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摘要：目的：探讨院前有效的急救措施对醉酒风险的影响。
结果：有效的院前急救措施能促使患者苏醒，减少合并症、并发症的发生。
结论：重视院前有效的急救及风险管理，对减少纠纷、规避醉酒潜在风险都有重要的意义。
关键词：醉酒护理风险
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）09-0059-02
当今社会生活水平逐渐提高，工作压力也不断增大，酗酒、醉酒的人数也不断增加，并且有年龄越来越小、女性不断增多的趋势。单纯醉酒是指由于一次过量饮酒后出现的急性中毒状态，有时交织着各种复杂因素，随时可能出现不可预知的病情突变，往往因发病急，并发症重而危及生命，使我们的医疗护理行为具有风险性，保障医疗护理安全，提高护理质量和医院窗口形象，笔者对醉酒患者的潜在风险及对策分析如下。
1原因分析
1.1病因分析。醉酒的发展决定于乙醇在血液中的浓度。当血液中乙醇的浓度达到0.05%时，出现微醉，感到心情舒畅、妙语趣谈、诗兴发作，但这时眼和手指的协调动作受到影响；血液中乙醇的浓度升至0.1%以上时，表现为举止轻浮、情绪不稳、激惹易怒、不听劝阻、感觉迟钝、步态蹒跚、这是急性乙醇中毒的典型表现；血液中乙醇的浓度升到0.2%以上时，平时被抑制的欲望和潜藏的积怨都发泄出来，表现为出言不逊、借题发挥、行为粗暴、滋事肇祸；当血液中乙醇的浓度升至0.4%以上时，则出现全身麻痹、进入昏迷状态；当血液中乙醇的浓度升至0.5%以上时，可直接致死[1]。症状的强度，还取决于个体对乙醇的耐受性。
1.2医院现状分析。我们二级医院输液室和抢救室未分开独立成科，观察室无各项监护设备。在醉酒治疗护理的过程中有可能出现病情变化，潜在各种风险。我们医院急诊护士夜间承担着皮试、输液、急诊清创缝合前后的准备，危重抢救患者的接诊、急救处理及护送入院，甚至导医、代缴费等各项繁杂的工作。据文献报道，综合医院急诊患者与急诊护士的比例为（2～3）：1，急诊护士的数量才基本合理[2]。人员少、工作繁忙，护士对于门诊醉酒患者根本无法顾及病情的观察，需借助家属的配合护理，在保证输液治疗的完成，难做到对病情进行连续性地观察，在治疗过程中和留院观察时出现病情变化，突发各种并发症等一系列风险引发医疗纠纷，患者及家属不能理解，医生护士常处于被动状态。及时发现醉酒患者潜在的各种风险，加强工作中的慎独精神，可避免各种潜在风险的发生，杜绝和减少医疗纠纷的发生。
2醉酒患者存在的各种潜在风险
2.1窒息的风险。当血液中乙醇的浓度升至0.4%以上时，则出现全身麻痹、由于酒精作用醉酒患者多处于半昏迷状态。意识障碍者，不能主动排除呼吸道分泌物，咳嗽和吞咽反射减弱，呕吐物反流，极容易在治疗的过程中因未及时清理呼吸道的呕吐物，很快造成窒息死亡。因此要及时清理呕吐物，否则将会出现无法挽回的后果。
2.2坠床的危险。当血液中乙醇的浓度达到0.3%以上时，表现为说话含糊不清、呕吐狼藉、烂醉如泥；醉酒患者有的处于意识模糊状态，不配合治疗，在输液的过程中燥动，有坠床的危险。
2.3醉酒患者漏诊误诊的风险。醉酒的风险很大，主要是患者不能完整地描述病情，导致误诊、漏诊的发生。当“三无”醉酒患者处于半清醒状态，询问病情叙述不详，隐瞒病情，查体不合作，易造成掩盖病情，容易漏诊误治。曾经有位“路倒”患者入院就医叙述醉酒少许，临床表现为想睡觉，走路没力气，急查血钾3.0mmol/L，是低钾血症；另一醉酒患者靜脉输入醒酒针后，巡视发现一直未清醒，医生为其追加做了头颅CT，发现是脑出血；合并有内脏出血的患者血压相对稳定，易使合并的胸腹创伤被漏诊或误诊。
