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摘要：高血压脑出血（HICH）是临床常见的高血压并发症，约占住院卒中患者的10%～30%，致残率和病死率都很高。临床上加强对HICH患者进行早期血压管理，有助于帮助患者减轻病痛，提高生活质量，本文对高血压脑出血患者早期血压管理展开研究。
关键词：高血压脑出血 血压管理 护理
高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage.HICH）主要是因为高血压小动脉硬化，血管破裂引起的脑实质内自发性出血，该病起病骤急、致残率及死亡率高[1]。急剧升高的血压可导致患者血肿增大，甚至再出血。尽早开始强化降压是减少血肿增大，防止再出血的关键。
1.早期血压管理的现状
1.1 早期血压管理的时间界定
有研究显示HICH患者术后24～48h为颅内再出血发生的高峰期，95%的病人会在术后6～8h内出现较大血压波动。收缩压较高的患者入院后 24 h内的收缩压 BPV（血压标准差SD、变异系数CV、最大-最小差值Max-Min）与90d临床预后相关，并且变异性越大，预后越差，这种差异在术后第6天时会逐渐缩小[2]。相关研究试验中一般强化降压的主张者也多赞同血压降低到目标值后继续维持至少一周。因此，HICH患者要关注发病7天尤其是发病24h内血压变化。
1.2 早期血压控制的参数界定
2010年美国心脏病协会/美国中风协会公布了脑出血降压治疗的推荐意见：高血压患者若收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压，目标血压为160/90mmHg或平均动脉压为110mmHg。2015年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA /ASA）联合发布了自发性颅内出血管理指南，该指南指出患者就诊时收缩压为150～200mmHg且无急性降压禁忌证的自发性脑出血患者，将收缩压迅速降至140mmHg是安全的，且可有效改善患者功能转归[3]。因此在临床上，根据患者基础血压将收缩压控制在140～160mmHg，可减轻急性期血肿增大，使血肿周围的水肿得到最大限度的保护，降低神经功能恶化风险。
1.3 早期血压管理的方法
血压升高可能是由于应激、体位不适、疼痛、烦躁、或者颅内压升高、高血压病史等原因所致。在排除影响血压波动相关因素后根据不同的降压方式可分为传统和强化降压两种方式。前者对收缩压<180mmHg的患者不予积极降压，对收缩压≥180mmHg的患者进行缓慢降压（第1个24 h内血压降幅≤20%），多倾向于选择温和、平稳、长效、个体化的降压药物如乌拉地尔，维持收缩压在160～180mmHg[4]。后者发病后立即实施控制血压的措施，一般选用起效迅速，半衰期短，利于随时调整剂量的降压药物如尼卡地平、硝普钠等。1h内将血压降至收缩压≤140mmHg，急性期过后可改用长效口服降压药维持收缩血压120～140mmHg至发病后第7天，避免血压过大波动。一项国外研究显示，出血性卒中24h收缩压每下降10mmHg，早期神经功能恶化危险性增加6%。因此，在降压的同时还应结合考虑其他因素，不应盲目地参照指南意见，应以控制血压大幅度波动、避免过分快速降压为原则。
2.早期血压管理的护理对策
2.1专人护理
鉴于高HICH患者急性期的生命体征对其颅内情况影响较大，关系患者后期的康复程度，因此对HICH患者急性期的病情观察，需要具有神经重症专业知识的护士进行专人护理。必要时成立多学科协作快速康复外科护理小组，对疑难病例护理定期查房、讨论，完善护理措施，使患者享受更专业、更人性化服务。
2.2 病情观察
对HICH患者病情严密的监测和细致的护理，是保障患者治疗效果、提高患者生存质量的重要措施。严密观察并记录患者意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度。持续动态监测血压，在关注收缩压、平均动脉压的同时，兼顾观察血压变异性（BPV=血压标准差/血压均数×100%），变异性越大，预后越差。
