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【摘要】 目的：探究高龄髋部骨折患者不同手术时机术后谵妄发生情况。方法：选取2015年7月-2018年7月本院收治的100例高龄髋部骨折患者，按照手术时机的不同将其分为对照组（骨折后48 h后进行手术治疗）和试验组（骨折后48 h内进行手术治疗），各50例。比较两组术后不同时间的谵妄发生程度、手术前后的血清谵妄活性标志物（IL-6、IL-8、TNF-α、NSE、S100B、BDNF）。结果：试验组术后1、3、5 d的谵妄程度均优于对照组（P<0.05）;术后1、3 d，试验组IL-6、IL-8、TNF-α、NSE、S100B、BDNF水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：高龄髋部骨折患者不同手术时机术后谵妄发生程度存在明显差异，应于高龄患者骨折后早期进行手术治疗。
【关键词】 高龄髋部骨折; 手术时机; 术后谵妄
【Abstract】 Objective：To explore the occurrence of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture at different operation opportunity.Method：A total of 100 elderly patients with hip fracture admitted to our hospital from July 2015 to July 2018 were selected.According to the different operation opportunity，they were divided into control group（surgical treatment 48 hours after fracture）and experimental group（surgical treatment within 48 hours after fracture），50 cases in each group.The occurrence of delirium at different time after operation，serum delirium active markers（IL-6，IL-8，TNF-α，NSE，S100B，BDNF）before and after operation between two groups were compared.Result：After operation 1，3 and 5 days，the delirium degree of experimental group were better than those of control group（P<0.05）.After operation 1 and 3 days，the levels of IL-6，IL-8，TNF-α，NSE，S100B and BDNF in experimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The postoperative delirium of elderly patients with hip fracture at different operation opportunity have obvious differences，and surgical treatment should be performed early after fracture.
【Key words】 Elderly patients with hip fracture; Operation opportunity; Postoperative delirium
First-author’s address：Shunde Second People’s Hospital of Foshan City，Foshan 528305，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.006
髖部骨折是在老年人群中较为常见的一类骨折，而高龄髋部骨折患者的治疗难度相对较大，与本类人群机体功能状态相对较差及术后恢复较慢等多种因素有关，而本类患者的手术与麻醉等多方面的耐受性较差，因此围术期的难点较多，其中术后谵妄作为高龄手术患者常见的不良情况，其在高龄髋部骨折患者中的研究是重点[1]。以往有研究认为，手术时机是对患者术后谵妄发生影响较大的方面[2-3]，但是研究极为不足。本研究就高龄髋部骨折患者不同手术时机术后谵妄发生率进行研究与观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年7月-2018年7月本院收治的100例高龄髋部骨折患者为研究对象。纳入标准：年龄≥75岁。排除标准：陈旧性骨折;合并慢性基础疾病者;精神病史及其他认知异常的情况;酒精及药物依赖者;脑部及神经系统损伤及疾病者。按照手术时机的不同将其分为对照组和试验组，各50例。患者及家属均对研究知情与同意，且该研究已经通过本院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 对照组在骨折后48 h后进行手术治疗，试验组在骨折后48 h内进行手术治疗。两组围术期用药基本相同。比较两组术后不同时间（术后1、3、5 d）的谵妄（CAM量表）发生率、手术前后的血清谵妄活性标志物。
