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摘要：近年来，随着对舒芬太尼认识的不断深入，已证实舒芬太尼是目前最强的阿片类镇痛药，可广泛用于麻醉诱导、麻醉维持、术后镇痛及分娩镇痛；可经静脉、硬膜外以及鞘内给药。现就舒芬太尼的药理作用特点和临床应用作一综述。
关键词：舒芬太尼 镇痛 麻醉
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.045
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0033-01
舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，具有镇痛强度大，脂溶性高，分布容积小，半衰期短，清除率高等特点，有心肌保护作用和降低心肌缺血再灌注心律失常的发生率 [1]。随着研究不断深入，其应用范围不断扩大，值得推广。
1 舒芬太尼的理化性质和药代动力学特征
舒芬太尼是一种特异性μ受体激动剂，对μ受体的亲和力是芬太尼的7～10倍，与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性。舒芬太尼脂溶性高，易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效血药浓度 [2]。虽然舒芬太尼的亲脂性高于芬太尼，但其分布容积却较芬太尼小，原因是舒芬太尼与血浆蛋白的结合率高，尤其是与α1-酸性糖蛋白的结合率高达83%，明显高于芬太尼（44%），因此，滞留于血浆中的量较多，分布容积变小。舒芬太尼持续输注4小时的时量半衰期为33min，明显短于芬太尼（262min）。舒芬太尼的血浆蛋白结合率为92.5%，大剂量或反复给药后3～4h才出现第二个血药浓度峰值。
2 舒芬太尼药效动力学特征
离体研究发现，舒芬太尼对μ受体具有高度选择性，对μ受体部位的亲合力较其对δ受体部位的亲合力高100倍。舒芬太尼是一强效镇痛药，在大鼠甩尾法测得静脉应用舒芬太尼的镇痛ED50为0.71μg/kg，其治疗指数为25211，镇痛活性为芬太尼的15.5倍，吗啡的4521倍。临床研究发现舒芬太尼比芬太尼强5～13倍；舒芬太尼的镇痛作用时间比芬太尼长2～6倍，与吗啡接近；静脉内用药效价是芬太尼的10倍，椎管内用药效价是芬太尼的4～6倍。舒芬太尼对μ1受体较μ2受体具有更高的选择性，因此呼吸抑制弱、循环稳定性好。
3 舒芬太尼的临床应用
3.1 静脉应用。作为全麻诱导，舒芬太尼靶控浓度0.5ng/ml可明显降低气管插管引起的心血管反应，在小儿麻醉诱导中，舒芬太尼0.3μg/kg静脉注射，与等效剂量芬太尼相比，可有效抑制小儿全麻诱导期的应激反应，血液动力学更稳定 [3]，并可减少丙泊酚引起的注射痛 [4]。对于年老和体弱患者以及使用过抑制呼吸药物的患者，因t1/2β明显延长，故应减少用量 [5]。
作为全麻维持，由于舒芬太尼对μ受体具有高度选择性（μ1>μ2），因此镇痛作用强，呼吸抑制作用弱。采用舒芬太尼0.5μg/kg/h静脉持续泵注，在切皮时、手术中和拔管时，平均动脉压及心率变化幅度在±15%以内，血浆皮质醇和血糖水平无显著升高，可很好的抑制手术、拔管刺激引起的血液动力学和激素水平的变化 [6]。作为复合麻醉一种镇痛成分时，术中可按0.15～0.3μg/kg/h静脉恒速泵注，或按每次10～20μg/h追加维持。舒芬太尼与丙泊酚、肌松药等联合应用，苏醒期患者恢复平稳，少有烦躁、疼痛等不良表现 [7]。与芬太尼相比，舒芬太尼抑制心血管作用轻，麻醉效果满意，原因可能是一方面舒芬太尼降低全身血管阻力作用优于芬太尼，另一方面也更好地抑制了压力感受器的敏感性。