2.4饮酒服药的风险。而非颅脑损伤所致的持续昏迷，不排除安眠药中毒，精神或情绪异常者以酒服药，掩盖病情。
2.5合并症的风险。醉酒可致脑水肿、窒息、上消化道出血还有可能诱发心肌梗塞等等。酒精中毒患者血压偏低，颅内压增高者血压偏高，对酒精中毒致颅脑外伤患者即使血压正常也严密观察生命体征的变化，如血压升高，脉搏、呼吸变慢，这是颅内压增高的特征性变化，需紧急处理。
2.6醉酒引发纠纷的风险。醉酒的病人自以为是，以自己为中心，不易沟通，不易采纳正确的意见。情绪激动，易怒，不能配合治疗，易出现言语冲突甚至升级为肢体冲突。醉酒病人的陪同人员多亦为醉酒，无助于对患者的治疗，当对方不愿支付医药费时，就以医护人员的一句话、一个动作、一个手势，借题发挥，以不友善为由，产生医疗纠纷，甚至打伤医护人员。
3对策
如面对醉酒患者首先自己不能急躁，要有耐心，不要应用命令性及强制性的言语，多用商量的语气，对待有伤口的要及时予以止血及闭合伤口，保持呼吸道通畅 及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，让他及陪同人员感觉到你在积极给予治疗。
3.1对症护理。严密观察病情，对神志不清者要细心观察意识状态、瞳孔及生命体征的变化，并做好记录。特别是有外伤史的患者，要加强意识，瞳孔的观察，必要时行颅脑CT检查，减少漏诊误诊发生。尽早地促使患者神志清醒，患者神志清醒后，可以极大减少并发症和危重合并症的发生和发展。
3.1.1保持呼吸道通畅。及时清除口或鼻腔分泌物，头偏向一侧，及时地清理患者分泌物后给予吸氧，吸氧可以使缺氧症状得到不同程度的改善。一般氧浓度20%～30%，2～3L/min，给氧有效地改善病人醉酒造成的血氧饱和度下降、脑细胞缺氧的病理过程。对呼吸困难和呼吸暂停者，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，静脉注射呼吸兴奋剂，呼吸困难和暂停者给予气管插管呼吸机辅助呼吸同时送住EICU，患者有谵妄甚至过激行为，呼吸顺畅者可选择适量镇静剂如安定10mg静注或肌注。 3.1.2临床上催吐洗胃，及时催吐、洗胃，若不能经口腔插管则选择往鼻腔插管。洗胃用温开水为清洗液，用量约为5000～10000ml；以清洗干净为适宜。不仅可减少酒精的吸收，而且能减轻病人的各种症状，促使患者神志恢复清醒。病人呕吐有咖啡样物或洗胃有大量咖啡样物排出时，采取護胃措施如奥美拉唑40mg静注等。绝大部分在0.5～4h清醒，越早施行越有利于病人康复。
3.1.3建静脉通路。按医嘱尽快使用纳洛酮 静脉留置针，迅速建立1-2条静脉通道。医嘱按酒精中毒不同程度给纳络酮，纳洛酮为纯阿片受体拮抗剂，是一种安全性高，不良反应小的药物，可使血中乙醇含量明显下降，使患者快速清醒。常用于催醒和解除因乙醇中毒引起的昏迷，也可以减轻脑水肿，改善脑代谢[3]。用纳洛酮0.8mg静推，15～30min重复1次，可重复2～3次；催醒过程中随时与患者对话，直至患者言语清晰，准确对答为止[4]。应注意患者应用纳洛酮后清醒的时间，若超过平均清醒时间或用后昏迷程度加深，要追问病史，是否存在其他情况（如颅内血肿等）及时对症处理。
