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摘 要：作为“最后一道防线”的医疗救助，自运行以来为大量患病的困难人群提供援助。然而在进一步完善医疗救助制度的过程中，也发现了现行的医疗救助制度存在着医疗救助标准低、救助效果不佳、资金筹集能力不足及制度间衔接不畅等问题。通过对南宁市城乡医疗救助实行现状的实际调研，试图归纳出完善现行医疗救助的难点，并提出可行的发展方向，为完善医疗救助制度提供理论依据。
关键词：医疗救助;大病救助;制度衔接
中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.09.067
1 问题的提出
医疗救助指的是以国家法律法规为依据，对无法负担其医疗费用的个人及家庭提供的经济形式的救助，是一种短期性、援助性的医疗保障政策，也是人民生命保障的“最后一条防线”。医疗救助政策实施至今已能达到覆盖面广、参保率高的效果，然而其直接受益率及救助水平低仍然是亟待解决的难题，且存在着显著的地区间救助水平横向差异。当前医疗救助的覆盖人群主要以低保、五保人员及低收入人员为主，对于处于低保线以上但由于疾病导致家庭陷入经济困境的人群的救助几近于无，导致因病致贫、因病返贫等现象的出现。而医疗救助的救助能力与水平很大程度取决于地方政府的资金筹措能力，没有较为宽裕的地方财政作为支撑，医疗救助的效果便很难得到改善。任屿（2015）认为目前的医疗救助的资金来源主要是来自政府的财政补助，基金筹集渠道狭窄单一，导致地方往往设置救助上限，救助水平难以提高。此外，医疗救助制度间及与医疗保险制度的衔接也是亟待解决的问题之一。学界对于医疗救助政策的问题主要可归纳为救助水平低、资金筹措能力不足以及医疗救助的制度衔接不畅等，在实践中该如何改进医疗救助政策，完善城乡医疗救助制度便是本文试图解决的问题。
2 南宁市医疗救助调研情况
2.1 南宁市医疗救助政策制定及运行情况
南宁市政府于2012年正式实施了《南宁市城乡医疗救助办法》（以下简称《办法》），《办法》中对城乡医疗救助的救助对象、救助办法以及救助标准都做了详细规定，医疗救助的对象为符合城乡最低生活标准保障的居民、农村五保供养人员、城乡低收入人群以及经民政部确认的其他特殊生活困难人员。根据市财政局的绩效统计，南宁市2017年共筹集医疗救助资金7912.97万元，共有183923人次获得医疗救助，医疗救助资金支出6167.4万元，其中为建档立卡贫困人口提供医疗救助共8989人次，支出1365.7万元。
2.2 南宁市具体调研情况
为了解医疗救助政策的具体实施情况，团队于南宁市市区及辖区县乡都进行了访谈式调研，主要通过与民政部门以及医疗救助受助人的面对面访谈了解情况，在此引入访谈中了解到的两例较具特殊性的案例作简要阐释。
第一个案例是位于南宁市石埠区的一位低保老人。老人的身份是低保人员，又由于有精神方面疾病也属于特殊人员，因未有重大疾病且医院病房紧缺的客观现状，老人及照顾其的家人并未选择让老人住院而是将其安置在家中休养。虽无重大疾病，但其精神方面的问题以及日常的患病导致其每月都需要支出两百左右的医疗费用，而南宁市医疗救助的标准中规定特困人员的门诊报销上限为每年500元，远远不足以支付老人的日常医疗开销。对于某些病情并未严重到非住院不可的人而言，所能下享受到的救助仅为门诊治疗，但门诊救助的低报销水平限制，也导致了这部分的困难群体难以得到有效的救助。
另一案例为一户有尿毒症儿童的家庭，患童自小学确诊尿毒症后便休学在家，其父母皆为低收入人员，为了给孩子治病已花光家中所有积蓄。在这一案例中，涉及的是尿毒症这一特殊重疾，该病的治疗需定期至医院进行肾透析治疗，每进行一次都需花费2～3千的医疗费用，且治疗频率极高。门诊的一年几百元的报销水平对于该家庭来说只能是杯水车薪，丝毫不能缓解疾病为这个家庭带来的压力。同时这也涉及了重大疾病医疗救助制度，且不论该制度与城乡医疗救助制度的衔接，从制度的设置上来说，南宁市重大疾病的医疗救助制度不设门诊救助只针对住院救助，这一规定无疑为这个家庭又关上了“另一扇窗”。
