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【中图分类号】544.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】目的 观察氢氯噻嗪联合非洛地平、倍他乐克治疗顽固性高血压的效果。 方法 选取我院门诊与住院收治的顽固性高血压48例，通过改变患者的生活方式，提高患者对药物的依从性，消除干扰治疗效果的因素，使用氢氯噻嗪联合非洛地平、倍他乐克治疗治疗。结果 全部病例降压效果良好，均达到目标血压。结论 对于顽固性高血压的患者通过适当的干预，结合药物治疗是完全能够达标的。
【关键词】顽固性高血压；氢氯噻嗪；非洛地平；倍他乐克；联合治疗
2008年AHA心脏病年会公布了顽固性高血压的定义：使用3种以上的降压药物，其中包括利尿药，而且这些药物的剂量均达到最佳剂量，血压仍未达标称之顽固性高血压。我院门诊与住院收治的顽固性高血压48例通过综合干预干扰降压效果的因素，使用氢氯噻嗪联合非洛地平、倍他乐克治疗取得了良好的效果，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料
本次入选的所有患者均达到2008年AHA心脏病年会公布的顽固性高血压的诊断标准，其中男32例，女16例。年龄35～75（平均52.5岁）。其中6例使用阿司匹林或者消炎痛，使用减肥药1例，使用滴鼻液（含麻黄碱）1例，嗜酒13例，使用避孕药1例，使用促红细胞生长素1例，使用甘草4例，摄入钠盐过多10例，合并阻塞性睡眠呼吸暂停2例，肾实质疾病2例，原发性醛固酮增多症1例，肾动脉狭窄1例，嗜铬细胞瘤1例，库欣病1例，甲状旁腺功能亢进1例，主动脉缩窄1例，颅内肿瘤1例。
1.2 病例的诊断和排除标准
上述病例均符合2008年AHA心脏病公布了顽固性高血压的定义，并且排除假性顽固性高血压①白大衣高血压：诊室血压≥140/90mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，但动态血压监测（ABPM）检查白天动态血压<135/85mmHg或全天动态血压<130/80mmHg。②测量不准确。③对药物依从性小未能按医嘱治疗，不按时服药或间断服药，或血压正常后自行停药以及换药或减量。
1.3方法
1.3.1通过详细了解病人的检查与治疗情况分析顽固性高血压的原因：不健康的生活方式（包括A型人格、肥胖、基线血压增高、嗜酒、吸烟、过多钠盐摄入等），用药不合理，使用影响降压的药物，继发病因末去除，胰岛素抵抗等因素。
1.3.2 针对不同情况进行干预：①严格规范的生活方式干预：减体重.使體重指数<24kg/m2；限制钠盐的摄入，每天6g以下；适量补充优质蛋白质，补充钾和钙；戒除烟酒；适当运动；调节心态，减轻精神负担，保持心态平衡。②已明确继发因素者及时去除病因，在以上的基础上应用氢氯噻嗪联合非洛地平、倍他乐克口服，根据患者对药物的敏感程度适当调整剂量。
1.4 疗效评定标准
根据卫生部有关心血管系统临床研究指导原则，将疗效分为：1）显效：舒张压下降10 mmHg以上，并降至正常或下降20 mmHg以上；2）有效：舒张压下降虽未达到10 mmHg，但已降至正常或下降10～19 mmHg；3）无效：未达到上述标准。
1.5统计学处理
应用SPSS l 1.0软件进行数据处理。数据用（x士s），治疗前后比较用t检验。
2 结果
治疗后收缩压、舒张压与治疗前相比均显著降低，差异有显著统计学意义（P<0.05）。见表1。不良反应：2例出现面红，头痛；1例出现乏力，1例出现踝关节水肿，均可以耐受。
3 讨论
顽固性高血压原因复杂，其中包括
（1）肥胖与腹型肥胖，合并肥胖的高血压患者血压较高，需要应用多种降压药物，并且肥胖本身容易合并胰岛素抵抗是导致血压控制不佳的因素之一。
（2）不良生活方式，包括运动过少，嗜烟酒，钠盐摄入过多等，钠盐摄人可升高血压，而且还可减弱大多数降压药物的疗效，对于盐敏感型高血压患者的影响更大，如老年人、黑种人和慢性肾病患者。有一项研究通过分析24 h尿钠排泄.发现顽固性高血压患者日摄盐量在10 g以上。影响血压控制的药物有：非麻醉镇痛剂、非甾体类消炎药，包括阿司匹林、选择性COX-2抑制剂、拟交感神经药物（减肥药、可卡因）、兴奋荆（哌甲酯、苯丙胺、脱氧麻黄碱、莫达非尼）、酒精、口服避孕药、环孢霉索、促红细胞生成素、天然甘草、中药成分（麻黄）3.继发性高血压，相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压，但发生率不详。常见的原因为睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾脏实质病变、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症，较少见的包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤等[1]。
