论文部分内容阅读
中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0163-02
膈肌膨升症是指因先天性膈肌纤维发育不良或因膈神经麻痹所引起的横膈异常抬高或隆起，使腹腔脏器向胸腔突出，临床上表现以呼吸道症状为主的综合征，是一种少见病。国内文献报告不多，现将我科收治的一例报告如下：
临床资料：患者,男,71岁,主因突发喘憋3小时于2012年3月6日夜间就诊。急诊以“心源性哮喘”收入院。既往有脑梗塞病史10余年，遗留言语不利及左侧肢体活动不利。平日生活尚能自理。否认慢性咳嗽病史。入院前自觉发热服用“安瑞克”1片。 近4-5天未排便。查体:体温38.2度，脉搏129次/分，呼吸20次/分。神志清楚，半卧位，喘息明显，口唇无紫绀。双肺底可闻及少许细湿罗音。左下肺呼吸音减低,腹部胀满，肠鸣音存在。双下肢轻度指凹性水肿。实验室检查:血常规白细胞明显升高，血钾、钠、氯、钙及二氧化碳结合力正常，动脉血气正常。心电图：窦性心动过速，非特异性ST-T改变。因病情较重，不宜搬动，且本院不具备行床旁X线检查条件，故未即刻行X线检查。初步诊断：（1）急性心功能不全。（2）急性支气管炎。给予抗感染及扩血管利尿减轻心脏负荷等综合治疗，症状无缓解。后因腹胀明显给予温水300毫升灌肠。入院后体温渐降至正常，但患者呼吸困难及腹胀仍无好转。于3月9日查胸部CT，提示：（1）两肺纹理增浓；气管纵膈轻度右移。（2）左侧膈肌明显膨隆。 故可明确诊断：（1）膈肌膨升症。（2）急性支气管炎。患者家属带资料前往上级医院咨询，同意上述诊断，建议手术治疗。但家属放弃而出院。
讨论:
1、一般认为膈肌膨升是由于膈肌全部或局部发育不全、萎缩和麻痹所引起的,在病理上膨升的膈肌为一层纤维性薄膜,除膈肌纤维先天性发育异常外,可能与继发于肺发育不全使肌下降能力减弱有关。后天性膈肌膨升可因神经原性和肌原性因素所致,如外伤、手术,导致膈肌膨升。 此病易与膈肌麻痹混淆。膈肌麻痹多有膈神经损伤史,且膈肌矛盾运动,膈肌位置轻度上升,胸腔脏器无明显移位。 膈肌膨升一般无膈肌神经损伤史,且确位置显著上升,膈运动减弱或消失,胸腔脏器明显向健侧移位。 此例患者既往无外伤史,CT检查支持膈膨升,所以可除外膈麻痹。 膈膨升和膈麻痹病理改变和X线检查有很多相似之处,不易区别,故应结合临床资料,综合判断,工作中才不会误诊、漏诊。
2、膈肌膨升症的病理变化：膈肌极度松弛和抬高，肺有效通气容积减少，加之膈肌的矛盾运动造成严重的通气功能障碍，可出现气短、呼吸困难甚至紫绀。另外，膈肌上移改变了胃、食道的正常解剖位置，还可出现腹胀、消化不良等症状，严重者甚至出现部分性肠梗阻。此外，病侧腹腔脏器上移，致两侧胸腔压力不平衡，心脏向健侧移位，可导致心律失常。本例既存在呼吸困难，亦有明显的消化道症状。患者进食后平卧，上述症状尤为为明显。坐位时腹脏器下垂，增加了腹腔负荷，可在一定程度上缓解症状。遇到下列情况时应想到膈肌膨升症。（1）药物不能控制的呼吸功能衰竭。（2）伴随胃肠道梗阻症状。（3）伴有心律失常。
3、膈肌膨升症发病率低，文献报道，成人X线胸片检查本病发病率约为1：10000，不被临床医生所熟知，往往以先入为主，只考虑常见的心脏病、呼吸道疾病，该患者被以“心源性哮喘”收入院，就不足为奇了。假设本例没有做CT检查，诊断就不会明确。因此要尽可能早些完善有关检查，提供诊断依据，以免向家属解释不清而因此造成医患纠纷。
