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摘要：随着肝移植领域外科技术的不断发展， 儿童肝移植在手术技巧、麻醉管理、供肝的获取与保存、免疫抑制以及术后并发症的处理等方面不断改善，现已经成为儿童终末期肝病、肝功能衰竭、遗传代谢性肝病及常规治疗手段无效的肝脏恶性肿瘤的最佳治疗手段。本文旨在对当前儿童肝移植护理领域做一文献回顾，总结护理方面的经验及观点，为儿童肝移植护理从业人员提供一些借鉴。
关键词：肝移植；护理；儿科
1、儿童慢性肝病的相关症状分析
1.1 营养不良
肝脏具有代谢功能，当受到疾病影响时会发生营养代谢不良现象。而患有肝脏疾病的患者常会发生蛋白质营养不良，终末期肝病患者等待移植期间几乎全部存在营养不良的现象。依据疾病的严重程度和所用的评估方法，营养不良的发生率为25%～80%，而肝功能失代偿的患者营养不良发生率则为60%～100%，肝功能代偿期的患者营养不良发生率为20%。终末期肝病患儿处在高代谢的状态下，这会影响到营养物质代谢等过程。
伴有去脂体质量减低和脂肪堆积的肝硬化患者存在较高的手术风险，因为这会增加患者术中失血量和对血浆灌注量的需求， 进而增加其术后的病死率、致残率， 延长术后的住院天数， 增加医疗费用。
肝病患者营养不良的主要特点为伴有肌肉功能降低的肌肉萎缩；且在患者患者术后长期随访过程中，医护人员也发现以体质量过重和肥胖为特征的营养不良。分析其原因，可能是由于移植过程中，肝脏神经分布被打破平衡，从而影响了能量代谢， 导致患者的体质量过重。
1.2喂养困难
一些患儿在移植前可能会有喂养困难现象，而这个现象会在术后变得更加明显，并最终出现由于摄入不足引起的生长迟缓。喂养困难的不良经历会让患儿及照顾者都经受负性体验，从而影响到父母-孩子间的关系及家庭功能。接受心理学家或社工的干预可能对改善喂养困难有正性促进作用。
1.3 摄入量降低
慢性胆汁淤积性肝病会影响患者食物摄入量、能量代谢以及微量元素的代谢。疲劳感、厌食、恶心、呕吐、腹泻、味觉退化等都会影响食物的摄入和消化。此外， 器官过大和腹腔积液， 也会降低胃内容量，从而进一步影响食物摄入量。高代谢状态也是影响慢性肝病预后的一大因素，因为这会加重患儿营养不良状态，所以通过干预调整慢性肝病患儿的食物摄入与代谢是围术期管理的一个重要方面，将来的研究方向可致力于寻找更加敏感的可预测慢性肝病患儿营养状态的指标。
1.4 生长迟缓
生长迟缓是儿童肝病患者最显著的特征及结局，重建正常的生长发育机制是肝移植术后患儿有效康复的重要标志。肝移植后，大多数患儿的肝功能转为正常，从而改善了生长功能；然而一些基因型疾病未必能恢复正常生长功能。胆汁排泄障碍导致肠内胆汁酸的异常聚集，是引起营养不良和生长迟缓的主要病理机制。脂肪有助于获得能量，故而脂类营养素的吸收异常会引起负能量平衡。
1.5 认知功能障碍
有研究报道，与正常儿童相比，肝移植患儿发生认知功能缺陷和学习困难的可能性大大增加。婴儿及幼儿早期阶段发生营养不良和生长迟缓与神经解剖异常及认知缺陷有很大的联系。对于患有肝脏代谢性疾病的患儿来说， 发生神经认知功能障碍的可能性很大。
2、肝移植围术期的相关护理
2.1 营养护理
2.1.1 营养评估
监测终末期肝病患儿的体成分存在一定困难，因为腹腔积液等组织间隙内的水分会影响体成分检测，而通过测定全身钾离子含量的体细胞质量评估被认为是评价营养状态的金标准。因为它不会受到细胞外液 （如水肿、腹腔积液以及利尿剂的使用） 变化所带来的影响，所以是测量体成分和营养功能的可靠指标。
营养不良会导致患者的预后不良，并发症的发生率增加，如腹腔积液、感染、肝肾综合征以及糖尿病等，故而评估患者的营养状况尤为重要。评估患者的营养状况有利于降低移植前后患者并发症的发生率，提高其生活质量并降低其在日常生活中对辅助性工具的依赖性，所以全面综合评估等待肝移植期间患者营养状态的重要性已被普遍认识。