1.2.2 检测及评价方法 （1）于术前及术后1、3 d采集两组外周静脉血标本送检，每次采集量为4.0 mL，离心后取血清进行谵妄活性标志物检测，包括炎症类标志物（IL-6、IL-8及TNF-α）与神经类标志物（NSE、S100B及BDNF）。检测人员两名，均采用酶联免疫法检测，按照试剂盒的操作说明进行严格操作检测。（2）CAM量表评估患者谵妄程度的有效量表，本量表包括11个评估问题，每个问题评分均为1～4分，评分越高表示越为严重，其中总分≤19分、20～22分及>22分分别表示无谵妄、可疑谵妄及存在谵妄[4]。 1.3 统计学处理 使用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男28例，女22例;年龄75～88岁，平均（79.0±3.1）岁;手术方式：髋关节置换术28例，内固定术22例;麻醉方式：全麻32例，硬膜外麻醉18例。试验组男29例，女21例;年龄75～89岁，平均（79.1±2.9）岁，手术方式：髋关节置换术29例，内固定术21例;麻醉方式：全麻33例，硬膜外麻醉17例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术后不同时间谵妄程度比较 试验组术后1、3、5 d谵妄程度均优于对照组，差异均有统计学意义（U=2.802、2.722、2.805，P=0.005、0.006、0.005）。见表1。
2.3 两组手术前后血清谵妄活性标志物比较 术前，两组血清谵妄活性标志物比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1、3 d，试验组IL-6、IL-8、TNF-α、NSE、S100B、BDNF水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。
3 讨论
老年患者手术后面临的康复相关问题较多，其中各种不良情况的发生严重影响到患者的康复效果及速度，而谵妄作为老年手术患者中发生率较高的不良情况，其在高龄患者中的发生率尤其高，因此高龄手术患者术后的谵妄防控需求较高[5-6]。另外，临床中与高龄髋部骨折患者术后谵妄发生相关的研究多见，其中影响因素的研究有助于防控与治疗措施的制定与实施，而影响因素的涉及面较广，其中手术时机研究差异较大，且争议明显的一类影响因素[7-8]。因此对于不同手术时机对高龄患者术后谵妄的细致研究意义较高。临床中与谵妄相关的研究指标中，谵妄活性标志物对于谵妄发生的反应意义较高[9-10]，尤其是炎症类标志物中的IL-6及IL-8对于谵妄的反应意义较高，研究普遍认为其在血清中的表达水平分别在10、20 pg/mL以上时，谵妄的发生率显著提升[11-13]，而神经类标志物则更为直接地反映谵妄发生的情况[14-16]，因此对上述指标的表达监测意义较高。
本研究对高龄髋部骨折患者不同手术时机术后谵妄发生率进行探究，结果显示，试验组术后1、3、5 d的谵妄程度均优于对照组（P<0.05）;术后1、3 d，试验组IL-6、IL-8、TNF-α、NSE、S100B、BDNF水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明骨折后48 h内进行手术治疗更有助于降低谵妄，可能与创伤时间较长对机体各方面功能状态及系统调整产生的不良因素有关[17-20]，因此提示对于符合手术指征的高龄患者应主张早期进行手术治疗。
综上所述，笔者认为高龄髋部骨折患者不同手术时机术后谵妄程度存在明显差异，应于高龄患者骨折后早期进行手术治疗。
参考文献
[1]魏滨，张华，徐懋，等.髋部骨折老年患者发生严重术后谵妄的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2017，17（1）：38-41.
[2]王晓伟，孙天胜，刘智，等.老年髋部骨折后发生谵妄的研究现状[J].中华骨科杂志，2016，36（13）：871-875.
[3]冯旭，陈辉，蔡宁宇，等.老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（2）：113-116.
[4]许耀丰，姜宏，李晓春，等.老年股骨转子间骨折术后并发谵妄的危险因素分析[J].中华创伤杂志，2015，31（2）：143-147.
[5]郑强，魏彭辉，李建军，等.乌司他丁对老年患者髋部骨折术后谵妄的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（3）：236-239.
[6] Palanca B J A，Wildes T S，Ju Y S，et al.Electroencephalography and delirium in the postoperative period[J].Br J Anaesth，2017，119（2）：294-307.
[7]吴宗明，鲁怡然，惠耀敏，等.老年髋部骨折围手术期谵妄状态的临床分析[J].创伤外科杂志，2017，19（6）：430-432.
[8] Leung J M，Sands L P，Chen N，et al.Perioperative Gabapentin Does Not Reduce Postoperative Delirium in Older Surgical Patients：A Randomized Clinical Trial[J].Anesthesiology，2017，127（4）：633-644.
[9]廖向荣，林剑雄，蔡拉加，等.老年患者行股骨转子间骨折内固定术后并发谵妄的相关因素分析[J].局解手术学杂志，2017，26（2）：152-155.
[10]马玉卓，成丽，张晓霞.西安市某医院老龄患者髋关节术后ICU谵妄的发生率及危险因素分析[J].延安大学学报（医学科学版），2017，15（2）：63-65.
[11]陈芒芒，高宏梁，黄力鹏，等.老年人髋部骨折术后急性期谵妄和脑脊液神经元特异性烯醇化酶、乳酸水平的相关性[J].浙江创伤外科，2016，21（1）：104-106.
[12]罗小波，罗明春，李劲松，等.谵妄患者与血液指标相关关系的临床分析[J].浙江临床医学，2017，19（11）：2047-2048.
[13]张绍刚，王星明，孙振全，等.髋关节置换术老年患者术后谵妄与术前脑脊液及血清炎性因子水平的关系[J].中华麻醉学杂志，2015，35（1）：119-120.
[14]王艳艳，廖玉麟，岳冀蓉.从谵妄的血清生物标志物探讨谵妄发生机制[J].生物医学工程学杂志，2017，34（3）：465-470.
