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鼻唇沟是颊部与鼻唇部分界的解剖标志，它随机体老化而逐渐变深，是中面部老化的显著特征。鼻唇沟皱纹的治疗仍然是面部老化综合征治疗中一个尚未解决的难题。目前主要问题是如何用理想的技术得到长期持久的效果，并且能减少复发。本文就鼻唇沟年轻化治疗的研究进展综述如下。
1 鼻唇沟应用解剖
鼻唇沟位于鼻翼、颊和上唇的结合线处，向下向外弯曲，逐渐消失在口角外下方。
1.1 鼻唇沟逐层解剖
1.1.1皮肤层：在鼻唇沟内外侧，皮肤的厚度无显著差异。
1.1.2脂肪层：鼻唇沟两侧的脂肪量差异明显，鼻唇沟内侧结构致密，脂肪含量偏少；而鼻唇沟外侧结构疏松，皮下脂肪较多且突出[1]。有学者认为存在鼻唇沟脂肪体，位于颊脂肪的上部并与下颌脂肪重叠[2]。对于鼻唇沟形成影响较大的颧脂肪垫位于面中部皮下脂肪层的上界，下睑眼轮匝肌眶部前方，其内界可到达鼻唇沟、上唇及口角，下界可到达下颌缘，外界达耳屏前，形成一个近似倒三角形结构[3]。
1.1.3纤维连接：鼻唇沟有明显的纤维连接，弹性大，长1～2cm，厚约5mm，其纤维松散包绕脂肪颗粒。这些纤维连接即颊上颌韧带，使鼻唇沟在笑时加重。鼻唇沟内侧纤维丰富，对皮肤、肌肉粘膜连接悬吊力较大。鼻唇沟外侧纤维成分较少，纤维稀疏，对于皮肤肌肉等连接悬吊力较小。
1.1.4表情肌：与鼻唇沟相关的表情肌有提上唇鼻翼肌、上唇提 肌、颧小肌、颧大肌、提口角肌。解剖中牵拉颧大肌和提上唇鼻翼肌的外侧部分，可直接使鼻唇沟加深。而牵拉颧小肌、提上唇肌、提口角肌、颧大肌、提上唇鼻翼肌的内侧部分，则通过使上唇上提而加深鼻唇沟。
1.2 鼻唇沟区域的血供：鼻唇沟区域的血供很丰富，该区血供主要来源可分为四种类型：①以面动脉为主；②以眶下动脉为主；③以面横动脉为主；④以眶下动脉、面横动脉、面动脉、内眦动脉等混合而成的多源性血供。其中内眦动脉于鼻翼处分支进入鼻唇沟上1/4区。面动脉的延续则经鼻唇沟深面分支进入皮下，上唇动脉在唇外近鼻翼处有分支进入鼻唇沟区[4]。
1.3 鼻唇沟区的神经：面神经颧支、颊支、下颌缘支及面横动脉、腮腺导管均走行在SMAS深面。颊支穿行于颊脂肪垫、咬肌等。颧支穿行于腮腺、咬肌筋膜、颊脂肪垫、颧大肌等，最后于颊支汇合于颧大肌深面，支配颧小肌、提上唇肌、眼轮匝肌等[5]。
1.4 蜗轴：又称“口角轴”（modiolus），是指诸多肌肉环绕口角并向口角旁的一点汇聚、互相交织，最后形成一致密、可活动的纤维肌性团块[6]。年轻时它显得短且张力较大，老年时则降低、变长。蜗轴与鼻唇沟的关系密切，鼻唇沟呈凸形时蜗轴比较浅，呈凹形时蜗轴较明显。
2 鼻唇沟老化因素及形成机制