2.1.2 营养不良的干预
围术期患者的营养支持包括支链氨基酸的補充、免疫营养以及早期肠内营养的应用等。积极治疗营养不良能显著提升低骨骼肌肉质量，提高患者的术后总体生存率。而早期营养干预的目标是防止或纠正营养不良状态，促进患儿生长发育，并最终达到降低致残率和病死率的目标。有学者提出，终末期肝病患儿的营养平衡主要依赖于即时食物的营养成分而不是体内储存的营养成分，类似葡萄糖、支链氨基酸等不需肝脏代谢但对能量供给有巨大作用的营养素，对终末期肝病患儿来说更加重要。
2.2 疫苗接种
患儿及家庭成员应该在移植前，最好是在终末期肝病发生之前完成适龄疫苗接种；对未完成必需疫苗接种的患儿可提前接种。准备肝移植的患儿家庭成员应当采用减毒活疫苗进行免疫；严禁口服脊髓灰质炎病毒疫苗。
2.3 术后护理
单因素分析指出，年龄、体质量、低骨骼肌质量以及术后并发症是影响移植患者生存率的因素，其中术后并发症尤其以胆道并发症多见，而胆汁淤积性疾病的患者移植术后生存率较低。为了提高患者短中期的生存率，研究者们将重点聚焦在诸如康复、依从性、生活质量、移植肝纤维化和失功以及免疫抑制等领域， 而有20%～30%的儿童肝移植患者在撤除免疫抑制剂后发生免疫耐受。有研究指出，在较低免疫抑制剂浓度或完全不用免疫抑制剂的情况下，维持移植物的正常功能是完全有可能的。
3、结论
本文通过回顾儿童肝移植的相关文献，总结了营养护理、心理护理、生长发育等方面的信息，儿童肝移植是一项新兴技术， 而其护理更是需要不断地总结思考，本文较为浅显地提到了相关重点及研究空白，将来还需进一步的研究以充实儿童肝移植护理。
参考文献：
[1]陆晔峰， 赵爱平， 王艳.肝移植护理伦理问题的研究进展[J].上海交通大学学报：医学版，2011，6 （6） ：723-726.
[2]高伟.美国小儿肝移植患者实践指南 （2014年版） [J].实用器官移植电子杂志， 2014， 2 （5） ：257-261.
[3]樊代明.整合医学的内涵及外延[J].医学与哲学， 2017， 38 （1） ：7-13.
关键词：肝移植；护理；儿科
1、儿童慢性肝病的相关症状分析
1.1 营养不良
肝脏具有代谢功能，当受到疾病影响时会发生营养代谢不良现象。而患有肝脏疾病的患者常会发生蛋白质营养不良，终末期肝病患者等待移植期间几乎全部存在营养不良的现象。依据疾病的严重程度和所用的评估方法，营养不良的发生率为25%～80%，而肝功能失代偿的患者营养不良发生率则为60%～100%，肝功能代偿期的患者营养不良发生率为20%。终末期肝病患儿处在高代谢的状态下，这会影响到营养物质代谢等过程。
伴有去脂体质量减低和脂肪堆积的肝硬化患者存在较高的手术风险，因为这会增加患者术中失血量和对血浆灌注量的需求， 进而增加其术后的病死率、致残率， 延长术后的住院天数， 增加医疗费用。
肝病患者营养不良的主要特点为伴有肌肉功能降低的肌肉萎缩；且在患者患者术后长期随访过程中，医护人员也发现以体质量过重和肥胖为特征的营养不良。分析其原因，可能是由于移植过程中，肝脏神经分布被打破平衡，从而影响了能量代谢， 导致患者的体质量过重。
1.2喂养困难
一些患儿在移植前可能会有喂养困难现象，而这个现象会在术后变得更加明显，并最终出现由于摄入不足引起的生长迟缓。喂养困难的不良经历会让患儿及照顾者都经受负性体验，从而影响到父母-孩子间的关系及家庭功能。接受心理学家或社工的干预可能对改善喂养困难有正性促进作用。
1.3 摄入量降低