3 医疗救助面临的问题
3.1 医疗救助水平较低，上限设置不合理
当前实施的是以住院救助为主门诊救助为辅的医疗救助制度，而在实际生活中，未得重大疾病的弱势群体，对于日常多发疾病的门诊治疗需求量是远远高于住院治疗的，而重住院救助轻门诊救助的制度设计使得门诊救助的救助上限过低，使得弱势群体无法在日常疾病的治疗中得到有效的救助，未发挥医疗救助所应达到的效果。此外，医疗救助的封顶线设置也使得救助水平低，南宁市门诊最高500元每年及住院3万元每年的救助封顶线对于某些患病的低收入人群来说是远远不够的，医疗救助效果不够理想。
3.2 救助对象覆盖较窄，涵括人群不全面
由于资金等客观因素的限制，医疗救助的救助对象还局限于低保、低收入等弱势人群中，但在面对疾病的威胁问题上，所有人都有着患疾病的风险，疾病带来的困难也并不只有低收入人群拥有，在仅仅补助低收入人群的时候实际上也是对其他人群困难的忽视。同时，由于救助对象局限于低保、低收入人群，在申请报销前便必须先拥有低保、低收入人員的资格认证，而某些本身不处于最低生活保障线以下，但由于疾病导致生活困难的人群便被排除在了医疗救助的范围内，只能自理疾病治疗费用，这也是导致因病致贫、因病返贫现象的主要原因之一。
3.3 资金来源渠道单一，筹措能力不足
医疗救助的资金来源于中央以及自治区政府下拨的财政补助、市级政府财政预算以及社会资助，其中以政府的财政补助为主，来源渠道较为单一且资金不足。医疗救助的救助水平不高，救助标准偏低的根本原因其实就是救助资金的筹措能力不足，这也导致了在救助对象的选择上无法进一步拓开覆盖面，且地方政府部门在救助标准上也设置了上限门槛，既帮助不了更多的患病人群，对弱势群体的救助也十分有限。作为“最后一道防线”的医疗救助也设置上限，其深层含义是一种无奈的爱莫能助，违背了医疗救助设置的出发点。 3.4 救助制度衔接不畅，救助体系不健全
医疗救助制度间的衔接问题包括了医疗救助制度内的衔接，如城乡医疗救助与大病医疗救助、社会救助间的衔接，以及与医疗保险制度的衔接。制度间的衔接不畅有诸多原因，其中便有补偿与救助的顺序难以核定的问题。按照惯例医疗救助的补助顺序应在医疗保险以后，然而在实际中各个制度的起付线、封顶线的标准设置不同，导致在医疗报销中难以依次进行各层次的费用核算，各制度的合作共存并未达到最好的补助效果。此外，对于疾病的申请标准也存在着各救助制度间的差异，特别是对于重大疾病的界定缺乏一个统一科学的标准，导致制度体系难以健全。
4 对策建议
4.1 重视门诊救助，提高医疗救助标准
当前的医疗救助普遍重视住院救助而忽视门诊救助，这导致了住院救助的救助力度远远高于门诊救助，导致门诊救助的标准无法弥合患病困难人群的日常医疗需求。这使得医疗救助虽然横向覆盖面广泛，却在执行上仍存死角与遗漏，弱勢群体从其中可获益的空间较小。以南宁市为例，一年三到五百的门诊报销额度，限制了大多有日常就医需求的低收入人群，就医经济压力并未得到实际缓解。应根据当地情况进行再次衡量，制定更符合群众需求的医疗救助标准，适当提高门诊救助标准，平衡门诊救助与住院救助间的分配权重。
4.2 灵活救助审核，深度覆盖救助人群
医疗救助针对的是无法抵御患疾风险的低收入人群，然而目前的政策是以低保线与低收入线作为先决审核条件，也就是说只有拥有低保与低收入的身份认证，才能在患病时及时申请医疗救助。但实际上，除了本身属于低保、低收入的人群外，仍然有大量徘徊在低收入线附近但未低于低收入标准的人群，在面临疾病风险同样具有较低的风险抵御能力。故而，要使所有无法负担疾病经济压力生活无法继续的人群都享受到医疗救助的福利，当下这种以身份为前提的申请机制并不能完全适用，更建议的是采取灵活的申请审核机制，以居民的资产收入与医疗支出为核准，动态评估其医疗经济压力是否真正超出可承担范畴。这也可作为防范减少“支出型贫困”的措施加以推广。
4.3 拓宽筹资渠道，提高资金筹措能力