鼻唇沟皱褶加深是面部老化的重要表现之一，鼻唇沟的形成机制比较复杂，与很多因素有关，如：①皮肤衰老、变薄，缺乏弹力纤维，由于重力作用被拉长；②面部脂肪层的老化明显快于SMAS肌肉及骨组织层，脂肪层体积的增加将会使得衰老形态放大[7]；③颧弓韧带、皮肤、咬肌韧带因衰老缺乏弹性，松弛以及重力作用被拉长；④鼻唇沟外上方与内下方组织结构的差别：外上方疏松，内下方致密；⑤长期反复的表情肌运动，皮肤、颧部脂肪垫与表浅肌肉腱膜系统、表情肌之间产生剪切应力，皮肤与皮下组织产生向下的相对位移；⑥上颌骨发育不良，上唇组织后缩使鼻唇沟明显。此外体位的变化会导致鼻唇沟形态的变化。卧位较之于坐位时鼻唇沟的程度会明显减轻或消失。
3 分类
4 测量方法
以往鼻唇沟的分度大多根据摄影图片做出的评价，受灯光、化妆及患者体位的影响大[11]。3D彩点立体摄影[12]测量技术评估鼻唇沟容积，快速、无创、客观、无不适，为面部手术操作提供了客观的评估手段。
5 治疗方法
5.1组织填充：常用的填充材料有化学合成材料，胶原蛋白、自体脂肪组织、筋膜组织等。
5.1.1膨体聚四氟乙烯填充：膨体聚四氟乙烯（expanded polite trafluoroethylene，ePTFE）有稳定的化学性质以及特有的多孔超微结构，是理想的填充材料[13]。但ePTFE极易吸附杂质贮留于其内部微孔之中，使其丧失了良好的组织相容性，可引起组织的排异反应，造成手术的失败。
5.1.2透明质酸填充：透明质酸是细胞外基质的主要成分，交联形式的透明质酸可以更长时间抵抗降解。透明质酸安全、可靠，并发症的发生率只有5%[14]，主要包括注射部位的青紫、红斑、疼痛和瘙痒[15]。这些轻微的不良反应通常消除很快而且不留后遗症。少部分患者可有局部硬结，持续时间不会超过2周[9]。明显的血管并发症大多严重而持久，与血管内注射，血管外部压迫，血管损伤，血管痉挛有关[16]。最严重的早期并发症是组织坏死。一旦这种不良反应发生，可使用热的2%硝酸甘油膏扩张血管，按摩并应用透明质酸酶治疗[17]。
5.1.3聚左旋乳酸填充：聚左旋乳酸（Poly-l-lactic acid，PLLA）是一种合成的与人体相容的聚合物，能自动被人体分解代谢，使用前无需皮肤过敏测试[18]。注射入体内后能够刺激机体胶原蛋白的形成，皮肤纤维化，而渐进性的改善面部皱纹及凹陷[19]。注射层次为骨膜上方及真皮深层及皮下组织，可用于治疗面部脂肪萎缩[18]，鼻唇沟形态缺陷及面部其他皱纹。治疗效果可维持到术后30～40个月[20]，但是其起效较其他填充材料慢。轻微的并发症有水肿、血肿和充血反应。也有报道称其可引起巨细胞肉芽肿反应，在3年内可自行缓解[21]。
5.1.4胶原蛋白填充：胶原蛋白具有抗原性，有3%～5%的人群发生过敏反应、结节性肉芽肿等并发症，故注射前需做过敏试验；且胶原在组织中容易被吸收，一般注射后3个月内需再注射。
5.1.5自体脂肪颗粒注射填充：自体脂肪颗粒填充鼻唇沟在术后3～4个月的近期效果显著，但在随后的5～8个月，这种改善逐渐减弱。大多数患者在术后9～14个月治疗效果仍在减退，只有3%～4%的患者治疗效果维持超过14个月。所以自体脂肪颗粒注射填充沟只对短期治疗有效[22]。 5.1.6游离SMAS瓣填充：本手术方法采用SMAS悬吊固定，将修剪后游离的SMAS瓣填充于较深的鼻唇沟，既提升下垂的面颊部又矫治了较深的鼻唇沟[23]。SMAS为筋膜组织，组织坚韧而富于弹性，移植后易于成活，抗感染能力强；而且面部血运丰富，游离瓣虽然较小却也极易成活。