[15]杜良琴，刘卫华，李介华.血清NSE、S100β与术后谵妄关系研究[J].中国现代药物应用，2017，11（11）：37-39.
[16] Bilge E ?，Kaya M，?enel G ?，et al.The Incidence of Delirium at the Postoperative Intensive Care Unit in Adult Patients[J].Turk J Anaesthesiol Reanim，2015，43（4）：232-239.
[17]武姍姗，逯素芬，朱文超，等.术前应用乌司他丁对择期下肢关节置换术患者血清炎性因子和术后谵妄的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2017，38（5）：404-408，417.
[18] Gottschalk A，Hubbs J，Vikani A R，et al.The Impact of Incident Postoperative Delirium on Survival of Elderly Patients After Surgery for Hip Fracture Repair[J].Anesth Analg，2015，121（5）：1336-1343.
[19]田林，杨成刚，辛福泽，等.老年人术后谵妄的研究现状[J].实用老年医学，2016，30（7）：595-599.
[20]杨云丽，张承华，邓玫，等.右美托咪啶对老年手术患者血清S-100β蛋白、NSE浓度的影响[J].昆明医科大学学报，2016，37（7）：58-61.
（收稿日期：2018-11-16） （本文编辑：董悦）
【关键词】 高龄髋部骨折; 手术时机; 术后谵妄
【Abstract】 Objective：To explore the occurrence of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture at different operation opportunity.Method：A total of 100 elderly patients with hip fracture admitted to our hospital from July 2015 to July 2018 were selected.According to the different operation opportunity，they were divided into control group（surgical treatment 48 hours after fracture）and experimental group（surgical treatment within 48 hours after fracture），50 cases in each group.The occurrence of delirium at different time after operation，serum delirium active markers（IL-6，IL-8，TNF-α，NSE，S100B，BDNF）before and after operation between two groups were compared.Result：After operation 1，3 and 5 days，the delirium degree of experimental group were better than those of control group（P<0.05）.After operation 1 and 3 days，the levels of IL-6，IL-8，TNF-α，NSE，S100B and BDNF in experimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The postoperative delirium of elderly patients with hip fracture at different operation opportunity have obvious differences，and surgical treatment should be performed early after fracture.
【Key words】 Elderly patients with hip fracture; Operation opportunity; Postoperative delirium
First-author’s address：Shunde Second People’s Hospital of Foshan City，Foshan 528305，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.006
髖部骨折是在老年人群中较为常见的一类骨折，而高龄髋部骨折患者的治疗难度相对较大，与本类人群机体功能状态相对较差及术后恢复较慢等多种因素有关，而本类患者的手术与麻醉等多方面的耐受性较差，因此围术期的难点较多，其中术后谵妄作为高龄手术患者常见的不良情况，其在高龄髋部骨折患者中的研究是重点[1]。以往有研究认为，手术时机是对患者术后谵妄发生影响较大的方面[2-3]，但是研究极为不足。本研究就高龄髋部骨折患者不同手术时机术后谵妄发生率进行研究与观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年7月-2018年7月本院收治的100例高龄髋部骨折患者为研究对象。纳入标准：年龄≥75岁。排除标准：陈旧性骨折;合并慢性基础疾病者;精神病史及其他认知异常的情况;酒精及药物依赖者;脑部及神经系统损伤及疾病者。按照手术时机的不同将其分为对照组和试验组，各50例。患者及家属均对研究知情与同意，且该研究已经通过本院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 对照组在骨折后48 h后进行手术治疗，试验组在骨折后48 h内进行手术治疗。两组围术期用药基本相同。比较两组术后不同时间（术后1、3、5 d）的谵妄（CAM量表）发生率、手术前后的血清谵妄活性标志物。
