作用。
（六）加强临床中医特色诊疗技术的推广应用
中医特色诊疗技术是基于中医基础理论，针对某一病证，在辨证论治的基础上，经过长期的临床实践总结而来的，具有稳定明显的临床疗效，具有一定规律性和可重复性，方法多种多样，具有“简、便、验、廉”的特点，大多数项目应用相对方便，易于推广，是提升中医临床疗效的重要途径。医院应根据临床需求，进一步完善医院中医特色诊疗技术目录库，梳理具有中医特色的新技术、新项目，鼓励临床科室推广应用。
（七）严格落实绩效考核制度，把控费指标完成情况纳入各科室绩效考核和薪酬分配管理工作中
医院针对病人次均费用、科室药占比、耗材占比、检查化验占比、平均住院日等绩效考核的核心指标结合门诊、临床实际制定严格的控制标准并赋予考核分值，对控费指标完成好的科室予以奖励，对完成不好的科室予以处罚，并结合科室主任、护士长的评奖评优、职称评聘压实责任，把控费措施落到实处。
医院按照三级公立医院绩效考核的要求严格细分考核指标、压实各层次、各部门、各环节管理服务责任、加强财务预算管理、完善绩效考核和薪酬分配制度等多措并举，遵照综合医疗综合改革的“腾空间、调结构、保衔接”的路径，优化收支结构，在降低患者费用、减轻病人负担、合理控制医疗费用增长方面将有所作为。
（通訊作者：席明晓）