5.1.7脱细胞真皮基质医用补片[24]及可吸收线鼻唇沟填充[25]。
5.2 颧脂肪垫提升：由于退行性变和重力作用使颧脂肪垫向前下移位的，加深了鼻唇沟。因此，在行面部年轻化治疗手术时，需要同时处理颧脂肪垫[2，26]。Newman[27]研究发现颧、颊部脂肪组织垫悬吊提升行面部除皱术更加安全、可靠。颧脂肪垫提升往往合并其他技术。
5.2.1经皮肤入路矫正睑袋联合弹力线中面部提升术：在行下睑袋矫正术的同时，利用弹力线悬吊提升颧脂肪垫，是以微创的方法使患者获得了年轻化的效果[28]。但在颞部切口穿出悬吊线打结及缝合切口时，勿将毛发带入切口及线孔，以免引发切口不愈合及局部感染而形成瘢痕[29]。
5.2.2颧脂肪垫悬吊联合皮瓣递进减张法行面中下部除铍术：该方法除了将颧脂肪垫向后、上两个方向拉紧外，还将广泛分离的皮瓣通过递进减张的方法向切口方向逐渐舒平拉紧，不仅能使皮肤切口无张力缝合，还加强浅化鼻唇沟、面颈部皮肤提紧的作用，获得显著效果[30]。
5.2.3颧脂肪垫悬吊辅以SMAS折叠：颧脂肪垫悬吊技术辅以SMAS折叠术[31]，在行颊部耳前SMAS折叠的同时将下垂的颧脂垫缝线悬吊于耳前筋膜，使老化中面部维持长期的提升效果。效果维持时间长，恢复期短，无面神经损伤等严重并发症。
5.3 SMAS筋膜瓣双重悬吊：在“S”除皱术[32]的基础上改进了方法，将预制的SMAS筋膜瓣边缘折叠后，向上、向外固定于颧弓表面软组织，耳前SMAS筋膜瓣固定于耳前颧弓上方的颞深筋膜上，形成向上、向外的上提力量；去除颞部及耳前多余皮肤并缝合固定。此技术创口小且隐蔽，针对性强，适合于不愿接受大创口面部除皱术或只有面中部软组织老化的患者[33]。
5.4埋置导引缝合法：该方法通过口内切口将此区域潜行分离，采用埋置导引缝合器，行埋置导引缝合，将鼻唇沟外侧表浅肌肉腱膜系统筋膜松垂部向其内侧紧张部缝合，重建鼻唇沟基底部的力学平衡，可获得良好效果[34]。
5.5抽吸离断法鼻唇沟平整术：采取先去除多余的下垂的脂肪组织后，充分离断颊上颌韧带，使鼻唇沟区的皮肤与深层的链接得到充分释放，再通过术后的包扎使皮肤粘连在合适的SMAS位置防止术后再次下垂，从而取得了有效稳定的术后效果[1]。也有单纯吸脂法矫正鼻唇沟及口角下、口角外下脂肪垂袋的报道[35]，以及脂肪抽吸鼻唇沟外侧的颊部脂肪，再行鼻唇沟皮下分离，最后将自体脂肪纯化后植入分离层次的报道[36]。
6 展望
鼻唇沟年轻化治疗目前较推崇的方法为注射填充。该方法操作简便，痛苦小，恢复快，组织相容性好，并发症轻微，术后短期效果显著。但受组织材料生物降解、吸收等因素的影响，无法长期维持满意形态，且需重复注射，费用高。其次，能从鼻唇沟加深的解剖结构上入手的一些手术操作可获得确切的鼻唇沟年轻化治疗效果。所以，寻求长效稳定的组织填充物及利用微创技术恢复鼻唇沟年轻状态下的结构特征将成为未来研究的重点。