膈肌膨升症是指因先天性膈肌纤维发育不良或因膈神经麻痹所引起的横膈异常抬高或隆起，使腹腔脏器向胸腔突出，临床上表现以呼吸道症状为主的综合征，是一种少见病。国内文献报告不多，现将我科收治的一例报告如下：
临床资料：患者,男,71岁,主因突发喘憋3小时于2012年3月6日夜间就诊。急诊以“心源性哮喘”收入院。既往有脑梗塞病史10余年，遗留言语不利及左侧肢体活动不利。平日生活尚能自理。否认慢性咳嗽病史。入院前自觉发热服用“安瑞克”1片。 近4-5天未排便。查体:体温38.2度，脉搏129次/分，呼吸20次/分。神志清楚，半卧位，喘息明显，口唇无紫绀。双肺底可闻及少许细湿罗音。左下肺呼吸音减低,腹部胀满，肠鸣音存在。双下肢轻度指凹性水肿。实验室检查:血常规白细胞明显升高，血钾、钠、氯、钙及二氧化碳结合力正常，动脉血气正常。心电图：窦性心动过速，非特异性ST-T改变。因病情较重，不宜搬动，且本院不具备行床旁X线检查条件，故未即刻行X线检查。初步诊断：（1）急性心功能不全。（2）急性支气管炎。给予抗感染及扩血管利尿减轻心脏负荷等综合治疗，症状无缓解。后因腹胀明显给予温水300毫升灌肠。入院后体温渐降至正常，但患者呼吸困难及腹胀仍无好转。于3月9日查胸部CT，提示：（1）两肺纹理增浓；气管纵膈轻度右移。（2）左侧膈肌明显膨隆。 故可明确诊断：（1）膈肌膨升症。（2）急性支气管炎。患者家属带资料前往上级医院咨询，同意上述诊断，建议手术治疗。但家属放弃而出院。
讨论:
1、一般认为膈肌膨升是由于膈肌全部或局部发育不全、萎缩和麻痹所引起的,在病理上膨升的膈肌为一层纤维性薄膜,除膈肌纤维先天性发育异常外,可能与继发于肺发育不全使肌下降能力减弱有关。后天性膈肌膨升可因神经原性和肌原性因素所致,如外伤、手术,导致膈肌膨升。 此病易与膈肌麻痹混淆。膈肌麻痹多有膈神经损伤史,且膈肌矛盾运动,膈肌位置轻度上升,胸腔脏器无明显移位。 膈肌膨升一般无膈肌神经损伤史,且确位置显著上升,膈运动减弱或消失,胸腔脏器明显向健侧移位。 此例患者既往无外伤史,CT检查支持膈膨升,所以可除外膈麻痹。 膈膨升和膈麻痹病理改变和X线检查有很多相似之处,不易区别,故应结合临床资料,综合判断,工作中才不会误诊、漏诊。
2、膈肌膨升症的病理变化：膈肌极度松弛和抬高，肺有效通气容积减少，加之膈肌的矛盾运动造成严重的通气功能障碍，可出现气短、呼吸困难甚至紫绀。另外，膈肌上移改变了胃、食道的正常解剖位置，还可出现腹胀、消化不良等症状，严重者甚至出现部分性肠梗阻。此外，病侧腹腔脏器上移，致两侧胸腔压力不平衡，心脏向健侧移位，可导致心律失常。本例既存在呼吸困难，亦有明显的消化道症状。患者进食后平卧，上述症状尤为为明显。坐位时腹脏器下垂，增加了腹腔负荷，可在一定程度上缓解症状。遇到下列情况时应想到膈肌膨升症。（1）药物不能控制的呼吸功能衰竭。（2）伴随胃肠道梗阻症状。（3）伴有心律失常。
3、膈肌膨升症发病率低，文献报道，成人X线胸片检查本病发病率约为1：10000，不被临床医生所熟知，往往以先入为主，只考虑常见的心脏病、呼吸道疾病，该患者被以“心源性哮喘”收入院，就不足为奇了。假设本例没有做CT检查，诊断就不会明确。因此要尽可能早些完善有关检查，提供诊断依据，以免向家属解释不清而因此造成医患纠纷。