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【摘要】目的探究不同潮气量联合低水平PEEP对腹内高压老年患者呼吸和循环功能的影响。方法给予有创机械通气治疗的老年IAH患者33例，随机分为3组，每组11人。PEEP均设定为5CmH2O，潮气量分别为5ml/Kg、7ml/Kg、9ml/Kg，呼吸频率分别为20、17、14次/分，于通气2小时后检测血气分析、中心静脉压(CVP)，心率(HR)、平台压(PPLAT，cmH2O)、平均动脉压(MAP)，气道峰压(PPEAK，cmH2O)。结果1.与I、II组比较，III组的MAP值降低（P＜0.01），III组较通气前MAP值下降（P＜0.01）；HR三组与通气前比较均下降，三组间资料无差异；与I、II组比较，III组的CVP值升高（P＜0.01），III组较通气前CVP值升高（P＜0.01）。2.与I、II组比较，III组的PPLAT值升高（P＜0.01）；与I、II组比较，III组的PPEAK值升高（P＜0.01），SpO2三组与通气前比较均上升（P＜0.01），三组间资料无差异（P﹥0.05）；PaCO2值II、III组与通气前比较均下降（P＜0.01）；PaCO2值I组与通气前比较升高（P＜0.01）；PaO2三组与通气前比较均上升（P＜0.01），组间资料无差异（P﹥0.05）。结论采用小潮气量(7ml/Kg)配合低水平PEEP对于老年腹内高压患者安全有效。
【关键词】潮气量；低水平PEEP；腹内高压；血流动力
腹内高压（IAH）是危重病患者易于发生的一种非常严重、复杂而且较普遍的综合症[1]。对于需要机械通气的IAH老年患者，机械通气是腹内压增高的危险因素之一[2]，本研究旨在观察IAH下小潮气量联合低水平PEEP对老年患者呼吸及循环功能的影响。
1研究分析
1.1研究对象选择2009年12月至2010年12月期间入住ICU科并接受机械通气治疗的60岁以上老年患者，腹内压大于12mmHg者共计33例，平均年龄69.2岁，体重平均64.5kg，男25例，女9例，均为伴发急性呼吸窘迫综合征需呼吸机治疗者，其中原发病为急性化脓性胆囊炎14例，急性胰腺炎9例，胸腹联合伤4例，肝癌切除术1例，双下肢离断术3例，结肠癌切除术2例，排除患有有严重脑血管疾病及COPD者。
1.2诊断标准及分组所有病例符合国际腹腔隔室综合症协会提出的IAP≥12mmHg标准[3]。有创IAH并ARDS行机械通气治疗的老年IAH患者33例，随机分为3组，每组11人。组间年龄、性别、体重无统计学差异（p﹥0.05），给予充分镇静，呼吸模式为容量控制加PEEP（5CmH2O），吸氧浓度55%~60%，潮气量分别为5ml/Kg、7ml/Kg、9ml/Kg，呼吸频率分别为20、17、14次/分，于机械通气前及2小时后检测血气分析、CVP、HR、MAP。
1.3测量方法及统计学分析测量采用间接膀胱测量腹内压法[4]，使用德国产MAQUET呼吸机测量CVP，HR、MAP，PPLAT，PPEAK，使用GEM血气分析仪测量血气。应用SPSS12.0软件进行统计学分析，同组不同时段比较采用t检验，三组资料比较采用方差分析及q检验，P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1血流动力学变化与I、II组比较，III组的MAP值降低（P＜0.01），III组较通气前MAP值下降（P＜0.01）；HR三组与通气前比较均下降，组间资料无差异；与I、II组比较，III组的CVP值升高（P＜0.01），III组较通气前CVP值升高（P＜0.01）。
2.2三组血气指标及气道压变化与I、II组比较，III组的PPLAT值及PPEAK值升高（P＜0.01）；SpO2三组与通气前比较均上升（P＜0.01），组间资料无差异（P﹥0.05）；PaCO2值II、III组与通气前比较均下降；PaCO2值I组与通气前比较升高（P＜0.01）；PaO2三组与通气前比较均上升（P＜0.01），组间资料无差异（P﹥0.05）。
3讨论
IAH的产生有炎性细胞、细胞因子、炎症介质的参与，这与ARDS产生机制相似，因此IAH合并ARDS需要呼吸机支持的老年病人在ICU并不少见。IAH也通过多种机制对ARDS患者的呼吸功能产生影响[5]，机械通气也是腹内压增高的危险因素，大潮气量与PEEP等因素可使腹内压增高[2]，故使用呼吸机时应注意避免不利因素互相影响。
我们研究了IAH老年患者在较低PEEP时不同潮气量下呼吸功能及血流动力指标，小潮气量(7ml/Kg)不仅有更好的血流动力学表现，且降低气道压，增加通气效率，呼吸功能得到良好的改善。采用潮气量达9ml/Kg时，通气良好，但是血流动力影响较大，而潮气量在5ml/Kg时血流动力指标无不利影响，但呼吸功能改善不佳。影响因素考虑如下：小潮气量加低PEEP可能避免常规机械通气对胸腔压、腹内压的不良影响以及不利的相互作用，可降低气道压，同时避免肺泡萎陷，减少机械通气的剪切伤，较少影响左右心室负荷，对心输出量的不利影响减少。
总之，对于老年腹内高压患者，我们认为采用小潮气量通气配合低水平PEEP安全有效，是一种值得关注探讨的有益的通气策略。
参考文献
[1]Kimball EJ, Rollins MD, Mone MC, et al. Survey of intensive care physicians on the recognition and management of intra-abdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome[J]. Crit Care Med 2006:2334-2340
[2]Jamili AT, Jeanette JJL, Telma A, et al. Interaction between intra-abdominal pressure and positive-end expiratory pressure[J]. Clinics,2009:64(2): 105-112