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[收稿日期]2012-04-20 [修回日期]2012-06-06
编辑/李阳利
1 鼻唇沟应用解剖
鼻唇沟位于鼻翼、颊和上唇的结合线处，向下向外弯曲，逐渐消失在口角外下方。
1.1 鼻唇沟逐层解剖
1.1.1皮肤层：在鼻唇沟内外侧，皮肤的厚度无显著差异。
1.1.2脂肪层：鼻唇沟两侧的脂肪量差异明显，鼻唇沟内侧结构致密，脂肪含量偏少；而鼻唇沟外侧结构疏松，皮下脂肪较多且突出[1]。有学者认为存在鼻唇沟脂肪体，位于颊脂肪的上部并与下颌脂肪重叠[2]。对于鼻唇沟形成影响较大的颧脂肪垫位于面中部皮下脂肪层的上界，下睑眼轮匝肌眶部前方，其内界可到达鼻唇沟、上唇及口角，下界可到达下颌缘，外界达耳屏前，形成一个近似倒三角形结构[3]。
1.1.3纤维连接：鼻唇沟有明显的纤维连接，弹性大，长1～2cm，厚约5mm，其纤维松散包绕脂肪颗粒。这些纤维连接即颊上颌韧带，使鼻唇沟在笑时加重。鼻唇沟内侧纤维丰富，对皮肤、肌肉粘膜连接悬吊力较大。鼻唇沟外侧纤维成分较少，纤维稀疏，对于皮肤肌肉等连接悬吊力较小。
1.1.4表情肌：与鼻唇沟相关的表情肌有提上唇鼻翼肌、上唇提 肌、颧小肌、颧大肌、提口角肌。解剖中牵拉颧大肌和提上唇鼻翼肌的外侧部分，可直接使鼻唇沟加深。而牵拉颧小肌、提上唇肌、提口角肌、颧大肌、提上唇鼻翼肌的内侧部分，则通过使上唇上提而加深鼻唇沟。
1.2 鼻唇沟区域的血供：鼻唇沟区域的血供很丰富，该区血供主要来源可分为四种类型：①以面动脉为主；②以眶下动脉为主；③以面横动脉为主；④以眶下动脉、面横动脉、面动脉、内眦动脉等混合而成的多源性血供。其中内眦动脉于鼻翼处分支进入鼻唇沟上1/4区。面动脉的延续则经鼻唇沟深面分支进入皮下，上唇动脉在唇外近鼻翼处有分支进入鼻唇沟区[4]。
1.3 鼻唇沟区的神经：面神经颧支、颊支、下颌缘支及面横动脉、腮腺导管均走行在SMAS深面。颊支穿行于颊脂肪垫、咬肌等。颧支穿行于腮腺、咬肌筋膜、颊脂肪垫、颧大肌等，最后于颊支汇合于颧大肌深面，支配颧小肌、提上唇肌、眼轮匝肌等[5]。
1.4 蜗轴：又称“口角轴”（modiolus），是指诸多肌肉环绕口角并向口角旁的一点汇聚、互相交织，最后形成一致密、可活动的纤维肌性团块[6]。年轻时它显得短且张力较大，老年时则降低、变长。蜗轴与鼻唇沟的关系密切，鼻唇沟呈凸形时蜗轴比较浅，呈凹形时蜗轴较明显。
2 鼻唇沟老化因素及形成机制
鼻唇沟皱褶加深是面部老化的重要表现之一，鼻唇沟的形成机制比较复杂，与很多因素有关，如：①皮肤衰老、变薄，缺乏弹力纤维，由于重力作用被拉长；②面部脂肪层的老化明显快于SMAS肌肉及骨组织层，脂肪层体积的增加将会使得衰老形态放大[7]；③颧弓韧带、皮肤、咬肌韧带因衰老缺乏弹性，松弛以及重力作用被拉长；④鼻唇沟外上方与内下方组织结构的差别：外上方疏松，内下方致密；⑤长期反复的表情肌运动，皮肤、颧部脂肪垫与表浅肌肉腱膜系统、表情肌之间产生剪切应力，皮肤与皮下组织产生向下的相对位移；⑥上颌骨发育不良，上唇组织后缩使鼻唇沟明显。此外体位的变化会导致鼻唇沟形态的变化。卧位较之于坐位时鼻唇沟的程度会明显减轻或消失。