2.3血压监测的护理
针对HICH患者血压高波动大尤其是开颅手术后的病人，建议前3d～7d同时进行有创血压和无创血压监测，既可以监测到病人即时血压，还可以避免有创血压容易受外界影响的缺点。血压平稳后，可仅给与无创血压监测。在初始降压治疗的2h内每15 min 监测1次血压，在治疗2h后，目标血压相对平稳，每60min监测1次血压。根据血压随时调整给药速度，将收缩压控制在140-160mmHg。
2.4 早期用药的护理
参照《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》推荐标准，降压药物首选盐酸乌拉地尔静脉注射，部分患者血压难以控制则依次改用尼卡地平、硝普钠，血压平稳后可逐渐改为口服或鼻饲依那普利片。
应用降压药时，需使用微量输液泵，精确控制给药速度。药液有局部刺激性，谨防外渗，选择单独静脉通道进行泵入，溶液内不宜加入其他药品。泵入过程中加强血压监测，避免血压降低过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐等不良反应。
3.展望
HICH急性期的血压升高、变化是导致病人脑出血进一步增加的主要因素。早期通过平稳与持续地控制好血压可增加患者的临床获益。无论是传统降压理念还是强化降压方案，都应根据病人的年龄、病情、发病时间等因素来合理选择。目前关于高血压脑出血患者早期降压的方案在个体化、动态化方面较薄弱，仍需大样本的随机对照研究以及高级别的循证研究来提供证据支持。
参考文献：
[1]张钶，霍钢，王晓澍等.早期强化降压对高血压脑出血患者颅内血肿及水肿的影响[J].第三軍医大学学报，2016，38（07）：757-760.
[2]王琛，陈国芳，耿德勤等.急性脑出血血压变异性与90天临床预后的关系[J].中国临床研究，2016，29（8）：1067-1074.
[3]李蒙.刘锋昌.高血压脑出血急性期血压控制对再出血与预后的影[J]. 临床医学研究与实践，2016，1（21）：30-31.
[4]张春霞.多学科协作快速康复外科护理在高血压脑出血患者手术中的应用[J].医学理论与实践，2018，31（17）：2651-2652.
关键词：高血压脑出血 血压管理 护理
高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage.HICH）主要是因为高血压小动脉硬化，血管破裂引起的脑实质内自发性出血，该病起病骤急、致残率及死亡率高[1]。急剧升高的血压可导致患者血肿增大，甚至再出血。尽早开始强化降压是减少血肿增大，防止再出血的关键。
1.早期血压管理的现状
1.1 早期血压管理的时间界定
有研究显示HICH患者术后24～48h为颅内再出血发生的高峰期，95%的病人会在术后6～8h内出现较大血压波动。收缩压较高的患者入院后 24 h内的收缩压 BPV（血压标准差SD、变异系数CV、最大-最小差值Max-Min）与90d临床预后相关，并且变异性越大，预后越差，这种差异在术后第6天时会逐渐缩小[2]。相关研究试验中一般强化降压的主张者也多赞同血压降低到目标值后继续维持至少一周。因此，HICH患者要关注发病7天尤其是发病24h内血压变化。
1.2 早期血压控制的参数界定
2010年美国心脏病协会/美国中风协会公布了脑出血降压治疗的推荐意见：高血压患者若收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压，目标血压为160/90mmHg或平均动脉压为110mmHg。2015年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA /ASA）联合发布了自发性颅内出血管理指南，该指南指出患者就诊时收缩压为150～200mmHg且无急性降压禁忌证的自发性脑出血患者，将收缩压迅速降至140mmHg是安全的，且可有效改善患者功能转归[3]。因此在临床上，根据患者基础血压将收缩压控制在140～160mmHg，可减轻急性期血肿增大，使血肿周围的水肿得到最大限度的保护，降低神经功能恶化风险。