[3]De Waele, Hoste E, Malbrain ML. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome a crtical analysis[J]. Critical Care,2006, 10:R51
[4]马静, 陈华文, 吴雷等, 产后大出血腹内高压与急性肾功能衰竭的关系[J]. 中华急诊医学杂志,2009:18（12）:1330-1331
[5]Patel A, Lall CG, Jennings SG et al. Abdominal compartment syndrome[J]. A J R, 2007:189,1037-1043
基金项目：湖北省科研基金支持项目（JX4B11）
【关键词】潮气量；低水平PEEP；腹内高压；血流动力
腹内高压（IAH）是危重病患者易于发生的一种非常严重、复杂而且较普遍的综合症[1]。对于需要机械通气的IAH老年患者，机械通气是腹内压增高的危险因素之一[2]，本研究旨在观察IAH下小潮气量联合低水平PEEP对老年患者呼吸及循环功能的影响。
1研究分析
1.1研究对象选择2009年12月至2010年12月期间入住ICU科并接受机械通气治疗的60岁以上老年患者，腹内压大于12mmHg者共计33例，平均年龄69.2岁，体重平均64.5kg，男25例，女9例，均为伴发急性呼吸窘迫综合征需呼吸机治疗者，其中原发病为急性化脓性胆囊炎14例，急性胰腺炎9例，胸腹联合伤4例，肝癌切除术1例，双下肢离断术3例，结肠癌切除术2例，排除患有有严重脑血管疾病及COPD者。
1.2诊断标准及分组所有病例符合国际腹腔隔室综合症协会提出的IAP≥12mmHg标准[3]。有创IAH并ARDS行机械通气治疗的老年IAH患者33例，随机分为3组，每组11人。组间年龄、性别、体重无统计学差异（p﹥0.05），给予充分镇静，呼吸模式为容量控制加PEEP（5CmH2O），吸氧浓度55%~60%，潮气量分别为5ml/Kg、7ml/Kg、9ml/Kg，呼吸频率分别为20、17、14次/分，于机械通气前及2小时后检测血气分析、CVP、HR、MAP。
1.3测量方法及统计学分析测量采用间接膀胱测量腹内压法[4]，使用德国产MAQUET呼吸机测量CVP，HR、MAP，PPLAT，PPEAK，使用GEM血气分析仪测量血气。应用SPSS12.0软件进行统计学分析，同组不同时段比较采用t检验，三组资料比较采用方差分析及q检验，P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1血流动力学变化与I、II组比较，III组的MAP值降低（P＜0.01），III组较通气前MAP值下降（P＜0.01）；HR三组与通气前比较均下降，组间资料无差异；与I、II组比较，III组的CVP值升高（P＜0.01），III组较通气前CVP值升高（P＜0.01）。
2.2三组血气指标及气道压变化与I、II组比较，III组的PPLAT值及PPEAK值升高（P＜0.01）；SpO2三组与通气前比较均上升（P＜0.01），组间资料无差异（P﹥0.05）；PaCO2值II、III组与通气前比较均下降；PaCO2值I组与通气前比较升高（P＜0.01）；PaO2三组与通气前比较均上升（P＜0.01），组间资料无差异（P﹥0.05）。
3讨论
IAH的产生有炎性细胞、细胞因子、炎症介质的参与，这与ARDS产生机制相似，因此IAH合并ARDS需要呼吸机支持的老年病人在ICU并不少见。IAH也通过多种机制对ARDS患者的呼吸功能产生影响[5]，机械通气也是腹内压增高的危险因素，大潮气量与PEEP等因素可使腹内压增高[2]，故使用呼吸机时应注意避免不利因素互相影响。
我们研究了IAH老年患者在较低PEEP时不同潮气量下呼吸功能及血流动力指标，小潮气量(7ml/Kg)不仅有更好的血流动力学表现，且降低气道压，增加通气效率，呼吸功能得到良好的改善。采用潮气量达9ml/Kg时，通气良好，但是血流动力影响较大，而潮气量在5ml/Kg时血流动力指标无不利影响，但呼吸功能改善不佳。影响因素考虑如下：小潮气量加低PEEP可能避免常规机械通气对胸腔压、腹内压的不良影响以及不利的相互作用，可降低气道压，同时避免肺泡萎陷，减少机械通气的剪切伤，较少影响左右心室负荷，对心输出量的不利影响减少。
总之，对于老年腹内高压患者，我们认为采用小潮气量通气配合低水平PEEP安全有效，是一种值得关注探讨的有益的通气策略。
参考文献
[1]Kimball EJ, Rollins MD, Mone MC, et al. Survey of intensive care physicians on the recognition and management of intra-abdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome[J]. Crit Care Med 2006:2334-2340
[2]Jamili AT, Jeanette JJL, Telma A, et al. Interaction between intra-abdominal pressure and positive-end expiratory pressure[J]. Clinics,2009:64(2): 105-112
[3]De Waele, Hoste E, Malbrain ML. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome a crtical analysis[J]. Critical Care,2006, 10:R51
[4]马静, 陈华文, 吴雷等, 产后大出血腹内高压与急性肾功能衰竭的关系[J]. 中华急诊医学杂志,2009:18（12）:1330-1331
[5]Patel A, Lall CG, Jennings SG et al. Abdominal compartment syndrome[J]. A J R, 2007:189,1037-1043
基金项目：湖北省科研基金支持项目（JX4B11）