3.2 硬膜外给药。硬膜外使用舒芬太尼，可用于胸部、腹部和下肢手术的麻醉，具有镇痛效果好，减少心肌缺血的发生 [8]。研究表明 [9]硬膜外复合舒芬太尼，可减少局麻药40%～50%，且能达到有效的镇痛。邹家平等 [10]将0.75%罗哌卡因12ml复合舒芬太尼20μg用于硬膜外麻醉的剖宫产术，能缩短麻醉起效时间，术中镇痛效果、肌松程度和牵拉反应均达到满意效果，且对新生儿无影响。原因是舒芬太尼硬膜外镇痛通过与原位脊髓阿片受体结合产生作用：①呈现节段性镇痛，并协同或增强局麻药的镇痛作用，从而延长镇痛时间，提高感觉阻滞平面；②产生抗内脏伤害性刺激作用，并协同局麻药，抑制内脏牵拉痛，提高术中镇痛效果。
3.3 蛛网膜下腔给药。舒芬太尼在蛛网膜下腔主要作用于脊髓表面阿片受体，在正常剂量范围内无呼吸抑制，对心血管系统影响轻微，镇痛效果明确。小剂量舒芬太尼（2.5～5μg）复合局麻药如布比卡因、罗派卡因蛛网膜下腔注射，用于下腹部及下肢手术患者，具有起效快，镇痛时间长，运动神经阻滞恢复快，血液动力学稳定和不良反应少等优点 [11]。Bang YS等 [12]将0.5%布比卡因复合舒芬太尼2.5μg用于腰麻剖宫产术，不仅能够提高术中镇痛，且延长术后镇痛时间；Braga等比较了不同剂量舒芬太尼2.5、5和7.5μg复合0.5%布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉，认为三组神经阻滞起效快，且后两组镇痛时间长，但随着剂量增加，麻醉效果并无明显增加，而瘙痒等副作用逐渐增高，因此，舒芬太尼的蛛网膜下腔作用存在封顶效应。此外，舒芬太尼因为能够迅速产生强大而可靠的镇痛效果，在分娩镇痛中，小剂量舒芬太尼鞘内给药已成为产妇分娩时独特的常用镇痛方式 [13]。Frikha等 [14]将舒芬太尼2.5μg联合布比卡因2.5mg用于蛛网膜下腔，可有效减轻产妇在第一产程的镇痛，并且未出现呼吸抑制。
3.4 术后镇痛。舒芬太尼作为一种强效镇痛药，可用于术后静脉镇痛及硬膜外镇痛。与芬太尼相比，舒芬太尼用于术后静脉镇痛具有起效快、效果确切、清除快、体内蓄积少、不良反应轻等特点；持续静脉输注镇痛，最佳剂量为3～5μg/h。用于硬膜外镇痛，舒芬太尼与芬太尼的效应-剂量比为4～6∶1，舒芬太尼术后硬膜外镇痛使用的浓度为0.5～1.0μg/ml，配伍阿片类药物能增强局麻药的镇痛作用 [15]，产生相对较少的不良反应。 综上所述，随着深入研究，舒芬太尼有取代芬太尼趋势，可广泛用于临床，且在各类手术麻醉中得到证实。但舒芬太尼与一般阿片类药物相似，可出现剂量依赖性肌肉强直、一过性呼吸抑制、术后恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿储留的发生。因此，如何正确选择舒芬太尼剂量及时机是减少副作用发生的关键。
参考文献
[1] 李进，袁世荧，丰新民.舒芬太尼延迟预处理对兔心肌缺血再灌注损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2009，29（8）：692
[2] 肖彬，张兴安，施冲.舒芬太尼临床药动学研究及应用[J].中国现代应用药学，2008，25（3）：298-300.