慢性胆汁淤积性肝病会影响患者食物摄入量、能量代谢以及微量元素的代谢。疲劳感、厌食、恶心、呕吐、腹泻、味觉退化等都会影响食物的摄入和消化。此外， 器官过大和腹腔积液， 也会降低胃内容量，从而进一步影响食物摄入量。高代谢状态也是影响慢性肝病预后的一大因素，因为这会加重患儿营养不良状态，所以通过干预调整慢性肝病患儿的食物摄入与代谢是围术期管理的一个重要方面，将来的研究方向可致力于寻找更加敏感的可预测慢性肝病患儿营养状态的指标。
1.4 生长迟缓
生长迟缓是儿童肝病患者最显著的特征及结局，重建正常的生长发育机制是肝移植术后患儿有效康复的重要标志。肝移植后，大多数患儿的肝功能转为正常，从而改善了生长功能；然而一些基因型疾病未必能恢复正常生长功能。胆汁排泄障碍导致肠内胆汁酸的异常聚集，是引起营养不良和生长迟缓的主要病理机制。脂肪有助于获得能量，故而脂类营养素的吸收异常会引起负能量平衡。
1.5 认知功能障碍
有研究报道，与正常儿童相比，肝移植患儿发生认知功能缺陷和学习困难的可能性大大增加。婴儿及幼儿早期阶段发生营养不良和生长迟缓与神经解剖异常及认知缺陷有很大的联系。对于患有肝脏代谢性疾病的患儿来说， 发生神经认知功能障碍的可能性很大。
2、肝移植围术期的相关护理
2.1 营养护理
2.1.1 营养评估
监测终末期肝病患儿的体成分存在一定困难，因为腹腔积液等组织间隙内的水分会影响体成分检测，而通过测定全身钾离子含量的体细胞质量评估被认为是评价营养状态的金标准。因为它不会受到细胞外液 （如水肿、腹腔积液以及利尿剂的使用） 变化所带来的影响，所以是测量体成分和营养功能的可靠指标。
营养不良会导致患者的预后不良，并发症的发生率增加，如腹腔积液、感染、肝肾综合征以及糖尿病等，故而评估患者的营养状况尤为重要。评估患者的营养状况有利于降低移植前后患者并发症的发生率，提高其生活质量并降低其在日常生活中对辅助性工具的依赖性，所以全面综合评估等待肝移植期间患者营养状态的重要性已被普遍认识。
2.1.2 营养不良的干预
围术期患者的营养支持包括支链氨基酸的補充、免疫营养以及早期肠内营养的应用等。积极治疗营养不良能显著提升低骨骼肌肉质量，提高患者的术后总体生存率。而早期营养干预的目标是防止或纠正营养不良状态，促进患儿生长发育，并最终达到降低致残率和病死率的目标。有学者提出，终末期肝病患儿的营养平衡主要依赖于即时食物的营养成分而不是体内储存的营养成分，类似葡萄糖、支链氨基酸等不需肝脏代谢但对能量供给有巨大作用的营养素，对终末期肝病患儿来说更加重要。
2.2 疫苗接种
患儿及家庭成员应该在移植前，最好是在终末期肝病发生之前完成适龄疫苗接种；对未完成必需疫苗接种的患儿可提前接种。准备肝移植的患儿家庭成员应当采用减毒活疫苗进行免疫；严禁口服脊髓灰质炎病毒疫苗。
2.3 术后护理
单因素分析指出，年龄、体质量、低骨骼肌质量以及术后并发症是影响移植患者生存率的因素，其中术后并发症尤其以胆道并发症多见，而胆汁淤积性疾病的患者移植术后生存率较低。为了提高患者短中期的生存率，研究者们将重点聚焦在诸如康复、依从性、生活质量、移植肝纤维化和失功以及免疫抑制等领域， 而有20%～30%的儿童肝移植患者在撤除免疫抑制剂后发生免疫耐受。有研究指出，在较低免疫抑制剂浓度或完全不用免疫抑制剂的情况下，维持移植物的正常功能是完全有可能的。
3、结论
本文通过回顾儿童肝移植的相关文献，总结了营养护理、心理护理、生长发育等方面的信息，儿童肝移植是一项新兴技术， 而其护理更是需要不断地总结思考，本文较为浅显地提到了相关重点及研究空白，将来还需进一步的研究以充实儿童肝移植护理。
参考文献：
[1]陆晔峰， 赵爱平， 王艳.肝移植护理伦理问题的研究进展[J].上海交通大学学报：医学版，2011，6 （6） ：723-726.
[2]高伟.美国小儿肝移植患者实践指南 （2014年版） [J].实用器官移植电子杂志， 2014， 2 （5） ：257-261.
[3]樊代明.整合医学的内涵及外延[J].医学与哲学， 2017， 38 （1） ：7-13.