医疗救助制度虽然规定了资金来源主要有政府财政补助以及社会捐赠，但在实际筹资时，绝大部分的资金来源于政府的财政预算与补助，这导致医疗救助没有充裕的资金支撑，只能从“节流”入手，通过设置救助上限等手段来控制救助支出，严重影响了医疗救助效果。要更好的实施医疗救助政策，除了“节流”，也需要“开源”，从资金的获取方面下功夫。政府应大力发挥其主导作用，鼓励引导社会慈善人士参与医疗救助公益事业，进一步减轻困难群众就医的经济负担。
4.4 加强各部门协作共治，提高制度间衔接度
医疗救助工作涉及多个部门的分工配合，救助的审核和报销以及与医疗
保险间的衔接使用都不是单一部门能够完全承担的，民政、财政以及社保部门都在其中发挥着作用。然而在实际运作中，各部门仅负责分配到自己的部分，对制度报销间的冲突与衔接都不胜了解，各部门条块分割，缺乏合作也导致了医疗救助制度实施的衔接不畅。此外，医疗救助制度间的设置也需要注意其衔接度，各法规条例规定的起付线与报销上限都应在考量其他制度报销的基础上进行制定，以更好地达成制度间的协调衔接，给困难人群提供更及时有效的救助，提高救助工作的效率，避免造成救助资金的盲目使用与滥用。
参考文献
[1]孙菊，秦瑶.医疗救助制度的救助效果及其横向公平性分析[J].中国卫生经济，2014，33（11）：22-25.
[2]向国春，顾雪非，李婷婷，等.我国医疗救助制度的发展及面临的挑战[J].卫生经济研究，2014，（03）：3-5.
[3]任玙，曾理斌，杨晓胜.城乡医疗救助制度之现状、问题与对策[J].南京医科大学学报（社会科学版），2015，15（01）：11-14.
[4]成海军.当前我国医疗救助中的重点和难点问题研究[J].学习与实践，2015，（08）：84-92.
[5]向国春，顾雪非，李婷婷，等.医疗救助与大病保险衔接中的难点及实践探索[J].卫生经济研究，2014，（03）：6-8.
[6]任玙，杨晓胜.完善城乡医疗救助制度之探索——以广东省汕头市为例[J].医学与哲学（A），2015，36（01）：55-57.
[7]应亚珍，潘伟，张朝阳.加大保障力度，改善医疗服务公平性——新农合与医疗救助制度的衔接机制及成效分析[J].中国卫生政策研究，2015，8（11）：3-8.
关键词：医疗救助;大病救助;制度衔接
中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.09.067
1 问题的提出
医疗救助指的是以国家法律法规为依据，对无法负担其医疗费用的个人及家庭提供的经济形式的救助，是一种短期性、援助性的医疗保障政策，也是人民生命保障的“最后一条防线”。医疗救助政策实施至今已能达到覆盖面广、参保率高的效果，然而其直接受益率及救助水平低仍然是亟待解决的难题，且存在着显著的地区间救助水平横向差异。当前医疗救助的覆盖人群主要以低保、五保人员及低收入人员为主，对于处于低保线以上但由于疾病导致家庭陷入经济困境的人群的救助几近于无，导致因病致贫、因病返贫等现象的出现。而医疗救助的救助能力与水平很大程度取决于地方政府的资金筹措能力，没有较为宽裕的地方财政作为支撑，医疗救助的效果便很难得到改善。任屿（2015）认为目前的医疗救助的资金来源主要是来自政府的财政补助，基金筹集渠道狭窄单一，导致地方往往设置救助上限，救助水平难以提高。此外，医疗救助制度间及与医疗保险制度的衔接也是亟待解决的问题之一。学界对于医疗救助政策的问题主要可归纳为救助水平低、资金筹措能力不足以及医疗救助的制度衔接不畅等，在实践中该如何改进医疗救助政策，完善城乡医疗救助制度便是本文试图解决的问题。
2 南宁市医疗救助调研情况
2.1 南宁市医疗救助政策制定及运行情况