[3] Mireskandari SM，Abulahrar N，Darabi ME，et al. Comparison of the Effect of Fentanyl，Sufentanil，Alfentanil and Remifentanil on Cardiovascular Response to Tracheal Intubation in Children[J]. Iran J Pediatr，2011，21（2）：173-180
[4] Chung DH，Kim NS，Lee MK，et al. The effect and optimal dose of sufentanil in reducing injection pain of microemulsion propofol[J]. Korean J Anesthesiol，2011，60（2）：83-89
[5] Hu LG，Pan JH，Li J，et al. Effects of different doses of sufentanil and remifentanil combin-ed with propofol in target-controlled infusion on stress reaction in elderly patients[J]. Exp Ther Med，2013，5（3）：807-812
[6] 徐金全，王龙.舒芬太尼和芬太尼在老年人颅脑手术麻醉期间血流动力学及应激反应的比较[J].实用医学杂志，2009，25（18）：3123-3124
[7] Lee JY， Lim BG，Park HY，et al. Sufentanil infusion before extubation suppresses coughing on emergence without delaying extubation time and reduces postoperative analgesic requirement without increasing nausea and vomiting after desflurane anesthesia[J]. Korean J AnesthEsiol，2012，62（6）：512-517
[8] Sendasgupta C，Makhija N，Kiran U，et al. Caudal epidural sufentanil and bupivacaine decreases stress response in paediatric cardiac surgery[J]. Ann Card Anaesth，2009，12（1）：27-33
[9] Divella M，Cecconi M，Fasano N，et al. Pain relief after total hip replacement：oral CR oxycodone plus IV paracetamol versus epidural levobupivacaine and sufentanil. A randomized controlled trial[J]. Minerva Anesthesiol，2012，78（5）：534-541
[10] 邹家平，曹少珍，邓晓勤.舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，25（7）：594-596
[11] Motiani P，Chaudhary S，Bahl N，et al. Intrathecal sufentanil versus fentanyl for lower limb surgeries： A randomized controlled trial[J]. J Anaesth Clin Pharmacol，2011，27（1）：67- 73
[12] Bang YS，Chung KH，Lee JH，et al. Comparison of clinical effects according to the dosage of sufentanil added to 0.5% hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in patients undergoing cesarean section[J]. Korean J Anesthesiol，2012，63（4）：321-326
[13] 程良道，张冰，宋劼，等.甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛的研究[J].临床麻醉学杂志，2011，27（6）：569-571
[14] Frikha N，Ellachtar M，Mebazaa MS， et al. Combined spinal-epidural analgesia in labor-comparison of sufentanil vs tramadol[J]. Middle East J Anesthesiol，2007，19（1）：87-96
[15] Jeon HR，Chae WS，Lee SJ，et al.A comparison of sufentanil and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia in arthroplasty[J]. Korean J Anesthesiol，2011，60（1）：41-46
关键词：舒芬太尼 镇痛 麻醉
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.045
