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【关键词】 结肠癌；肠梗阻；外科治疗
文章编号：1003-1383(2007)02-0179-02
中图分类号：R 735.3+5文献标识码：B
结肠癌致肠梗阻是结肠癌晚期常见的临床表现，也是老年人肠梗阻的最常见原因。由于起病隐匿，发展缓慢，临床表现不典型，术前较难确诊，常延误诊治时机，给临床处理带来困难，预后差。我院1996年1月—2006年11月共收治结肠癌致肠梗阻26例，其中25例采用一期切除吻合术，疗效满意，现将外科治疗体会报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组26例，男19例，女7例，年龄26—78岁，平均54岁，其中60岁以上17例。发病到就诊时间2—21天。全组病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等完全或不完全性肠梗阻表现。伴呕吐7例，腹部压痛20例，腹肌紧张7例。术前均行立位腹部平片或透视证实低位肠梗阻。左半结肠梗阻17例，右半结肠梗阻11例。完全性肠梗阻17例，不完全性肠梗阻9例。肿瘤按Dukes分期：B期10例，C期16例。本组病理检查26例，病理结果：腺癌16例，粘液癌7例，未分化癌3例。入院时伴有高血压病2例，慢性支气管炎2例，电解质紊乱4例，心律失常1例，前列腺肥大4例。
2.术前准备 ①禁食，持续胃肠减压。②纠正水电解质和酸碱紊乱，包括补充血容量及纠正酸中毒和电解质紊乱。③防治感染，选择抗厌氧菌及革兰氏阴性杆菌为主的抗生素，术前静脉使用头孢曲松钠及甲硝唑，术时超过2小时追加一次。④对不完全性肠梗阻者予肥皂水灌肠及口服适量石腊油润滑性轻泻剂，禁服甘露醇或蓖麻油。
3.治疗方法及手术方式 26例均在硬膜外麻或气管插管全麻下，打开腹腔探查。26例行梗阻扩张的结肠减压及灌洗。术中查明癌肿部位及周围器官无转移后可行根治术，按常规游离病变结肠，距离癌肿部位下约10 cm结扎切断结肠，将带肿瘤结肠段移至切口外置入消毒盆，于肿瘤近端切开肠壁引出肠内容物。切除阑尾。先于盲肠壁作一浆肌层荷包缝合后切开肠壁插入一粗导尿管，收紧荷包缝线以防止肠内容物外溢污染，用大量生理盐水从导尿管快速滴注冲洗肠腔，并用手推挤排尽肠腔内容物，直至排出物呈现澄清液为止，再用0.2%甲硝唑液滴入灌洗肠腔。远端肠段用生理盐水灌洗清除粪便。术中探查右半结肠癌11例，均行一期切除吻合术。左半结肠癌15例，行一期切除吻合术14例，行左半结肠切除，近端结肠造瘘，关闭远端结肠备二期吻合1例。
结果
本组26例结肠癌致肠梗阻行一期切除吻合的右半结肠、左半结肠25例，均治愈，无一例发生吻合口瘘。一期切除左半结肠，近端结肠造瘘，关闭远端结肠备二期吻合1例术后恢复良好，肠造瘘口排便通畅，无造瘘口回缩或坏死。 术后3个月行二期吻合术。 术后发生腹腔感染1例，切口感染3例，肠粘连不完全性肠梗阻3例，均经保守治疗治愈。
讨论