南宁市政府于2012年正式实施了《南宁市城乡医疗救助办法》（以下简称《办法》），《办法》中对城乡医疗救助的救助对象、救助办法以及救助标准都做了详细规定，医疗救助的对象为符合城乡最低生活标准保障的居民、农村五保供养人员、城乡低收入人群以及经民政部确认的其他特殊生活困难人员。根据市财政局的绩效统计，南宁市2017年共筹集医疗救助资金7912.97万元，共有183923人次获得医疗救助，医疗救助资金支出6167.4万元，其中为建档立卡贫困人口提供医疗救助共8989人次，支出1365.7万元。
2.2 南宁市具体调研情况
为了解医疗救助政策的具体实施情况，团队于南宁市市区及辖区县乡都进行了访谈式调研，主要通过与民政部门以及医疗救助受助人的面对面访谈了解情况，在此引入访谈中了解到的两例较具特殊性的案例作简要阐释。
第一个案例是位于南宁市石埠区的一位低保老人。老人的身份是低保人员，又由于有精神方面疾病也属于特殊人员，因未有重大疾病且医院病房紧缺的客观现状，老人及照顾其的家人并未选择让老人住院而是将其安置在家中休养。虽无重大疾病，但其精神方面的问题以及日常的患病导致其每月都需要支出两百左右的医疗费用，而南宁市医疗救助的标准中规定特困人员的门诊报销上限为每年500元，远远不足以支付老人的日常医疗开销。对于某些病情并未严重到非住院不可的人而言，所能下享受到的救助仅为门诊治疗，但门诊救助的低报销水平限制，也导致了这部分的困难群体难以得到有效的救助。
另一案例为一户有尿毒症儿童的家庭，患童自小学确诊尿毒症后便休学在家，其父母皆为低收入人员，为了给孩子治病已花光家中所有积蓄。在这一案例中，涉及的是尿毒症这一特殊重疾，该病的治疗需定期至医院进行肾透析治疗，每进行一次都需花费2～3千的医疗费用，且治疗频率极高。门诊的一年几百元的报销水平对于该家庭来说只能是杯水车薪，丝毫不能缓解疾病为这个家庭带来的压力。同时这也涉及了重大疾病医疗救助制度，且不论该制度与城乡医疗救助制度的衔接，从制度的设置上来说，南宁市重大疾病的医疗救助制度不设门诊救助只针对住院救助，这一规定无疑为这个家庭又关上了“另一扇窗”。
3 医疗救助面临的问题
3.1 医疗救助水平较低，上限设置不合理
当前实施的是以住院救助为主门诊救助为辅的医疗救助制度，而在实际生活中，未得重大疾病的弱势群体，对于日常多发疾病的门诊治疗需求量是远远高于住院治疗的，而重住院救助轻门诊救助的制度设计使得门诊救助的救助上限过低，使得弱势群体无法在日常疾病的治疗中得到有效的救助，未发挥医疗救助所应达到的效果。此外，医疗救助的封顶线设置也使得救助水平低，南宁市门诊最高500元每年及住院3万元每年的救助封顶线对于某些患病的低收入人群来说是远远不够的，医疗救助效果不够理想。
3.2 救助对象覆盖较窄，涵括人群不全面
由于资金等客观因素的限制，医疗救助的救助对象还局限于低保、低收入等弱势人群中，但在面对疾病的威胁问题上，所有人都有着患疾病的风险，疾病带来的困难也并不只有低收入人群拥有，在仅仅补助低收入人群的时候实际上也是对其他人群困难的忽视。同时，由于救助对象局限于低保、低收入人群，在申请报销前便必须先拥有低保、低收入人員的资格认证，而某些本身不处于最低生活保障线以下，但由于疾病导致生活困难的人群便被排除在了医疗救助的范围内，只能自理疾病治疗费用，这也是导致因病致贫、因病返贫现象的主要原因之一。
3.3 资金来源渠道单一，筹措能力不足
医疗救助的资金来源于中央以及自治区政府下拨的财政补助、市级政府财政预算以及社会资助，其中以政府的财政补助为主，来源渠道较为单一且资金不足。医疗救助的救助水平不高，救助标准偏低的根本原因其实就是救助资金的筹措能力不足，这也导致了在救助对象的选择上无法进一步拓开覆盖面，且地方政府部门在救助标准上也设置了上限门槛，既帮助不了更多的患病人群，对弱势群体的救助也十分有限。作为“最后一道防线”的医疗救助也设置上限，其深层含义是一种无奈的爱莫能助，违背了医疗救助设置的出发点。 3.4 救助制度衔接不畅，救助体系不健全