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0033-01
舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，具有镇痛强度大，脂溶性高，分布容积小，半衰期短，清除率高等特点，有心肌保护作用和降低心肌缺血再灌注心律失常的发生率 [1]。随着研究不断深入，其应用范围不断扩大，值得推广。
1 舒芬太尼的理化性质和药代动力学特征
舒芬太尼是一种特异性μ受体激动剂，对μ受体的亲和力是芬太尼的7～10倍，与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性。舒芬太尼脂溶性高，易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效血药浓度 [2]。虽然舒芬太尼的亲脂性高于芬太尼，但其分布容积却较芬太尼小，原因是舒芬太尼与血浆蛋白的结合率高，尤其是与α1-酸性糖蛋白的结合率高达83%，明显高于芬太尼（44%），因此，滞留于血浆中的量较多，分布容积变小。舒芬太尼持续输注4小时的时量半衰期为33min，明显短于芬太尼（262min）。舒芬太尼的血浆蛋白结合率为92.5%，大剂量或反复给药后3～4h才出现第二个血药浓度峰值。
2 舒芬太尼药效动力学特征
离体研究发现，舒芬太尼对μ受体具有高度选择性，对μ受体部位的亲合力较其对δ受体部位的亲合力高100倍。舒芬太尼是一强效镇痛药，在大鼠甩尾法测得静脉应用舒芬太尼的镇痛ED50为0.71μg/kg，其治疗指数为25211，镇痛活性为芬太尼的15.5倍，吗啡的4521倍。临床研究发现舒芬太尼比芬太尼强5～13倍；舒芬太尼的镇痛作用时间比芬太尼长2～6倍，与吗啡接近；静脉内用药效价是芬太尼的10倍，椎管内用药效价是芬太尼的4～6倍。舒芬太尼对μ1受体较μ2受体具有更高的选择性，因此呼吸抑制弱、循环稳定性好。
3 舒芬太尼的临床应用
3.1 静脉应用。作为全麻诱导，舒芬太尼靶控浓度0.5ng/ml可明显降低气管插管引起的心血管反应，在小儿麻醉诱导中，舒芬太尼0.3μg/kg静脉注射，与等效剂量芬太尼相比，可有效抑制小儿全麻诱导期的应激反应，血液动力学更稳定 [3]，并可减少丙泊酚引起的注射痛 [4]。对于年老和体弱患者以及使用过抑制呼吸药物的患者，因t1/2β明显延长，故应减少用量 [5]。
作为全麻维持，由于舒芬太尼对μ受体具有高度选择性（μ1>μ2），因此镇痛作用强，呼吸抑制作用弱。采用舒芬太尼0.5μg/kg/h静脉持续泵注，在切皮时、手术中和拔管时，平均动脉压及心率变化幅度在±15%以内，血浆皮质醇和血糖水平无显著升高，可很好的抑制手术、拔管刺激引起的血液动力学和激素水平的变化 [6]。作为复合麻醉一种镇痛成分时，术中可按0.15～0.3μg/kg/h静脉恒速泵注，或按每次10～20μg/h追加维持。舒芬太尼与丙泊酚、肌松药等联合应用，苏醒期患者恢复平稳，少有烦躁、疼痛等不良表现 [7]。与芬太尼相比，舒芬太尼抑制心血管作用轻，麻醉效果满意，原因可能是一方面舒芬太尼降低全身血管阻力作用优于芬太尼，另一方面也更好地抑制了压力感受器的敏感性。
3.2 硬膜外给药。硬膜外使用舒芬太尼，可用于胸部、腹部和下肢手术的麻醉，具有镇痛效果好，减少心肌缺血的发生 [8]。研究表明 [9]硬膜外复合舒芬太尼，可减少局麻药40%～50%，且能达到有效的镇痛。邹家平等 [10]将0.75%罗哌卡因12ml复合舒芬太尼20μg用于硬膜外麻醉的剖宫产术，能缩短麻醉起效时间，术中镇痛效果、肌松程度和牵拉反应均达到满意效果，且对新生儿无影响。原因是舒芬太尼硬膜外镇痛通过与原位脊髓阿片受体结合产生作用：①呈现节段性镇痛，并协同或增强局麻药的镇痛作用，从而延长镇痛时间，提高感觉阻滞平面；②产生抗内脏伤害性刺激作用，并协同局麻药，抑制内脏牵拉痛，提高术中镇痛效果。
3.3 蛛网膜下腔给药。舒芬太尼在蛛网膜下腔主要作用于脊髓表面阿片受体，在正常剂量范围内无呼吸抑制，对心血管系统影响轻微，镇痛效果明确。小剂量舒芬太尼（2.5～5μg）复合局麻药如布比卡因、罗派卡因蛛网膜下腔注射，用于下腹部及下肢手术患者，具有起效快，镇痛时间长，运动神经阻滞恢复快，血液动力学稳定和不良反应少等优点 [11]。Bang YS等 [12]将0.5%布比卡因复合舒芬太尼2.5μg用于腰麻剖宫产术，不仅能够提高术中镇痛，且延长术后镇痛时间；Braga等比较了不同剂量舒芬太尼2.5、5和7.5μg复合0.5%布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉，认为三组神经阻滞起效快，且后两组镇痛时间长，但随着剂量增加，麻醉效果并无明显增加，而瘙痒等副作用逐渐增高，因此，舒芬太尼的蛛网膜下腔作用存在封顶效应。此外，舒芬太尼因为能够迅速产生强大而可靠的镇痛效果，在分娩镇痛中，小剂量舒芬太尼鞘内给药已成为产妇分娩时独特的常用镇痛方式 [13]。Frikha等 [14]将舒芬太尼2.5μg联合布比卡因2.5mg用于蛛网膜下腔，可有效减轻产妇在第一产程的镇痛，并且未出现呼吸抑制。
3.4 术后镇痛。舒芬太尼作为一种强效镇痛药，可用于术后静脉镇痛及硬膜外镇痛。与芬太尼相比，舒芬太尼用于术后静脉镇痛具有起效快、效果确切、清除快、体内蓄积少、不良反应轻等特点；持续静脉输注镇痛，最佳剂量为3～5μg/h。用于硬膜外镇痛，舒芬太尼与芬太尼的效应-剂量比为4～6∶1，舒芬太尼术后硬膜外镇痛使用的浓度为0.5～1.0μg/ml，配伍阿片类药物能增强局麻药的镇痛作用 [15]，产生相对较少的不良反应。 综上所述，随着深入研究，舒芬太尼有取代芬太尼趋势，可广泛用于临床，且在各类手术麻醉中得到证实。但舒芬太尼与一般阿片类药物相似，可出现剂量依赖性肌肉强直、一过性呼吸抑制、术后恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿储留的发生。因此，如何正确选择舒芬太尼剂量及时机是减少副作用发生的关键。