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，结肠癌并肠梗阻者约占结肠癌的8%—23%。由于肠梗阻常引起体液丧失、感染、中毒、有效循环血量减少而致呼吸循环功能障碍，而且结肠梗阻多为闭袢性，肠壁薄，血供差，肠内含有大量细菌，易引起各种并发症。此外，结肠癌伴肠梗阻多见于老年人，本组60岁以上17例，占65.4%，老年患者由于合并症多，器官代偿功能低下，常伴有低蛋白血症和水电解质及酸碱平衡紊乱，手术耐受性差，容易发生手术后并发症。急诊手术并发症的发生率明显高于择期手术，国外文献报道，急诊手术的并发症高达66.1%，明显高于择期手术的37.2%。并发症高的主要原因为急诊手术肠道准备不充分，伤口感染和腹腔内感染的发生率明显增高，这两种并发症都跟术中污染有关［1］。因此，需做好术前充分准备，即纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，胃肠减压和适宜的肠道准备，其中静脉应用抗生素尤其重要。 本组仅有7例发生术后并发症，占26.9%。由于结肠肿瘤性肠梗阻部分系饮食不节及肿瘤表面感染水肿，致在原来肠腔狭窄基础上加剧或长期饮食不当，粪便干结而引起肠梗阻，这部分患者经使用抗生素、胃肠减压、肥皂水灌肠等处理后常可缓解。本组术前有5例经灌肠等处理后腹胀缓解，病情较稳定，术后恢复好。因此笔者认为结肠肿瘤性肠梗阻在病情允许的情况下，可先给予非手术治疗，尽可能使之缓解，如1—3 d不能缓解或病情加重则应及时手术治疗。
结肠癌性梗阻时，由于肠管极度扩张，容易发生血运障碍及缺血坏死而妨碍手术显露及操作。因此有效的肠道减压能减轻肠管张力，恢复血运。术中肠道减压灌洗是清除梗阻肠段内容物，充分肠减压，抗生素清洁肠道，使患者肠道细菌降至完全进行结肠吻合的水平［2］，并改善肠管血运，减少术后吻合口漏的发生。术中肠道减压的方法有穿刺、切开、插管、结肠袢外置造瘘减压等。彭淑牖等［3］认为结肠袢外置造瘘减压是一种彻底快速而无污染的肠减压术。本组26例切除肿瘤及肠管后，将带肿瘤结肠段移至切口外置，盲肠插管充分灌洗，除1例外，均行一期切除吻合，无一例瘘发生。
结肠癌性梗阻手术的目的是解除梗阻，根治肿瘤，改善患者生活质量。有报道一期手术术后并发症和病死率明显低于分期手术［4］，因此许多作者对结肠癌都争取选择一期切除吻合。只要患者全身情况良好，无严重并发症，病变局限，肠管血运好，水肿轻，对右半结肠和横结肠癌并肠梗阻行一期切除吻合是完全安全可靠的［5］。本组11例右半结肠癌行一期切除吻合术后均无吻合口漏发生。左半结肠癌并肠梗阻，采取一期切除吻合的术式，已越来越多的应用于临床。对梗阻时间较短，肠管扩张、水肿不明显，肠管血运较好者，只要严格掌握适应证，术中肠道灌洗充分，保证吻合口无张力，术前术后正确应用抗生素，加强营养支持，该术式还是安全可行的。本组14例左半结肠癌行一期切除吻合术后，无吻合口漏发生。而对全身情况差，合并重要器官功能不全，梗阻时间长，感染中毒重，肠管炎症、水肿严重，肠管灌洗不满意，对吻合口愈合有疑虑者应行左半结肠一期切除，Hartmann结肠造瘘，待二期手术。本组1例行左半结肠癌一期切除，Hartmann结肠造瘘术后效果良好。
总之，结肠癌致肠梗阻的外科手术治疗要根据病人的具体情况选择合理术式。结合本组资料，我们的体会是：①充分术前准备，纠正电解质和酸碱紊乱、低蛋白血症、贫血，改善全身营养，如病情允许应先行非手术治疗，最好能转为非急症手术。②手术时尽可能争取行一期切除吻合术，术中做好肠腔减压，充分灌洗，改善肠壁血运，防止腹腔污染，保证肠吻合端口血运，吻合口对合完整，无张力。③对全身状况差，已有肠壁坏死穿孔，腹腔污染严重或重要器官功能不全者，Hartmann术式仍是目前最常用的术式，避免肿瘤转移延误治疗。④加强术后护理，尤其是呼吸道护理，术后早扩肛，早排气，早进食，有利于吻合口的愈合和减少术后并发症。