医疗救助制度间的衔接问题包括了医疗救助制度内的衔接，如城乡医疗救助与大病医疗救助、社会救助间的衔接，以及与医疗保险制度的衔接。制度间的衔接不畅有诸多原因，其中便有补偿与救助的顺序难以核定的问题。按照惯例医疗救助的补助顺序应在医疗保险以后，然而在实际中各个制度的起付线、封顶线的标准设置不同，导致在医疗报销中难以依次进行各层次的费用核算，各制度的合作共存并未达到最好的补助效果。此外，对于疾病的申请标准也存在着各救助制度间的差异，特别是对于重大疾病的界定缺乏一个统一科学的标准，导致制度体系难以健全。
4 对策建议
4.1 重视门诊救助，提高医疗救助标准
当前的医疗救助普遍重视住院救助而忽视门诊救助，这导致了住院救助的救助力度远远高于门诊救助，导致门诊救助的标准无法弥合患病困难人群的日常医疗需求。这使得医疗救助虽然横向覆盖面广泛，却在执行上仍存死角与遗漏，弱勢群体从其中可获益的空间较小。以南宁市为例，一年三到五百的门诊报销额度，限制了大多有日常就医需求的低收入人群，就医经济压力并未得到实际缓解。应根据当地情况进行再次衡量，制定更符合群众需求的医疗救助标准，适当提高门诊救助标准，平衡门诊救助与住院救助间的分配权重。
4.2 灵活救助审核，深度覆盖救助人群
医疗救助针对的是无法抵御患疾风险的低收入人群，然而目前的政策是以低保线与低收入线作为先决审核条件，也就是说只有拥有低保与低收入的身份认证，才能在患病时及时申请医疗救助。但实际上，除了本身属于低保、低收入的人群外，仍然有大量徘徊在低收入线附近但未低于低收入标准的人群，在面临疾病风险同样具有较低的风险抵御能力。故而，要使所有无法负担疾病经济压力生活无法继续的人群都享受到医疗救助的福利，当下这种以身份为前提的申请机制并不能完全适用，更建议的是采取灵活的申请审核机制，以居民的资产收入与医疗支出为核准，动态评估其医疗经济压力是否真正超出可承担范畴。这也可作为防范减少“支出型贫困”的措施加以推广。
4.3 拓宽筹资渠道，提高资金筹措能力
医疗救助制度虽然规定了资金来源主要有政府财政补助以及社会捐赠，但在实际筹资时，绝大部分的资金来源于政府的财政预算与补助，这导致医疗救助没有充裕的资金支撑，只能从“节流”入手，通过设置救助上限等手段来控制救助支出，严重影响了医疗救助效果。要更好的实施医疗救助政策，除了“节流”，也需要“开源”，从资金的获取方面下功夫。政府应大力发挥其主导作用，鼓励引导社会慈善人士参与医疗救助公益事业，进一步减轻困难群众就医的经济负担。
4.4 加强各部门协作共治，提高制度间衔接度
医疗救助工作涉及多个部门的分工配合，救助的审核和报销以及与医疗
保险间的衔接使用都不是单一部门能够完全承担的，民政、财政以及社保部门都在其中发挥着作用。然而在实际运作中，各部门仅负责分配到自己的部分，对制度报销间的冲突与衔接都不胜了解，各部门条块分割，缺乏合作也导致了医疗救助制度实施的衔接不畅。此外，医疗救助制度间的设置也需要注意其衔接度，各法规条例规定的起付线与报销上限都应在考量其他制度报销的基础上进行制定，以更好地达成制度间的协调衔接，给困难人群提供更及时有效的救助，提高救助工作的效率，避免造成救助资金的盲目使用与滥用。
参考文献
[1]孙菊，秦瑶.医疗救助制度的救助效果及其横向公平性分析[J].中国卫生经济，2014，33（11）：22-25.
[2]向国春，顾雪非，李婷婷，等.我国医疗救助制度的发展及面临的挑战[J].卫生经济研究，2014，（03）：3-5.
[3]任玙，曾理斌，杨晓胜.城乡医疗救助制度之现状、问题与对策[J].南京医科大学学报（社会科学版），2015，15（01）：11-14.
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[5]向国春，顾雪非，李婷婷，等.医疗救助与大病保险衔接中的难点及实践探索[J].卫生经济研究，2014，（03）：6-8.
[6]任玙，杨晓胜.完善城乡医疗救助制度之探索——以广东省汕头市为例[J].医学与哲学（A），2015，36（01）：55-57.
[7]应亚珍，潘伟，张朝阳.加大保障力度，改善医疗服务公平性——新农合与医疗救助制度的衔接机制及成效分析[J].中国卫生政策研究，2015，8（11）：3-8.