1.2.2 检测及评价方法 （1）于术前及术后1、3 d采集两组外周静脉血标本送检，每次采集量为4.0 mL，离心后取血清进行谵妄活性标志物检测，包括炎症类标志物（IL-6、IL-8及TNF-α）与神经类标志物（NSE、S100B及BDNF）。检测人员两名，均采用酶联免疫法检测，按照试剂盒的操作说明进行严格操作检测。（2）CAM量表评估患者谵妄程度的有效量表，本量表包括11个评估问题，每个问题评分均为1～4分，评分越高表示越为严重，其中总分≤19分、20～22分及>22分分别表示无谵妄、可疑谵妄及存在谵妄[4]。 1.3 统计学处理 使用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男28例，女22例;年龄75～88岁，平均（79.0±3.1）岁;手术方式：髋关节置换术28例，内固定术22例;麻醉方式：全麻32例，硬膜外麻醉18例。试验组男29例，女21例;年龄75～89岁，平均（79.1±2.9）岁，手术方式：髋关节置换术29例，内固定术21例;麻醉方式：全麻33例，硬膜外麻醉17例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术后不同时间谵妄程度比较 试验组术后1、3、5 d谵妄程度均优于对照组，差异均有统计学意义（U=2.802、2.722、2.805，P=0.005、0.006、0.005）。见表1。
2.3 两组手术前后血清谵妄活性标志物比较 术前，两组血清谵妄活性标志物比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1、3 d，试验组IL-6、IL-8、TNF-α、NSE、S100B、BDNF水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。
3 讨论
老年患者手术后面临的康复相关问题较多，其中各种不良情况的发生严重影响到患者的康复效果及速度，而谵妄作为老年手术患者中发生率较高的不良情况，其在高龄患者中的发生率尤其高，因此高龄手术患者术后的谵妄防控需求较高[5-6]。另外，临床中与高龄髋部骨折患者术后谵妄发生相关的研究多见，其中影响因素的研究有助于防控与治疗措施的制定与实施，而影响因素的涉及面较广，其中手术时机研究差异较大，且争议明显的一类影响因素[7-8]。因此对于不同手术时机对高龄患者术后谵妄的细致研究意义较高。临床中与谵妄相关的研究指标中，谵妄活性标志物对于谵妄发生的反应意义较高[9-10]，尤其是炎症类标志物中的IL-6及IL-8对于谵妄的反应意义较高，研究普遍认为其在血清中的表达水平分别在10、20 pg/mL以上时，谵妄的发生率显著提升[11-13]，而神经类标志物则更为直接地反映谵妄发生的情况[14-16]，因此对上述指标的表达监测意义较高。
本研究对高龄髋部骨折患者不同手术时机术后谵妄发生率进行探究，结果显示，试验组术后1、3、5 d的谵妄程度均优于对照组（P<0.05）;术后1、3 d，试验组IL-6、IL-8、TNF-α、NSE、S100B、BDNF水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明骨折后48 h内进行手术治疗更有助于降低谵妄，可能与创伤时间较长对机体各方面功能状态及系统调整产生的不良因素有关[17-20]，因此提示对于符合手术指征的高龄患者应主张早期进行手术治疗。
综上所述，笔者认为高龄髋部骨折患者不同手术时机术后谵妄程度存在明显差异，应于高龄患者骨折后早期进行手术治疗。
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[10]马玉卓，成丽，张晓霞.西安市某医院老龄患者髋关节术后ICU谵妄的发生率及危险因素分析[J].延安大学学报（医学科学版），2017，15（2）：63-65.
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[12]罗小波，罗明春，李劲松，等.谵妄患者与血液指标相关关系的临床分析[J].浙江临床医学，2017，19（11）：2047-2048.
[13]张绍刚，王星明，孙振全，等.髋关节置换术老年患者术后谵妄与术前脑脊液及血清炎性因子水平的关系[J].中华麻醉学杂志，2015，35（1）：119-120.
[14]王艳艳，廖玉麟，岳冀蓉.从谵妄的血清生物标志物探讨谵妄发生机制[J].生物医学工程学杂志，2017，34（3）：465-470.
[15]杜良琴，刘卫华，李介华.血清NSE、S100β与术后谵妄关系研究[J].中国现代药物应用，2017，11（11）：37-39.
[16] Bilge E ?，Kaya M，?enel G ?，et al.The Incidence of Delirium at the Postoperative Intensive Care Unit in Adult Patients[J].Turk J Anaesthesiol Reanim，2015，43（4）：232-239.
[17]武姍姗，逯素芬，朱文超，等.术前应用乌司他丁对择期下肢关节置换术患者血清炎性因子和术后谵妄的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2017，38（5）：404-408，417.
[18] Gottschalk A，Hubbs J，Vikani A R，et al.The Impact of Incident Postoperative Delirium on Survival of Elderly Patients After Surgery for Hip Fracture Repair[J].Anesth Analg，2015，121（5）：1336-1343.
[19]田林，杨成刚，辛福泽，等.老年人术后谵妄的研究现状[J].实用老年医学，2016，30（7）：595-599.
[20]杨云丽，张承华，邓玫，等.右美托咪啶对老年手术患者血清S-100β蛋白、NSE浓度的影响[J].昆明医科大学学报，2016，37（7）：58-61.
（收稿日期：2018-11-16） （本文编辑：董悦）