目前噻嗪类利尿剂的降压机制尚未完全阐明，服用小剂量HCT之后48 h出现降压作用，降压作用可持续8周。早期可能是通过阻滞肾远曲小管上皮细胞的Na-Cl同向转运（Na-C1 cotransporter），增加尿钠排泄、减少血容量、减少心输出量而达到降压作用。6～8周后血容量、心输出量恢复至服药前水平，但血管阻力持续下降，血管阻力持续下降的可能机制包括：
（1）通过抑制Rho kinas的活性使血管平滑肌细胞钙减敏（calciam desensitization）进而血管阻力持续下降。
（2）通过增加血管平滑肌细胞内pH值使Kca通道激活，血管阻力下降。（3）促进前列腺素、内皮细胞驱动松弛因子（endothelial derived relaxing factor）释放，使血管阻力持续下降[2]。非洛地平为第二代钙通道阻滞剂，是二氢吡啶衍生物.对小动脉平滑肌有高度选择性，通过降低外周血管阻力而降低动脉血压[3]。其半衰期长达25 h，部分克服了第一代钙通道阻滞剂在药代动力学方面的缺陷。目前被广泛用于高血压的治疗。
倍他乐克为选择性β1受体阻滞剂，通过以下几个方面减压：
（1）减少心排出量，机体产生适应性反应，外周阻力降低，血压下降；
（2）阻断中枢β受体减少交感神经的纤维的神经传导；
（3）阻断突触前膜的β2兴奋受体减少去甲肾上腺素的释放；
（4）抑制肾素释放；增加心钠素和前列环素的舒血管作用；压力受体的再建[4]。
与非洛地平合用加强降压作用，提高血压控制率，更好地保护心脑等重要器官[5]。所以联合使用非洛地平、倍他乐克、氢氯噻嗪能够通过多重渠道降低血压，有效地防止血压的反弹，故取得了良好的效果，值得临床应用。
参考文献[1]郭丹杰.中国心血管杂志，2012，6，14，3：179-180
[2]吴寿岭 孙丽霞 赵海燕 王桂玲 李云 王黎光 贺文昌 刘福山 刘克俭等 中华心血管病杂志.2011，5，34，5：398
[3] Capewdl S，Warman WJ.Muir AL.The hemodynaraic effects oflongterm felodipine therapy in previously untreated essential hypertension.[J].Euroean Journal of Clinica Pharmacology，1990，139：539.
[4]陈修 陈伟洲 曾贵云 心血管药理学 第三版 人民卫生出版社 277
[5] 柳建中 王文辉 岭南心血管病杂志 2013，4，9，2：114
【摘要】目的 观察氢氯噻嗪联合非洛地平、倍他乐克治疗顽固性高血压的效果。 方法 选取我院门诊与住院收治的顽固性高血压48例，通过改变患者的生活方式，提高患者对药物的依从性，消除干扰治疗效果的因素，使用氢氯噻嗪联合非洛地平、倍他乐克治疗治疗。结果 全部病例降压效果良好，均达到目标血压。结论 对于顽固性高血压的患者通过适当的干预，结合药物治疗是完全能够达标的。
【关键词】顽固性高血压；氢氯噻嗪；非洛地平；倍他乐克；联合治疗
2008年AHA心脏病年会公布了顽固性高血压的定义：使用3种以上的降压药物，其中包括利尿药，而且这些药物的剂量均达到最佳剂量，血压仍未达标称之顽固性高血压。我院门诊与住院收治的顽固性高血压48例通过综合干预干扰降压效果的因素，使用氢氯噻嗪联合非洛地平、倍他乐克治疗取得了良好的效果，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料
本次入选的所有患者均达到2008年AHA心脏病年会公布的顽固性高血压的诊断标准，其中男32例，女16例。年龄35～75（平均52.5岁）。其中6例使用阿司匹林或者消炎痛，使用减肥药1例，使用滴鼻液（含麻黄碱）1例，嗜酒13例，使用避孕药1例，使用促红细胞生长素1例，使用甘草4例，摄入钠盐过多10例，合并阻塞性睡眠呼吸暂停2例，肾实质疾病2例，原发性醛固酮增多症1例，肾动脉狭窄1例，嗜铬细胞瘤1例，库欣病1例，甲状旁腺功能亢进1例，主动脉缩窄1例，颅内肿瘤1例。
1.2 病例的诊断和排除标准
上述病例均符合2008年AHA心脏病公布了顽固性高血压的定义，并且排除假性顽固性高血压①白大衣高血压：诊室血压≥140/90mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，但动态血压监测（ABPM）检查白天动态血压<135/85mmHg或全天动态血压<130/80mmHg。②测量不准确。③对药物依从性小未能按医嘱治疗，不按时服药或间断服药，或血压正常后自行停药以及换药或减量。
1.3方法
1.3.1通过详细了解病人的检查与治疗情况分析顽固性高血压的原因：不健康的生活方式（包括A型人格、肥胖、基线血压增高、嗜酒、吸烟、过多钠盐摄入等），用药不合理，使用影响降压的药物，继发病因末去除，胰岛素抵抗等因素。