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文章编号：1003-1383(2007)02-0179-02
中图分类号：R 735.3+5文献标识码：B
结肠癌致肠梗阻是结肠癌晚期常见的临床表现，也是老年人肠梗阻的最常见原因。由于起病隐匿，发展缓慢，临床表现不典型，术前较难确诊，常延误诊治时机，给临床处理带来困难，预后差。我院1996年1月—2006年11月共收治结肠癌致肠梗阻26例，其中25例采用一期切除吻合术，疗效满意，现将外科治疗体会报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组26例，男19例，女7例，年龄26—78岁，平均54岁，其中60岁以上17例。发病到就诊时间2—21天。全组病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等完全或不完全性肠梗阻表现。伴呕吐7例，腹部压痛20例，腹肌紧张7例。术前均行立位腹部平片或透视证实低位肠梗阻。左半结肠梗阻17例，右半结肠梗阻11例。完全性肠梗阻17例，不完全性肠梗阻9例。肿瘤按Dukes分期：B期10例，C期16例。本组病理检查26例，病理结果：腺癌16例，粘液癌7例，未分化癌3例。入院时伴有高血压病2例，慢性支气管炎2例，电解质紊乱4例，心律失常1例，前列腺肥大4例。
2.术前准备 ①禁食，持续胃肠减压。②纠正水电解质和酸碱紊乱，包括补充血容量及纠正酸中毒和电解质紊乱。③防治感染，选择抗厌氧菌及革兰氏阴性杆菌为主的抗生素，术前静脉使用头孢曲松钠及甲硝唑，术时超过2小时追加一次。④对不完全性肠梗阻者予肥皂水灌肠及口服适量石腊油润滑性轻泻剂，禁服甘露醇或蓖麻油。
3.治疗方法及手术方式 26例均在硬膜外麻或气管插管全麻下，打开腹腔探查。26例行梗阻扩张的结肠减压及灌洗。术中查明癌肿部位及周围器官无转移后可行根治术，按常规游离病变结肠，距离癌肿部位下约10 cm结扎切断结肠，将带肿瘤结肠段移至切口外置入消毒盆，于肿瘤近端切开肠壁引出肠内容物。切除阑尾。先于盲肠壁作一浆肌层荷包缝合后切开肠壁插入一粗导尿管，收紧荷包缝线以防止肠内容物外溢污染，用大量生理盐水从导尿管快速滴注冲洗肠腔，并用手推挤排尽肠腔内容物，直至排出物呈现澄清液为止，再用0.2%甲硝唑液滴入灌洗肠腔。远端肠段用生理盐水灌洗清除粪便。术中探查右半结肠癌11例，均行一期切除吻合术。左半结肠癌15例，行一期切除吻合术14例，行左半结肠切除，近端结肠造瘘，关闭远端结肠备二期吻合1例。
结果
本组26例结肠癌致肠梗阻行一期切除吻合的右半结肠、左半结肠25例，均治愈，无一例发生吻合口瘘。一期切除左半结肠，近端结肠造瘘，关闭远端结肠备二期吻合1例术后恢复良好，肠造瘘口排便通畅，无造瘘口回缩或坏死。 术后3个月行二期吻合术。 术后发生腹腔感染1例，切口感染3例，肠粘连不完全性肠梗阻3例，均经保守治疗治愈。
讨论
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，结肠癌并肠梗阻者约占结肠癌的8%—23%。由于肠梗阻常引起体液丧失、感染、中毒、有效循环血量减少而致呼吸循环功能障碍，而且结肠梗阻多为闭袢性，肠壁薄，血供差，肠内含有大量细菌，易引起各种并发症。此外，结肠癌伴肠梗阻多见于老年人，本组60岁以上17例，占65.4%，老年患者由于合并症多，器官代偿功能低下，常伴有低蛋白血症和水电解质及酸碱平衡紊乱，手术耐受性差，容易发生手术后并发症。