参考文献
[1] 李进，袁世荧，丰新民.舒芬太尼延迟预处理对兔心肌缺血再灌注损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2009，29（8）：692
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[4] Chung DH，Kim NS，Lee MK，et al. The effect and optimal dose of sufentanil in reducing injection pain of microemulsion propofol[J]. Korean J Anesthesiol，2011，60（2）：83-89
[5] Hu LG，Pan JH，Li J，et al. Effects of different doses of sufentanil and remifentanil combin-ed with propofol in target-controlled infusion on stress reaction in elderly patients[J]. Exp Ther Med，2013，5（3）：807-812
[6] 徐金全，王龙.舒芬太尼和芬太尼在老年人颅脑手术麻醉期间血流动力学及应激反应的比较[J].实用医学杂志，2009，25（18）：3123-3124
[7] Lee JY， Lim BG，Park HY，et al. Sufentanil infusion before extubation suppresses coughing on emergence without delaying extubation time and reduces postoperative analgesic requirement without increasing nausea and vomiting after desflurane anesthesia[J]. Korean J AnesthEsiol，2012，62（6）：512-517
[8] Sendasgupta C，Makhija N，Kiran U，et al. Caudal epidural sufentanil and bupivacaine decreases stress response in paediatric cardiac surgery[J]. Ann Card Anaesth，2009，12（1）：27-33
[9] Divella M，Cecconi M，Fasano N，et al. Pain relief after total hip replacement：oral CR oxycodone plus IV paracetamol versus epidural levobupivacaine and sufentanil. A randomized controlled trial[J]. Minerva Anesthesiol，2012，78（5）：534-541
[10] 邹家平，曹少珍，邓晓勤.舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，25（7）：594-596
[11] Motiani P，Chaudhary S，Bahl N，et al. Intrathecal sufentanil versus fentanyl for lower limb surgeries： A randomized controlled trial[J]. J Anaesth Clin Pharmacol，2011，27（1）：67- 73
[12] Bang YS，Chung KH，Lee JH，et al. Comparison of clinical effects according to the dosage of sufentanil added to 0.5% hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in patients undergoing cesarean section[J]. Korean J Anesthesiol，2012，63（4）：321-326
[13] 程良道，张冰，宋劼，等.甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛的研究[J].临床麻醉学杂志，2011，27（6）：569-571
[14] Frikha N，Ellachtar M，Mebazaa MS， et al. Combined spinal-epidural analgesia in labor-comparison of sufentanil vs tramadol[J]. Middle East J Anesthesiol，2007，19（1）：87-96
[15] Jeon HR，Chae WS，Lee SJ，et al.A comparison of sufentanil and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia in arthroplasty[J]. Korean J Anesthesiol，2011，60（1）：41-46