3 分类
4 测量方法
以往鼻唇沟的分度大多根据摄影图片做出的评价，受灯光、化妆及患者体位的影响大[11]。3D彩点立体摄影[12]测量技术评估鼻唇沟容积，快速、无创、客观、无不适，为面部手术操作提供了客观的评估手段。
5 治疗方法
5.1组织填充：常用的填充材料有化学合成材料，胶原蛋白、自体脂肪组织、筋膜组织等。
5.1.1膨体聚四氟乙烯填充：膨体聚四氟乙烯（expanded polite trafluoroethylene，ePTFE）有稳定的化学性质以及特有的多孔超微结构，是理想的填充材料[13]。但ePTFE极易吸附杂质贮留于其内部微孔之中，使其丧失了良好的组织相容性，可引起组织的排异反应，造成手术的失败。
5.1.2透明质酸填充：透明质酸是细胞外基质的主要成分，交联形式的透明质酸可以更长时间抵抗降解。透明质酸安全、可靠，并发症的发生率只有5%[14]，主要包括注射部位的青紫、红斑、疼痛和瘙痒[15]。这些轻微的不良反应通常消除很快而且不留后遗症。少部分患者可有局部硬结，持续时间不会超过2周[9]。明显的血管并发症大多严重而持久，与血管内注射，血管外部压迫，血管损伤，血管痉挛有关[16]。最严重的早期并发症是组织坏死。一旦这种不良反应发生，可使用热的2%硝酸甘油膏扩张血管，按摩并应用透明质酸酶治疗[17]。
5.1.3聚左旋乳酸填充：聚左旋乳酸（Poly-l-lactic acid，PLLA）是一种合成的与人体相容的聚合物，能自动被人体分解代谢，使用前无需皮肤过敏测试[18]。注射入体内后能够刺激机体胶原蛋白的形成，皮肤纤维化，而渐进性的改善面部皱纹及凹陷[19]。注射层次为骨膜上方及真皮深层及皮下组织，可用于治疗面部脂肪萎缩[18]，鼻唇沟形态缺陷及面部其他皱纹。治疗效果可维持到术后30～40个月[20]，但是其起效较其他填充材料慢。轻微的并发症有水肿、血肿和充血反应。也有报道称其可引起巨细胞肉芽肿反应，在3年内可自行缓解[21]。
5.1.4胶原蛋白填充：胶原蛋白具有抗原性，有3%～5%的人群发生过敏反应、结节性肉芽肿等并发症，故注射前需做过敏试验；且胶原在组织中容易被吸收，一般注射后3个月内需再注射。
5.1.5自体脂肪颗粒注射填充：自体脂肪颗粒填充鼻唇沟在术后3～4个月的近期效果显著，但在随后的5～8个月，这种改善逐渐减弱。大多数患者在术后9～14个月治疗效果仍在减退，只有3%～4%的患者治疗效果维持超过14个月。所以自体脂肪颗粒注射填充沟只对短期治疗有效[22]。 5.1.6游离SMAS瓣填充：本手术方法采用SMAS悬吊固定，将修剪后游离的SMAS瓣填充于较深的鼻唇沟，既提升下垂的面颊部又矫治了较深的鼻唇沟[23]。SMAS为筋膜组织，组织坚韧而富于弹性，移植后易于成活，抗感染能力强；而且面部血运丰富，游离瓣虽然较小却也极易成活。
5.1.7脱细胞真皮基质医用补片[24]及可吸收线鼻唇沟填充[25]。