3.2安全防护。患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。在护理乙醇中毒的患者时，做好患者的安全防护外，也做好自身的防护，防止伤害他人（包括医务人员）。
3.3注意保暖。醉酒患者全身血管扩张，散发大量热量，加上洗胃后患者感到寒冷，甚至出现寒战。此时应采取提高室温，加盖棉被等保暖措施，并补充能量。及时更换床单和衣服，防止受凉诱发其他疾病。
3.4心理护理。大多数醉酒患者清醒后常因饮酒入院有损面子或入院引致经济损失而后悔，同时又怕家人埋怨。醉酒后，家属易失去理智，“醉酒者的家属求治之心太急”稍有不顺心，就无辜伤害医护人员。护理人员要根据患者不同的心理情况及时与患者或陪护人员进行思想交流。良好的语言沟通、微笑服务是一剂良药，可减少不必要的伤害和纠纷。
3.5健康教育。在患者清醒及情绪稳定后向其及家属宣传醉酒的危害性。一次过量饮酒其危害不亚于一次轻型急性肝炎，经常过量则会导致乙醇性肝硬化。而酗酒多在晚餐发生，导致的严重后果是酒后驾车易造成交通事故，身心受伤甚至危及他人的生命。留观患者，履行告知义务，护士要及时向家属告知患者的病情，可能或潜在发生的并发症及治疗处理方法，教会患者及家属病情观察的相关知识。告诉患者留观代表病情需要继续观察，在治疗的过程中可能出现好转或恶化，一旦发生病情变化，要及时告知医生，采取措施，病情无缓解及时告知家属病重需住院治疗，以减少医疗纠纷的发生。
3.6完善各项记录，依法行医。急诊工作中一定要培养慎独精神，综合考虑病情，学习经验总结教训，严格依法行医。对于病情重又拒绝入院的患者，要向家属告知病情的严重性，同时在门诊病历及留观记录上记录告知的内容、病情的程度及可能发生的并发症，家属在病历及留观记录上签字。对于具有潜在纠纷的患者，我们一定要严格按照医疗操作程序行医，对患者来院时间、状态、抢救方法、护理措施及效果、病情转归都记录清楚。对风险较大的技术操作和患者转运检查中可能发生的风险应及时做好告知签字。完善各项记录，规避各种风险。
4小结
急诊具有高风险性，护理人员要具备扎实的专业理论知识，敏锐的观察力和准确的判断力，较强的分析和解决问题的能力，在提高自身医疗技术水平的基础上，要有主动服务意识。醉酒患者突然病情变化或突发意外、甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险，技术操作过程中的失误、疏忽，抢救药品的欠缺或使用错误，仪器突发故障及未履行告知、知情同意义务，语言不当等构成了风险因素。急诊醉酒患者虽然存在着很多潜在的风险，医护高度责任心，详细体检、认真观察、及时巡视、处理突发的病情变化，履行告知义务，完善必要检查、各项记录，很多风险是可以避免的。因此必须健全、落实护理规章制度、技术规程，培养医护人员的风险意识，提高风险识别能力，采取并实施有效的规避风险措施[5]。
参考文献
[1]章雪.醉酒患者的急救与护理[J].中国误诊学杂志，2011，11（29）：7215
[2]邓红艳.二级医院急诊留观患者潜在的风险及对策[J].中华全科医学，2011，9[8]：1304-1305
[3]黄朝芬，王云甫，何国愿等.纳络酮对大鼠局灶性脑缺血后海马各C-Fos表达的影响[J].中国急救医学，2002，22[12]：7273
[4]钟小晶，林瑞琼.醉酒后颅脑外伤患者的急救护理[J].南方护理学报，2004，11（6）：41-42