1.3 早期血压管理的方法
血压升高可能是由于应激、体位不适、疼痛、烦躁、或者颅内压升高、高血压病史等原因所致。在排除影响血压波动相关因素后根据不同的降压方式可分为传统和强化降压两种方式。前者对收缩压<180mmHg的患者不予积极降压，对收缩压≥180mmHg的患者进行缓慢降压（第1个24 h内血压降幅≤20%），多倾向于选择温和、平稳、长效、个体化的降压药物如乌拉地尔，维持收缩压在160～180mmHg[4]。后者发病后立即实施控制血压的措施，一般选用起效迅速，半衰期短，利于随时调整剂量的降压药物如尼卡地平、硝普钠等。1h内将血压降至收缩压≤140mmHg，急性期过后可改用长效口服降压药维持收缩血压120～140mmHg至发病后第7天，避免血压过大波动。一项国外研究显示，出血性卒中24h收缩压每下降10mmHg，早期神经功能恶化危险性增加6%。因此，在降压的同时还应结合考虑其他因素，不应盲目地参照指南意见，应以控制血压大幅度波动、避免过分快速降压为原则。
2.早期血压管理的护理对策
2.1专人护理
鉴于高HICH患者急性期的生命体征对其颅内情况影响较大，关系患者后期的康复程度，因此对HICH患者急性期的病情观察，需要具有神经重症专业知识的护士进行专人护理。必要时成立多学科协作快速康复外科护理小组，对疑难病例护理定期查房、讨论，完善护理措施，使患者享受更专业、更人性化服务。
2.2 病情观察
对HICH患者病情严密的监测和细致的护理，是保障患者治疗效果、提高患者生存质量的重要措施。严密观察并记录患者意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度。持续动态监测血压，在关注收缩压、平均动脉压的同时，兼顾观察血压变异性（BPV=血压标准差/血压均数×100%），变异性越大，预后越差。
2.3血压监测的护理
针对HICH患者血压高波动大尤其是开颅手术后的病人，建议前3d～7d同时进行有创血压和无创血压监测，既可以监测到病人即时血压，还可以避免有创血压容易受外界影响的缺点。血压平稳后，可仅给与无创血压监测。在初始降压治疗的2h内每15 min 监测1次血压，在治疗2h后，目标血压相对平稳，每60min监测1次血压。根据血压随时调整给药速度，将收缩压控制在140-160mmHg。
2.4 早期用药的护理
参照《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》推荐标准，降压药物首选盐酸乌拉地尔静脉注射，部分患者血压难以控制则依次改用尼卡地平、硝普钠，血压平稳后可逐渐改为口服或鼻饲依那普利片。
应用降压药时，需使用微量输液泵，精确控制给药速度。药液有局部刺激性，谨防外渗，选择单独静脉通道进行泵入，溶液内不宜加入其他药品。泵入过程中加强血压监测，避免血压降低过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐等不良反应。
3.展望
HICH急性期的血压升高、变化是导致病人脑出血进一步增加的主要因素。早期通过平稳与持续地控制好血压可增加患者的临床获益。无论是传统降压理念还是强化降压方案，都应根据病人的年龄、病情、发病时间等因素来合理选择。目前关于高血压脑出血患者早期降压的方案在个体化、动态化方面较薄弱，仍需大样本的随机对照研究以及高级别的循证研究来提供证据支持。
参考文献：
[1]张钶，霍钢，王晓澍等.早期强化降压对高血压脑出血患者颅内血肿及水肿的影响[J].第三軍医大学学报，2016，38（07）：757-760.
[2]王琛，陈国芳，耿德勤等.急性脑出血血压变异性与90天临床预后的关系[J].中国临床研究，2016，29（8）：1067-1074.
[3]李蒙.刘锋昌.高血压脑出血急性期血压控制对再出血与预后的影[J]. 临床医学研究与实践，2016，1（21）：30-31.
[4]张春霞.多学科协作快速康复外科护理在高血压脑出血患者手术中的应用[J].医学理论与实践，2018，31（17）：2651-2652.