5.2 颧脂肪垫提升：由于退行性变和重力作用使颧脂肪垫向前下移位的，加深了鼻唇沟。因此，在行面部年轻化治疗手术时，需要同时处理颧脂肪垫[2，26]。Newman[27]研究发现颧、颊部脂肪组织垫悬吊提升行面部除皱术更加安全、可靠。颧脂肪垫提升往往合并其他技术。
5.2.1经皮肤入路矫正睑袋联合弹力线中面部提升术：在行下睑袋矫正术的同时，利用弹力线悬吊提升颧脂肪垫，是以微创的方法使患者获得了年轻化的效果[28]。但在颞部切口穿出悬吊线打结及缝合切口时，勿将毛发带入切口及线孔，以免引发切口不愈合及局部感染而形成瘢痕[29]。
5.2.2颧脂肪垫悬吊联合皮瓣递进减张法行面中下部除铍术：该方法除了将颧脂肪垫向后、上两个方向拉紧外，还将广泛分离的皮瓣通过递进减张的方法向切口方向逐渐舒平拉紧，不仅能使皮肤切口无张力缝合，还加强浅化鼻唇沟、面颈部皮肤提紧的作用，获得显著效果[30]。
5.2.3颧脂肪垫悬吊辅以SMAS折叠：颧脂肪垫悬吊技术辅以SMAS折叠术[31]，在行颊部耳前SMAS折叠的同时将下垂的颧脂垫缝线悬吊于耳前筋膜，使老化中面部维持长期的提升效果。效果维持时间长，恢复期短，无面神经损伤等严重并发症。
5.3 SMAS筋膜瓣双重悬吊：在“S”除皱术[32]的基础上改进了方法，将预制的SMAS筋膜瓣边缘折叠后，向上、向外固定于颧弓表面软组织，耳前SMAS筋膜瓣固定于耳前颧弓上方的颞深筋膜上，形成向上、向外的上提力量；去除颞部及耳前多余皮肤并缝合固定。此技术创口小且隐蔽，针对性强，适合于不愿接受大创口面部除皱术或只有面中部软组织老化的患者[33]。
5.4埋置导引缝合法：该方法通过口内切口将此区域潜行分离，采用埋置导引缝合器，行埋置导引缝合，将鼻唇沟外侧表浅肌肉腱膜系统筋膜松垂部向其内侧紧张部缝合，重建鼻唇沟基底部的力学平衡，可获得良好效果[34]。
5.5抽吸离断法鼻唇沟平整术：采取先去除多余的下垂的脂肪组织后，充分离断颊上颌韧带，使鼻唇沟区的皮肤与深层的链接得到充分释放，再通过术后的包扎使皮肤粘连在合适的SMAS位置防止术后再次下垂，从而取得了有效稳定的术后效果[1]。也有单纯吸脂法矫正鼻唇沟及口角下、口角外下脂肪垂袋的报道[35]，以及脂肪抽吸鼻唇沟外侧的颊部脂肪，再行鼻唇沟皮下分离，最后将自体脂肪纯化后植入分离层次的报道[36]。
6 展望
鼻唇沟年轻化治疗目前较推崇的方法为注射填充。该方法操作简便，痛苦小，恢复快，组织相容性好，并发症轻微，术后短期效果显著。但受组织材料生物降解、吸收等因素的影响，无法长期维持满意形态，且需重复注射，费用高。其次，能从鼻唇沟加深的解剖结构上入手的一些手术操作可获得确切的鼻唇沟年轻化治疗效果。所以，寻求长效稳定的组织填充物及利用微创技术恢复鼻唇沟年轻状态下的结构特征将成为未来研究的重点。
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[收稿日期]2012-04-20 [修回日期]2012-06-06
编辑/李阳利