[5]张淑芹.急诊患者护理风险管理的探讨[J].中国医药导报2007，4（34）：83
结果：有效的院前急救措施能促使患者苏醒，减少合并症、并发症的发生。
结论：重视院前有效的急救及风险管理，对减少纠纷、规避醉酒潜在风险都有重要的意义。
关键词：醉酒护理风险
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）09-0059-02
当今社会生活水平逐渐提高，工作压力也不断增大，酗酒、醉酒的人数也不断增加，并且有年龄越来越小、女性不断增多的趋势。单纯醉酒是指由于一次过量饮酒后出现的急性中毒状态，有时交织着各种复杂因素，随时可能出现不可预知的病情突变，往往因发病急，并发症重而危及生命，使我们的医疗护理行为具有风险性，保障医疗护理安全，提高护理质量和医院窗口形象，笔者对醉酒患者的潜在风险及对策分析如下。
1原因分析
1.1病因分析。醉酒的发展决定于乙醇在血液中的浓度。当血液中乙醇的浓度达到0.05%时，出现微醉，感到心情舒畅、妙语趣谈、诗兴发作，但这时眼和手指的协调动作受到影响；血液中乙醇的浓度升至0.1%以上时，表现为举止轻浮、情绪不稳、激惹易怒、不听劝阻、感觉迟钝、步态蹒跚、这是急性乙醇中毒的典型表现；血液中乙醇的浓度升到0.2%以上时，平时被抑制的欲望和潜藏的积怨都发泄出来，表现为出言不逊、借题发挥、行为粗暴、滋事肇祸；当血液中乙醇的浓度升至0.4%以上时，则出现全身麻痹、进入昏迷状态；当血液中乙醇的浓度升至0.5%以上时，可直接致死[1]。症状的强度，还取决于个体对乙醇的耐受性。
1.2医院现状分析。我们二级医院输液室和抢救室未分开独立成科，观察室无各项监护设备。在醉酒治疗护理的过程中有可能出现病情变化，潜在各种风险。我们医院急诊护士夜间承担着皮试、输液、急诊清创缝合前后的准备，危重抢救患者的接诊、急救处理及护送入院，甚至导医、代缴费等各项繁杂的工作。据文献报道，综合医院急诊患者与急诊护士的比例为（2～3）：1，急诊护士的数量才基本合理[2]。人员少、工作繁忙，护士对于门诊醉酒患者根本无法顾及病情的观察，需借助家属的配合护理，在保证输液治疗的完成，难做到对病情进行连续性地观察，在治疗过程中和留院观察时出现病情变化，突发各种并发症等一系列风险引发医疗纠纷，患者及家属不能理解，医生护士常处于被动状态。及时发现醉酒患者潜在的各种风险，加强工作中的慎独精神，可避免各种潜在风险的发生，杜绝和减少医疗纠纷的发生。
2醉酒患者存在的各种潜在风险
2.1窒息的风险。当血液中乙醇的浓度升至0.4%以上时，则出现全身麻痹、由于酒精作用醉酒患者多处于半昏迷状态。意识障碍者，不能主动排除呼吸道分泌物，咳嗽和吞咽反射减弱，呕吐物反流，极容易在治疗的过程中因未及时清理呼吸道的呕吐物，很快造成窒息死亡。因此要及时清理呕吐物，否则将会出现无法挽回的后果。
2.2坠床的危险。当血液中乙醇的浓度达到0.3%以上时，表现为说话含糊不清、呕吐狼藉、烂醉如泥；醉酒患者有的处于意识模糊状态，不配合治疗，在输液的过程中燥动，有坠床的危险。
2.3醉酒患者漏诊误诊的风险。醉酒的风险很大，主要是患者不能完整地描述病情，导致误诊、漏诊的发生。当“三无”醉酒患者处于半清醒状态，询问病情叙述不详，隐瞒病情，查体不合作，易造成掩盖病情，容易漏诊误治。曾经有位“路倒”患者入院就医叙述醉酒少许，临床表现为想睡觉，走路没力气，急查血钾3.0mmol/L，是低钾血症；另一醉酒患者靜脉输入醒酒针后，巡视发现一直未清醒，医生为其追加做了头颅CT，发现是脑出血；合并有内脏出血的患者血压相对稳定，易使合并的胸腹创伤被漏诊或误诊。