急诊手术并发症的发生率明显高于择期手术，国外文献报道，急诊手术的并发症高达66.1%，明显高于择期手术的37.2%。并发症高的主要原因为急诊手术肠道准备不充分，伤口感染和腹腔内感染的发生率明显增高，这两种并发症都跟术中污染有关［1］。因此，需做好术前充分准备，即纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，胃肠减压和适宜的肠道准备，其中静脉应用抗生素尤其重要。 本组仅有7例发生术后并发症，占26.9%。由于结肠肿瘤性肠梗阻部分系饮食不节及肿瘤表面感染水肿，致在原来肠腔狭窄基础上加剧或长期饮食不当，粪便干结而引起肠梗阻，这部分患者经使用抗生素、胃肠减压、肥皂水灌肠等处理后常可缓解。本组术前有5例经灌肠等处理后腹胀缓解，病情较稳定，术后恢复好。因此笔者认为结肠肿瘤性肠梗阻在病情允许的情况下，可先给予非手术治疗，尽可能使之缓解，如1—3 d不能缓解或病情加重则应及时手术治疗。
结肠癌性梗阻时，由于肠管极度扩张，容易发生血运障碍及缺血坏死而妨碍手术显露及操作。因此有效的肠道减压能减轻肠管张力，恢复血运。术中肠道减压灌洗是清除梗阻肠段内容物，充分肠减压，抗生素清洁肠道，使患者肠道细菌降至完全进行结肠吻合的水平［2］，并改善肠管血运，减少术后吻合口漏的发生。术中肠道减压的方法有穿刺、切开、插管、结肠袢外置造瘘减压等。彭淑牖等［3］认为结肠袢外置造瘘减压是一种彻底快速而无污染的肠减压术。本组26例切除肿瘤及肠管后，将带肿瘤结肠段移至切口外置，盲肠插管充分灌洗，除1例外，均行一期切除吻合，无一例瘘发生。
结肠癌性梗阻手术的目的是解除梗阻，根治肿瘤，改善患者生活质量。有报道一期手术术后并发症和病死率明显低于分期手术［4］，因此许多作者对结肠癌都争取选择一期切除吻合。只要患者全身情况良好，无严重并发症，病变局限，肠管血运好，水肿轻，对右半结肠和横结肠癌并肠梗阻行一期切除吻合是完全安全可靠的［5］。本组11例右半结肠癌行一期切除吻合术后均无吻合口漏发生。左半结肠癌并肠梗阻，采取一期切除吻合的术式，已越来越多的应用于临床。对梗阻时间较短，肠管扩张、水肿不明显，肠管血运较好者，只要严格掌握适应证，术中肠道灌洗充分，保证吻合口无张力，术前术后正确应用抗生素，加强营养支持，该术式还是安全可行的。本组14例左半结肠癌行一期切除吻合术后，无吻合口漏发生。而对全身情况差，合并重要器官功能不全，梗阻时间长，感染中毒重，肠管炎症、水肿严重，肠管灌洗不满意，对吻合口愈合有疑虑者应行左半结肠一期切除，Hartmann结肠造瘘，待二期手术。本组1例行左半结肠癌一期切除，Hartmann结肠造瘘术后效果良好。
总之，结肠癌致肠梗阻的外科手术治疗要根据病人的具体情况选择合理术式。结合本组资料，我们的体会是：①充分术前准备，纠正电解质和酸碱紊乱、低蛋白血症、贫血，改善全身营养，如病情允许应先行非手术治疗，最好能转为非急症手术。②手术时尽可能争取行一期切除吻合术，术中做好肠腔减压，充分灌洗，改善肠壁血运，防止腹腔污染，保证肠吻合端口血运，吻合口对合完整，无张力。③对全身状况差，已有肠壁坏死穿孔，腹腔污染严重或重要器官功能不全者，Hartmann术式仍是目前最常用的术式，避免肿瘤转移延误治疗。④加强术后护理，尤其是呼吸道护理，术后早扩肛，早排气，早进食，有利于吻合口的愈合和减少术后并发症。
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