1.3.2 针对不同情况进行干预：①严格规范的生活方式干预：减体重.使體重指数<24kg/m2；限制钠盐的摄入，每天6g以下；适量补充优质蛋白质，补充钾和钙；戒除烟酒；适当运动；调节心态，减轻精神负担，保持心态平衡。②已明确继发因素者及时去除病因，在以上的基础上应用氢氯噻嗪联合非洛地平、倍他乐克口服，根据患者对药物的敏感程度适当调整剂量。
1.4 疗效评定标准
根据卫生部有关心血管系统临床研究指导原则，将疗效分为：1）显效：舒张压下降10 mmHg以上，并降至正常或下降20 mmHg以上；2）有效：舒张压下降虽未达到10 mmHg，但已降至正常或下降10～19 mmHg；3）无效：未达到上述标准。
1.5统计学处理
应用SPSS l 1.0软件进行数据处理。数据用（x士s），治疗前后比较用t检验。
2 结果
治疗后收缩压、舒张压与治疗前相比均显著降低，差异有显著统计学意义（P<0.05）。见表1。不良反应：2例出现面红，头痛；1例出现乏力，1例出现踝关节水肿，均可以耐受。
3 讨论
顽固性高血压原因复杂，其中包括
（1）肥胖与腹型肥胖，合并肥胖的高血压患者血压较高，需要应用多种降压药物，并且肥胖本身容易合并胰岛素抵抗是导致血压控制不佳的因素之一。
（2）不良生活方式，包括运动过少，嗜烟酒，钠盐摄入过多等，钠盐摄人可升高血压，而且还可减弱大多数降压药物的疗效，对于盐敏感型高血压患者的影响更大，如老年人、黑种人和慢性肾病患者。有一项研究通过分析24 h尿钠排泄.发现顽固性高血压患者日摄盐量在10 g以上。影响血压控制的药物有：非麻醉镇痛剂、非甾体类消炎药，包括阿司匹林、选择性COX-2抑制剂、拟交感神经药物（减肥药、可卡因）、兴奋荆（哌甲酯、苯丙胺、脱氧麻黄碱、莫达非尼）、酒精、口服避孕药、环孢霉索、促红细胞生成素、天然甘草、中药成分（麻黄）3.继发性高血压，相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压，但发生率不详。常见的原因为睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾脏实质病变、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症，较少见的包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤等[1]。
目前噻嗪类利尿剂的降压机制尚未完全阐明，服用小剂量HCT之后48 h出现降压作用，降压作用可持续8周。早期可能是通过阻滞肾远曲小管上皮细胞的Na-Cl同向转运（Na-C1 cotransporter），增加尿钠排泄、减少血容量、减少心输出量而达到降压作用。6～8周后血容量、心输出量恢复至服药前水平，但血管阻力持续下降，血管阻力持续下降的可能机制包括：
（1）通过抑制Rho kinas的活性使血管平滑肌细胞钙减敏（calciam desensitization）进而血管阻力持续下降。
（2）通过增加血管平滑肌细胞内pH值使Kca通道激活，血管阻力下降。（3）促进前列腺素、内皮细胞驱动松弛因子（endothelial derived relaxing factor）释放，使血管阻力持续下降[2]。非洛地平为第二代钙通道阻滞剂，是二氢吡啶衍生物.对小动脉平滑肌有高度选择性，通过降低外周血管阻力而降低动脉血压[3]。其半衰期长达25 h，部分克服了第一代钙通道阻滞剂在药代动力学方面的缺陷。目前被广泛用于高血压的治疗。
倍他乐克为选择性β1受体阻滞剂，通过以下几个方面减压：
（1）减少心排出量，机体产生适应性反应，外周阻力降低，血压下降；
（2）阻断中枢β受体减少交感神经的纤维的神经传导；
（3）阻断突触前膜的β2兴奋受体减少去甲肾上腺素的释放；
（4）抑制肾素释放；增加心钠素和前列环素的舒血管作用；压力受体的再建[4]。
与非洛地平合用加强降压作用，提高血压控制率，更好地保护心脑等重要器官[5]。所以联合使用非洛地平、倍他乐克、氢氯噻嗪能够通过多重渠道降低血压，有效地防止血压的反弹，故取得了良好的效果，值得临床应用。
参考文献[1]郭丹杰.中国心血管杂志，2012，6，14，3：179-180
[2]吴寿岭 孙丽霞 赵海燕 王桂玲 李云 王黎光 贺文昌 刘福山 刘克俭等 中华心血管病杂志.2011，5，34，5：398
[3] Capewdl S，Warman WJ.Muir AL.The hemodynaraic effects oflongterm felodipine therapy in previously untreated essential hypertension.[J].Euroean Journal of Clinica Pharmacology，1990，139：539.
[4]陈修 陈伟洲 曾贵云 心血管药理学 第三版 人民卫生出版社 277
[5] 柳建中 王文辉 岭南心血管病杂志 2013，4，9，2：114