2.4饮酒服药的风险。而非颅脑损伤所致的持续昏迷，不排除安眠药中毒，精神或情绪异常者以酒服药，掩盖病情。
2.5合并症的风险。醉酒可致脑水肿、窒息、上消化道出血还有可能诱发心肌梗塞等等。酒精中毒患者血压偏低，颅内压增高者血压偏高，对酒精中毒致颅脑外伤患者即使血压正常也严密观察生命体征的变化，如血压升高，脉搏、呼吸变慢，这是颅内压增高的特征性变化，需紧急处理。
2.6醉酒引发纠纷的风险。醉酒的病人自以为是，以自己为中心，不易沟通，不易采纳正确的意见。情绪激动，易怒，不能配合治疗，易出现言语冲突甚至升级为肢体冲突。醉酒病人的陪同人员多亦为醉酒，无助于对患者的治疗，当对方不愿支付医药费时，就以医护人员的一句话、一个动作、一个手势，借题发挥，以不友善为由，产生医疗纠纷，甚至打伤医护人员。
3对策
如面对醉酒患者首先自己不能急躁，要有耐心，不要应用命令性及强制性的言语，多用商量的语气，对待有伤口的要及时予以止血及闭合伤口，保持呼吸道通畅 及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，让他及陪同人员感觉到你在积极给予治疗。
3.1对症护理。严密观察病情，对神志不清者要细心观察意识状态、瞳孔及生命体征的变化，并做好记录。特别是有外伤史的患者，要加强意识，瞳孔的观察，必要时行颅脑CT检查，减少漏诊误诊发生。尽早地促使患者神志清醒，患者神志清醒后，可以极大减少并发症和危重合并症的发生和发展。
3.1.1保持呼吸道通畅。及时清除口或鼻腔分泌物，头偏向一侧，及时地清理患者分泌物后给予吸氧，吸氧可以使缺氧症状得到不同程度的改善。一般氧浓度20%～30%，2～3L/min，给氧有效地改善病人醉酒造成的血氧饱和度下降、脑细胞缺氧的病理过程。对呼吸困难和呼吸暂停者，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，静脉注射呼吸兴奋剂，呼吸困难和暂停者给予气管插管呼吸机辅助呼吸同时送住EICU，患者有谵妄甚至过激行为，呼吸顺畅者可选择适量镇静剂如安定10mg静注或肌注。 3.1.2临床上催吐洗胃，及时催吐、洗胃，若不能经口腔插管则选择往鼻腔插管。洗胃用温开水为清洗液，用量约为5000～10000ml；以清洗干净为适宜。不仅可减少酒精的吸收，而且能减轻病人的各种症状，促使患者神志恢复清醒。病人呕吐有咖啡样物或洗胃有大量咖啡样物排出时，采取護胃措施如奥美拉唑40mg静注等。绝大部分在0.5～4h清醒，越早施行越有利于病人康复。
3.1.3建静脉通路。按医嘱尽快使用纳洛酮 静脉留置针，迅速建立1-2条静脉通道。医嘱按酒精中毒不同程度给纳络酮，纳洛酮为纯阿片受体拮抗剂，是一种安全性高，不良反应小的药物，可使血中乙醇含量明显下降，使患者快速清醒。常用于催醒和解除因乙醇中毒引起的昏迷，也可以减轻脑水肿，改善脑代谢[3]。用纳洛酮0.8mg静推，15～30min重复1次，可重复2～3次；催醒过程中随时与患者对话，直至患者言语清晰，准确对答为止[4]。应注意患者应用纳洛酮后清醒的时间，若超过平均清醒时间或用后昏迷程度加深，要追问病史，是否存在其他情况（如颅内血肿等）及时对症处理。
3.2安全防护。患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。在护理乙醇中毒的患者时，做好患者的安全防护外，也做好自身的防护，防止伤害他人（包括医务人员）。
3.3注意保暖。醉酒患者全身血管扩张，散发大量热量，加上洗胃后患者感到寒冷，甚至出现寒战。此时应采取提高室温，加盖棉被等保暖措施，并补充能量。及时更换床单和衣服，防止受凉诱发其他疾病。
3.4心理护理。大多数醉酒患者清醒后常因饮酒入院有损面子或入院引致经济损失而后悔，同时又怕家人埋怨。醉酒后，家属易失去理智，“醉酒者的家属求治之心太急”稍有不顺心，就无辜伤害医护人员。护理人员要根据患者不同的心理情况及时与患者或陪护人员进行思想交流。良好的语言沟通、微笑服务是一剂良药，可减少不必要的伤害和纠纷。
3.5健康教育。在患者清醒及情绪稳定后向其及家属宣传醉酒的危害性。一次过量饮酒其危害不亚于一次轻型急性肝炎，经常过量则会导致乙醇性肝硬化。而酗酒多在晚餐发生，导致的严重后果是酒后驾车易造成交通事故，身心受伤甚至危及他人的生命。留观患者，履行告知义务，护士要及时向家属告知患者的病情，可能或潜在发生的并发症及治疗处理方法，教会患者及家属病情观察的相关知识。告诉患者留观代表病情需要继续观察，在治疗的过程中可能出现好转或恶化，一旦发生病情变化，要及时告知医生，采取措施，病情无缓解及时告知家属病重需住院治疗，以减少医疗纠纷的发生。
3.6完善各项记录，依法行医。急诊工作中一定要培养慎独精神，综合考虑病情，学习经验总结教训，严格依法行医。对于病情重又拒绝入院的患者，要向家属告知病情的严重性，同时在门诊病历及留观记录上记录告知的内容、病情的程度及可能发生的并发症，家属在病历及留观记录上签字。对于具有潜在纠纷的患者，我们一定要严格按照医疗操作程序行医，对患者来院时间、状态、抢救方法、护理措施及效果、病情转归都记录清楚。对风险较大的技术操作和患者转运检查中可能发生的风险应及时做好告知签字。完善各项记录，规避各种风险。
4小结
急诊具有高风险性，护理人员要具备扎实的专业理论知识，敏锐的观察力和准确的判断力，较强的分析和解决问题的能力，在提高自身医疗技术水平的基础上，要有主动服务意识。醉酒患者突然病情变化或突发意外、甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险，技术操作过程中的失误、疏忽，抢救药品的欠缺或使用错误，仪器突发故障及未履行告知、知情同意义务，语言不当等构成了风险因素。急诊醉酒患者虽然存在着很多潜在的风险，医护高度责任心，详细体检、认真观察、及时巡视、处理突发的病情变化，履行告知义务，完善必要检查、各项记录，很多风险是可以避免的。因此必须健全、落实护理规章制度、技术规程，培养医护人员的风险意识，提高风险识别能力，采取并实施有效的规避风险措施[5]。
参考文献
[1]章雪.醉酒患者的急救与护理[J].中国误诊学杂志，2011，11（29）：7215
[2]邓红艳.二级医院急诊留观患者潜在的风险及对策[J].中华全科医学，2011，9[8]：1304-1305
[3]黄朝芬，王云甫，何国愿等.纳络酮对大鼠局灶性脑缺血后海马各C-Fos表达的影响[J].中国急救医学，2002，22[12]：7273
[4]钟小晶，林瑞琼.醉酒后颅脑外伤患者的急救护理[J].南方护理学报，2004，11（6）：41-42
[5]张淑芹.急诊患者护理风险管理的探讨[J].中国医药导报2007，4（34）：83